中國前列腺癌診治指南演示教學(xué)

1、中國前列腺癌診治指南前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺癌前列腺癌 (初次初次) 治療指南治療指南前列腺癌隨訪指南前列腺癌隨訪指南前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治指南前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治指南 激素非依賴性前列腺癌治療指南激素非依賴性前列腺癌治療指南 前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南PSA正常值：正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建議復(fù)查：建議復(fù)查如如 tPSA 410 ng/ml，參考以下指標(biāo)：，參考以下指標(biāo)： fPSA/tPSA PSAD (PSA Density): PSAV (PSA Velocity): *中華泌尿外科雜志中華泌尿外科雜志, 2002, 23:

2、26-8 中華泌尿外科雜志中華泌尿外科雜志, 2002, 23:354-7 fPSA: fPSA/tPSA0.16為正常值為正常值* fPSA/tPSA0.1，發(fā)生前列腺癌的可能性，發(fā)生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性，發(fā)生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺體積經(jīng)直腸超聲測定計(jì)算所得前列腺體積經(jīng)直腸超聲測定計(jì)算所得) PSAV正常值正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 (兩年內(nèi)至少檢測三次兩年內(nèi)至少檢測

3、三次PSA)*中華泌尿外科雜志中華泌尿外科雜志, 2002, 23:26-8 中華泌尿外科雜志中華泌尿外科雜志, 2002, 23:354-7 前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南經(jīng)直腸超聲檢查經(jīng)直腸超聲檢查 (TRUS): 年齡年齡50歲歲(有有PC家族史家族史45歲歲) 有排尿癥狀有排尿癥狀其他影像學(xué)檢查其他影像學(xué)檢查 (MRI, CT): MRI和和CT不作常規(guī)檢查，多用于臨床分期不作常規(guī)檢查，多用于臨床分期 為避免影響分期，應(yīng)在穿刺前行為避免影響分期，應(yīng)在穿刺前行MRI檢查檢查* MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價(jià)值波譜在前列腺癌診斷中有一定價(jià)值 MRI波譜

4、學(xué)波譜學(xué) (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝 膽堿膽堿+肌酐肌酐 / 枸椽酸鹽枸椽酸鹽0.86 癌的可能性大癌的可能性大*中華泌尿外科雜志中華泌尿外科雜志2004，2:106-7 實(shí)用放射學(xué)雜志實(shí)用放射學(xué)雜志,2000,16:579-82 MRI波譜學(xué)波譜學(xué) (MR Spectroscopy, MRS)前列腺癌的核素檢查和前列腺癌的核素檢查和X線檢查線檢查前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期：前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期： ECT: 比常規(guī)比常規(guī)X線片提前線片提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移

5、灶個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶 BS: 一旦前列腺癌診斷，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查一旦前列腺癌診斷，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查 特別是在特別是在PSA20，GS評分評分7 X-ray等等 可疑骨轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可行相應(yīng)檢查可疑骨轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可行相應(yīng)檢查前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征: 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值值 PSA10ng/ml，任何，任何f/t PSA和和PSAD值值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或或PSAD值異常值異常 PSA 410ng/ml，f/t PSA和和PSAD值正常值正常 B超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或/和

6、和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號發(fā)現(xiàn)異常信號注注: PSA410ng/ml 如如f/t PSA、PSAD、影象學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪、影象學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺穿刺穿刺時(shí)機(jī)前列腺穿刺穿刺時(shí)機(jī): 前列腺穿刺活檢應(yīng)在前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后之后前列腺穿刺方法前列腺穿刺方法: 直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行 前列腺系統(tǒng)穿刺前列腺系統(tǒng)穿刺 陽性率陽性率: 10針以上優(yōu)于針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似*前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢 *J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92. BJU Int

7、. 2003 Sep; 92(4):385-8.PZ右前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的指征重復(fù)穿刺的指征: 非典型性增生或高級別非典型性增生或高級別PIN PSA10ng/ml，任何，任何f/t PSA或或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和和/或或PSAD值異常值異常 PSA 410ng/ml，DRE和和/或影象學(xué)異?；蛴跋髮W(xué)異常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象學(xué)均正常、影象學(xué)均正常 每每3月復(fù)查月復(fù)查PSA，PSA連續(xù)連續(xù)2次次10ng/ml P

