搭橋術(shù)后護(hù)理查房

1、冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理查房冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理查房ICU C5 葛乃銘葛乃銘2015-10-27什么是心臟搭橋 心臟搭橋，俗稱(chēng)冠脈搭橋術(shù)，是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近心臟搭橋，俗稱(chēng)冠脈搭橋術(shù)，是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液血液繞過(guò)狹中位而到端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液血液繞過(guò)狹中位而到達(dá)遠(yuǎn)端，多呈節(jié)段性分布，主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，達(dá)遠(yuǎn)端，多呈節(jié)段性分布，主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，遠(yuǎn)段大多正常。冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)為心臟自身的肌肉組織提供遠(yuǎn)段大多正常。冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)為心臟自身的肌肉組織提供所需的氧氣和養(yǎng)料，如果冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄所需的氧氣和養(yǎng)料，如果冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄或閉塞

2、，就會(huì)導(dǎo)致這段冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的心肌缺血，嚴(yán)重的或閉塞，就會(huì)導(dǎo)致這段冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的心肌缺血，嚴(yán)重的發(fā)生心肌梗死。發(fā)生心肌梗死。心臟搭橋手術(shù)方法：心臟搭橋手術(shù)方法：心臟不停跳搭橋手術(shù)心臟不停跳搭橋手術(shù)1心臟臟停跳下搭橋橋手術(shù)術(shù)2 搭搭橋手術(shù)的材料是病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動(dòng)橋手術(shù)的材料是病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈）或者血管替代品，將狹窄冠狀脈、下肢的大隱靜脈）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，讓血液繞過(guò)狹窄的部動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，讓血液繞過(guò)狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，

3、改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。及延長(zhǎng)壽命的目的。病史簡(jiǎn)介：病史簡(jiǎn)介： 基本信息基本信息患者：患者：C C5 5床床 葛乃銘葛乃銘性別：男性性別：男性年齡：年齡：7171歲歲入院時(shí)間：入院時(shí)間：2015-09-292015-09-29主訴：發(fā)作性主訴：發(fā)作性胸悶胸痛胸悶胸痛1010余年，再發(fā)加重余年，再發(fā)加重1212天天既往史：既往史：有有“高血壓高血壓”病史病史1717年，有年，有“糖尿糖尿病病”病史病史1 1年年余余病史簡(jiǎn)介：病史簡(jiǎn)介： 患者患者于于2012015 5- -1010- -1313在全麻下行在全麻下行“非體外循壞下

4、主動(dòng)非體外循壞下主動(dòng)脈脈- -冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)搭橋術(shù)”，于，于1212: :4040術(shù)畢術(shù)畢轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU。 轉(zhuǎn)入時(shí)帶入轉(zhuǎn)入時(shí)帶入氣管插管氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸：接呼吸機(jī)輔助呼吸：SIMVSIMV模模式，式，距門(mén)齒距門(mén)齒23cm 23cm ，右頸內(nèi)深靜脈置管及左橈動(dòng)脈置管，右頸內(nèi)深靜脈置管及左橈動(dòng)脈置管各一根，均在位暢，敷貼外觀干燥，尿管一根在位暢，各一根，均在位暢，敷貼外觀干燥，尿管一根在位暢，尿色黃，切口敷料外觀干燥，胸帶固定胸廓，心縱引流尿色黃，切口敷料外觀干燥，胸帶固定胸廓，心縱引流管及左側(cè)胸管各一根均在位暢，外接水封瓶，水柱波動(dòng)管及左側(cè)胸管各一根均在位暢，外接水封瓶，

5、水柱波動(dòng)存在存在，引出紅色液體，術(shù)中共搭血管橋，引出紅色液體，術(shù)中共搭血管橋3 3根。根。BradenBraden評(píng)評(píng)分分8 8分，予臥氣墊床。分，予臥氣墊床。 醫(yī)囑給予抗感染、護(hù)胃、化痰、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗凝等醫(yī)囑給予抗感染、護(hù)胃、化痰、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗凝等治療。治療。36.0-38.136.0-38.1，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，遵醫(yī)囑給予抗感染治療7 75 5-10-102 2次次/ /分，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)心肌、分，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)心肌、減慢心率降低氧耗減慢心率降低氧耗 患者機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣2020小時(shí)后成功脫機(jī)，拔除氣小時(shí)后成功脫機(jī)，拔除氣 管插管，鼻管插管，鼻導(dǎo)管導(dǎo)管吸氧吸氧3L/min3L/mi

6、n 76-160/-160/2929-8-80 0mmHgmmHg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、 多巴胺組液泵入，維持血壓在目標(biāo)值多巴胺組液泵入，維持血壓在目標(biāo)值病史簡(jiǎn)介：病史簡(jiǎn)介：5-12cmH2O5-12cmH2O，醫(yī)囑維持中心靜脈壓在，醫(yī)囑維持中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)正常范圍內(nèi) 6.1-16.1-11 1. .8 8mmol/Lmmol/L，醫(yī)囑予胰島素組液泵入，醫(yī)囑予胰島素組液泵入， 根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰島素的泵入量根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰島素的泵入量心縱引流量心縱引流量100100-2-23 30ml0ml，左側(cè)胸液，左側(cè)胸液130130- -430430mlml，患者術(shù)后患者術(shù)后1

7、8.318.3小時(shí)的左側(cè)胸液小時(shí)的左側(cè)胸液4 43 30ml0ml，心縱心縱引流引流230ml230ml患者主訴疼痛明顯，疼痛評(píng)分患者主訴疼痛明顯，疼痛評(píng)分4-54-5分，予鎮(zhèn)分，予鎮(zhèn)痛泵痛泵、芬太尼組液泵入芬太尼組液泵入后，疼痛評(píng)分后，疼痛評(píng)分2-32-3分分病史簡(jiǎn)介：病史簡(jiǎn)介： 患者于患者于2015-10-162015-10-16上午，拔除左橈動(dòng)脈置管及心縱引流管，轉(zhuǎn)胸外上午，拔除左橈動(dòng)脈置管及心縱引流管，轉(zhuǎn)胸外科進(jìn)行進(jìn)一步治療?？七M(jìn)行進(jìn)一步治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鯪a+ 139-144mmol/LK+ 3.5-4.7mmol/LPH 7.37-7.45PCO2 38-42m

8、mHg Lac 1.05-1.9mmol/L HB 84-140g/LPO2 81-155mmHgBE -0.2-3.8mmol/L護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題呼吸型態(tài)改變呼吸型態(tài)改變1心輸輸出量減減少2代謝紊亂代謝紊亂3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4疼痛疼痛5銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏6焦慮焦慮7潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、深靜脈潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、深靜脈血栓、感染、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰竭等血栓、感染、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰竭等8銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：P1 呼吸型態(tài)改變呼吸型態(tài)改變 護(hù)理目標(biāo)：患者在使用呼吸機(jī)期間，

9、血?dú)夥治鼋Y(jié)果達(dá)滿意值。護(hù)理措施：妥善固定氣管插管，每班交接插管深度、盤(pán)帶的松 緊度、氣囊壓力。每小時(shí)評(píng)估氣道加溫濕化效果，及時(shí)傾倒冷凝水。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征。遵醫(yī)囑查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警。嚴(yán)格無(wú)菌操作，床頭持續(xù)抬高30，翻身、拍背q2h，預(yù)防肺不張的發(fā)生，適時(shí)吸痰，觀察痰液的色、質(zhì)、量?？谇蛔o(hù)理q6h。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在使用呼吸機(jī)期間，血?dú)夥治鼋Y(jié)果達(dá)到滿意值。P2 心輸出量減少心輸出量減少護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間，得到有效監(jiān)護(hù)護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)記錄T、P、R、BP，觀察病情變化。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。HR：最好控制在60-80次/分。BP：

10、最好控制在100-140/60-90mmHg，合并高血壓的患者的血壓，應(yīng)控制在120-140/80-90mmHg。每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者CVP，維持在812 cmH2O。注意觀察患者的心律，術(shù)后3天內(nèi)每天需描記全導(dǎo)聯(lián)ECG，與術(shù)前心電圖相比，注意觀察Q波的大小、T波及S-T段的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血。1.護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間得到有效監(jiān)護(hù)。P3 P3 代謝紊亂代謝紊亂 護(hù)理目標(biāo)：ICU期間，患者的糖代謝、酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡得到有效監(jiān)護(hù)。護(hù)理措施：l遵醫(yī)囑查血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，異常結(jié)果及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，維持酸堿平衡，避免人為的因素造成呼酸或呼堿。l遵醫(yī)囑測(cè)血糖 q2h，根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的泵入