8、SAV0.75/ml/年應(yīng)再穿刺年應(yīng)再穿刺重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)： 間隔間隔13月月前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的次數(shù)：重復(fù)穿刺的次數(shù)： 有重復(fù)穿刺指征的建議有重復(fù)穿刺指征的建議2次以上穿刺次以上穿刺 2次穿刺陰性，有嚴(yán)重排尿癥狀，次穿刺陰性，有嚴(yán)重排尿癥狀， 可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查 如發(fā)現(xiàn)癌應(yīng)給予適當(dāng)治療如發(fā)現(xiàn)癌應(yīng)給予適當(dāng)治療DREB-超超結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)PSA升高升高穿刺：為避免穿刺：為避免對分期的影響，對分期的影響，穿刺前行穿刺前行MRI50歲有排尿障礙歲有排尿障礙的男性行的男性行PSA篩篩查。查。45歲有

9、家族史歲有家族史PSA，DRE檢查檢查PSA升高患者升高患者的診斷步驟的診斷步驟穿刺陽性穿刺陽性分期分期前列腺癌診斷流程前列腺癌診斷流程 DRE或或TRUS有結(jié)有結(jié)節(jié)異常者活檢節(jié)異常者活檢 活檢陽性活檢陽性前列腺癌前列腺癌 非典型增生或高級別非典型增生或高級別PIN者三個(gè)月后活檢，活檢前者三個(gè)月后活檢，活檢前復(fù)查復(fù)查PSAPSA 10ng/ml活檢陰性者每月復(fù)活檢陰性者每月復(fù)查查PSA，DRE，1-3月后再活檢月后再活檢PSA升高的診斷步驟升高的診斷步驟Gleason Score (Gleason 評分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺

10、體排列結(jié)構(gòu)分為分為級。級。級分化良好，級分化良好，級分化差級分化差Gleason評分的計(jì)算：評分的計(jì)算：主要分級區(qū)主要分級區(qū)+次要分級區(qū)次要分級區(qū)前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺癌病理分級前列腺癌病理分級Gleason 1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單， 多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。Gleason 2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分

11、開，：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開， 呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason 3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大 小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Gleason 4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀， 核

12、仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。Gleason 5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為 片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿 染色可有變化。染色可有變化。前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺癌病理分級前列腺癌病理分級前列腺癌分期前列腺癌分期 前列腺癌前列腺癌TNM分期（分期（AJCC，2002年）年） 前列腺癌分期方法：前列腺癌分期方法： DRE 穿

13、刺活檢陽性針數(shù)和部位穿刺活檢陽性針數(shù)和部位 MRI、CT 骨掃描骨掃描 淋巴結(jié)切除活檢淋巴結(jié)切除活檢 PSA （協(xié)助分期）（協(xié)助分期）*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉 或兩葉腫瘤、但臨床無法或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為為T1c*注：侵犯前列腺尖部或注：侵犯前列腺尖部或 前前 列腺包膜但未突破包膜列腺包膜但未突破包膜的定為的定為T2，非，非T3*注：不超過注：不超過0.2cm的轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移 定為定為pN1mi；*注：當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處，注：當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處， 為最晚的分期為最晚的分期 前列腺癌危險(xiǎn)因素分析前列腺癌危險(xiǎn)因素分析: 指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后指導(dǎo)

14、治療和判斷預(yù)后 前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南高危病人篩選高危病人篩選PSA 2020 或或 GS8 局部進(jìn)展前列腺癌（局部進(jìn)展前列腺癌（locally advanced PC) T3 T4 M0N0 轉(zhuǎn)移前列腺癌（轉(zhuǎn)移前列腺癌（Metastasis PC)對臨床局灶性前列腺癌（如選擇等待觀察治療）對臨床局灶性前列腺癌（如選擇等待觀察治療）患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。觀察等待治療觀察等待治療 3-6個(gè)月復(fù)診，必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間個(gè)月復(fù)診，必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間 PSA、DRE、 必要時(shí)復(fù)查必要時(shí)復(fù)查BS、MRI等影象學(xué)等影象學(xué)進(jìn)展者轉(zhuǎn)為其

15、它治療進(jìn)展者轉(zhuǎn)為其它治療觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)：Others：Erectile dysfunction urinary leakage urinary obstruction prevalence of anxiety prevalence of depression well-being 觀察等待治療觀察等待治療禁忌癥：禁忌癥：嚴(yán)重心、腦、肺疾?。怀鲅⒛膊?；嚴(yán)重心、腦、肺疾?。怀鲅?、凝血疾病；淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命10年年根治性手術(shù)根治性手術(shù)手術(shù)方法：手術(shù)方法： 經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù) 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) (經(jīng)腹膜外和腹

16、腔經(jīng)腹膜外和腹腔) 手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等 保護(hù)神經(jīng)血管束保護(hù)神經(jīng)血管束可選擇可選擇 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī) 有人建議穿刺后有人建議穿刺后68周，周，TUR-P后后12周周根治性手術(shù)根治性手術(shù)內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療加用內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥加用內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥內(nèi)放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥內(nèi)放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療內(nèi)放療聯(lián)合外放療治療的適應(yīng)癥內(nèi)放療聯(lián)合外放療治療的適應(yīng)癥近距離照射的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)：近距離照射的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積，經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積，

17、描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計(jì)劃描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計(jì)劃， 包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等 前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包括前列腺及其周邊前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包括前列腺及其周邊38mm范圍范圍 因此前列腺靶區(qū)大約是實(shí)際前列腺體積的因此前列腺靶區(qū)大約是實(shí)際前列腺體積的1.75倍倍 內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療粒子值入后的劑量學(xué)評估粒子值入后的劑量學(xué)評估 種植后種植后4周行周行CT劑量評估劑量評估 發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充再植粒子發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充再植粒子 發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考

18、慮行外放療體外放射治療體外放射治療體外放射治療體外放射治療高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療 復(fù)發(fā)前列腺癌（復(fù)發(fā)前列腺癌（PSA and clinical recurrence)高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：根據(jù)分期將高危前列腺癌分組： 局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk) T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部進(jìn)展前列腺癌（局部進(jìn)展前列腺癌（locally advanced PC) T3 T4 M0N0 轉(zhuǎn)移前列腺癌（轉(zhuǎn)移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療根治性治療為主根治性治療為

19、主: 聯(lián)合內(nèi)分泌治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療 根治術(shù)根治術(shù)+ 輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療 (RP+AHT) 新輔助內(nèi)分泌治療新輔助內(nèi)分泌治療+ 根治術(shù)根治術(shù) (NHT+RP) 內(nèi)放療內(nèi)放療+ 輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療 (BT+AHT) 內(nèi)放療內(nèi)放療+ 外放療外放療 (BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治療局限高危前列腺癌的治療（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療預(yù)期壽命預(yù)期壽命10年年預(yù)期壽命預(yù)期壽命5年年 內(nèi)放療內(nèi)放療+ 輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療 (BT+AHT) 內(nèi)放療內(nèi)放療+ 外放療外放療 (BT+EBRT)不符合上述條件不符合上述條件 內(nèi)分泌治療

20、或觀察等待治療內(nèi)分泌治療或觀察等待治療 復(fù)發(fā)前列腺癌（復(fù)發(fā)前列腺癌（PSA and clinical recurrence)高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：根據(jù)分期將高危前列腺癌分組： 局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk) T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部進(jìn)展前列腺癌（局部進(jìn)展前列腺癌（locally advanced PC) T3 T4 M0N0 轉(zhuǎn)移前列腺癌（轉(zhuǎn)移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4) T3a 單側(cè)或雙側(cè)包膜

21、侵犯單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯 T3b 精囊受侵犯精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官 局部進(jìn)展前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4)高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療臨床分期臨床分期T3a 前列腺穿刺：兩側(cè)葉受累或包膜受累前列腺穿刺：兩側(cè)葉受累或包膜受累 影象學(xué)影象學(xué)(MRI, B超超)：包膜不完整或侵犯：包膜不完整或侵犯 雙側(cè)精囊無異常雙側(cè)精囊無異常 預(yù)期壽命預(yù)期壽命10年：年：NHT+RP (可選擇可選擇) 預(yù)期壽命預(yù)期壽命10年：年：NHT+EBRT EBRT+AHT HT治療治療BJU int. 2005, 95 (6): 751-6新輔助治

22、療新輔助治療+根治性治療根治性治療: cT2c cT3局部進(jìn)展前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療新輔助治療期限新輔助治療期限(3(3個(gè)月、個(gè)月、6 6個(gè)月、個(gè)月、9 9個(gè)月？個(gè)月？) )( CUOG P95A ( CUOG P95A 、UBCUBC、Cleveland Clinic )Cleveland Clinic ) 3 3個(gè)月與個(gè)月與8 8個(gè)月比較研究個(gè)月比較研究CUOG P95A NHT StudyNHT 3 vs 8 Months切緣陽性率：切緣陽性率：3個(gè)月個(gè)月23% vs 8個(gè)月個(gè)月12% （P=0.0106)3個(gè)月與個(gè)月與8個(gè)月比較研究結(jié)果個(gè)月比較研究結(jié)果（ CUOG P95A

23、、UBC、Cleveland Clinic）局部進(jìn)展前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4) T3a 單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯 T3b 精囊受侵犯精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官 體外放療體外放療+輔助內(nèi)分泌治療（輔助內(nèi)分泌治療（XRT+HT） 內(nèi)分泌治療（內(nèi)分泌治療（HT） (LHRH only，MAB，IHT)局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3bT4）高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療體外放療體外放療放療的劑量：放療的劑量：根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量最小照射劑量最小照射劑量：

24、6472Gy根據(jù)根據(jù)PSA、GS等調(diào)節(jié)照射劑量等調(diào)節(jié)照射劑量體外放療的照射范圍和技術(shù)：體外放療的照射范圍和技術(shù)：三維適形放療（三維適形放療（3D-CRT）和強(qiáng)調(diào)放療（）和強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射 局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3bT4）輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療(AHT)： 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 根治根治術(shù)后病理切緣陽性術(shù)后病理切緣陽性 術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性(pN+) 術(shù)后病理證實(shí)術(shù)后病理證實(shí)T3期期 T2，伴高危因素，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml) T3期放療后輔助內(nèi)

25、分泌治療期放療后輔助內(nèi)分泌治療治療時(shí)機(jī)：治療時(shí)機(jī)： 文獻(xiàn)報(bào)道早期治療優(yōu)于延遲治療文獻(xiàn)報(bào)道早期治療優(yōu)于延遲治療治療時(shí)限：治療時(shí)限： 根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟(jì)狀況而定根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟(jì)狀況而定局部進(jìn)展前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3bT4）高危前列腺癌治療高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3bT4）內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療去勢治療去勢治療(Castration) 手術(shù)去勢手術(shù)去勢 藥物去勢：藥物去勢：LHRH-a， 前前2周加用抗雄藥物周加用抗雄藥物 雌激素治療：雌激素治療： 下調(diào)下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性，的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睪丸

26、抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能細(xì)胞功能 最大限度雄激素阻斷最大限度雄激素阻斷 (MAB)： 方法：方法：LHRHa + 非類固醇抗雄藥物非類固醇抗雄藥物 (比卡魯胺和氟他胺比卡魯胺和氟他胺)局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療與單純?nèi)菹啾扰c單純?nèi)菹啾?可延長總生存期可延長總生存期36個(gè)月個(gè)月 平均平均5年生存率提高年生存率提高2.9% * 死亡風(fēng)險(xiǎn)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20, 相應(yīng)延長無疾病進(jìn)展生存期相應(yīng)延長無疾病進(jìn)展生存期* * Lancet, 2000; 355:1491-8*BJU Int, 2004 ; 93:1177-82間歇內(nèi)分泌治療間歇內(nèi)分泌治療

27、 (IHT)推薦：推薦： 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：T3-T4；切緣陽性；根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā)；切緣陽性；根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā) IHT的治療模式：多用的治療模式：多用MAB，也可單用，也可單用LHRHa 停藥標(biāo)準(zhǔn)：停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA 0.2ng/ml，維持，維持3-6月月 重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：PSA4ng/ml局部進(jìn)展前列腺癌治療（局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療轉(zhuǎn)移前列腺癌治療轉(zhuǎn)移前列腺癌治療早期內(nèi)分泌治療早期內(nèi)分泌治療 藥物去勢（藥物去勢（LHRHa）或手術(shù)去勢）或手術(shù)去勢 藥物或手術(shù)去勢藥物或手術(shù)去勢+抗雄激素（抗雄激素（MAB或或CAB）高危前列腺癌治療高危前列

28、腺癌治療 放療，放射性核素治療放療，放射性核素治療 鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛治療 雙膦酸鹽雙膦酸鹽 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相關(guān)事件發(fā)生率降低骨相關(guān)事件發(fā)生率(SRE) PC診治指南診治指南隨訪篇隨訪篇治愈性治療后隨訪治愈性治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：隨訪項(xiàng)目： PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)：作為常規(guī)隨訪指標(biāo) CT、MRI：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 經(jīng)直腸經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療隨訪方案：隨訪方案： 第一次：第一次：PSA、DRE、尿失

29、禁、腸道癥狀、性功能等、尿失禁、腸道癥狀、性功能等 2年內(nèi)每年內(nèi)每3月隨訪一次月隨訪一次 2年后每年后每6月隨訪一次月隨訪一次 5年后每年隨訪一次年后每年隨訪一次 對高危對高危PC患者可縮短隨訪間隔患者可縮短隨訪間隔 內(nèi)分泌治療后隨訪內(nèi)分泌治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：隨訪項(xiàng)目： PSA：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)：作為常規(guī)隨訪指標(biāo) 肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測 骨掃描：骨掃描：PSA正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 PSA升高、骨痛時(shí)檢查升高、骨痛時(shí)檢查 B超和胸片：必要時(shí)檢查超和胸片：必要時(shí)檢查隨訪時(shí)機(jī)：隨訪時(shí)機(jī)： PSA：每：每36月隨訪一次月隨訪一次 對對M1、

30、治療依從性差者更嚴(yán)密隨訪、治療依從性差者更嚴(yán)密隨訪 抗雄激素治療：前抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每月每月查肝功，后每3月查肝功月查肝功治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇 根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治 根治性放射治療后復(fù)發(fā)的診治根治性放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā)的評估：生化復(fù)發(fā)的評估：血清血清PSA水平連續(xù)兩次水平連續(xù)兩次0.2ng/ml 定義為生化復(fù)發(fā)定義為生化復(fù)發(fā) 根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治臨床復(fù)發(fā)的評估：臨床復(fù)發(fā)的評估： PSA生化復(fù)發(fā)生化復(fù)發(fā) DRE：結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié) B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢 骨掃描和

31、骨掃描和CT：骨痛，：骨痛，PSA20ng/ml臨床復(fù)發(fā)狀況評估：臨床復(fù)發(fā)狀況評估： 局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā) 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療 觀察等待治療：觀察等待治療：適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期 挽救性放射治療：挽救性放射治療：預(yù)期壽命預(yù)期壽命10年年身體一般情況好身體一般情況好生化復(fù)發(fā)，無臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移生化復(fù)發(fā)，無臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移臨床局部復(fù)發(fā)臨床局部復(fù)發(fā) 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前術(shù)前PSA20ng/ml、Gleason評分評分7廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯廣泛切緣陽性或腫

32、瘤有包膜外侵犯 根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā)的評估：生化復(fù)發(fā)的評估：放療后放療后PSA值降至最低點(diǎn)后連續(xù)值降至最低點(diǎn)后連續(xù)3次次PSA升高定義為生化復(fù)發(fā)升高定義為生化復(fù)發(fā) 臨床復(fù)發(fā)的評估：臨床復(fù)發(fā)的評估：生化復(fù)發(fā)生化復(fù)發(fā)骨掃描、骨掃描、CT/MRI 檢查陽性檢查陽性臨床復(fù)發(fā)狀況的評估：臨床復(fù)發(fā)狀況的評估：局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放射治療后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的治療放射治療后復(fù)發(fā)的治療觀察等待治療：觀察等待治療：適應(yīng)于低?；颊撸瘡?fù)發(fā)的早期，發(fā)展緩慢適應(yīng)于低?；颊撸瘡?fù)發(fā)的早期，發(fā)展緩慢挽救性根治術(shù)：挽救性根治術(shù)：適應(yīng)癥：預(yù)期壽命適應(yīng)癥：預(yù)期壽命10年年 臨床分期臨床分期T2期期 放療后前列腺活檢放療