11、量，理想隨機(jī)血糖目標(biāo)值控制在8.3-10 mmolL。l遵醫(yī)囑使用中心靜脈置管給予高濃度電解質(zhì)泵入，維持血清鉀在4.5mmol/L。監(jiān)測(cè)心電圖、尿量等，合理安排輸液順序和速度。l根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)護(hù)理評(píng)價(jià)：ICU期間，患者的糖代謝、酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂得到有效監(jiān)護(hù)。P4 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間，未發(fā)生皮膚破損護(hù)理措施：予臥氣墊床。翻身、拍背q2h。保持床單元清潔、平整、干燥。能夠進(jìn)食后，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，保證營(yíng)養(yǎng)供給。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間，未發(fā)生皮膚破損。P5 疼痛疼痛護(hù)理目標(biāo)：ICU期間，患者疼痛得到有效監(jiān)測(cè)護(hù)理措施：密切

12、觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生。向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，疼痛的原因，安置患者舒適的體位。遵醫(yī)囑給予芬太尼組液泵入止痛，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，及時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分。護(hù)理評(píng)價(jià)：ICU期間，患者疼痛得到有效監(jiān)測(cè)，疼痛評(píng)分2分。P6 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間，能夠?qū)膊〉闹R(shí)有所了解，做好術(shù)后的康復(fù)工作。護(hù)理措施：向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)。術(shù)后活動(dòng)：早期體力允許的情況下即可進(jìn)行適量的小范圍活動(dòng)。胸骨注意事項(xiàng)：患者在接受冠脈搭橋后的8到12周內(nèi)雙上肢需避免做一些運(yùn)動(dòng)，以利胸骨早期愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。12周（3月）后，基本可以恢復(fù)正常生活。手術(shù)切口注意事項(xiàng)

13、：手術(shù)后切口處會(huì)有輕微的發(fā)紅、疼痛、腫脹，局部麻木等現(xiàn)象，是常見(jiàn)現(xiàn)象，隨著身體恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)的逐步加強(qiáng)，不適會(huì)減輕直至消失。由于截取大隱靜脈，會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛，回流不暢導(dǎo)致下肢腫脹，解決方法包括抬高患肢，使用彈力襪或彈力綁帶等。P6 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏術(shù)后飲食：初期飲食結(jié)構(gòu)以清淡、易消化的食物為主，輔以適當(dāng)活動(dòng)刺激，消化系統(tǒng)會(huì)逐漸恢復(fù)。水溶性膳食纖維對(duì)于冠脈手術(shù)后的患者也是適用的，可以防治手術(shù)應(yīng)激引起的胃腸道功能紊亂，預(yù)防便秘。合理應(yīng)用保健食品，可以調(diào)節(jié)血脂，降低血壓，控制血糖，保障手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。術(shù)后6個(gè)月可以回院復(fù)查。主要復(fù)查血生化，心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸片，必要時(shí)作冠脈CTA，并調(diào)整術(shù)后用藥。護(hù)

14、理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有所提高。P7 焦慮焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間，焦慮能夠有所緩解護(hù)理措施： 1、使用呼吸機(jī)輔助呼吸期間，加強(qiáng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者配合護(hù)理，盡早拔管。 給予心理疏導(dǎo)，告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)疾病有深入的認(rèn)識(shí)。 鼓勵(lì)患者的家屬參與護(hù)理中，應(yīng)用探視時(shí)間，家屬鼓勵(lì)患者康復(fù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間，焦慮有所緩解P8 潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、深靜脈血栓、感染、出血、肺部潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、深靜脈血栓、感染、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰竭等并發(fā)癥、腎衰竭等護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間，未發(fā)生潛在并發(fā)癥。護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察患者的生命體征，心率、心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖的異常變化。術(shù)后心律失常一般發(fā)生在術(shù)后24-72 h，術(shù)后48 h達(dá)高峰嚴(yán)密觀察患者的引流量，定期擠壓，保持引流通暢，記錄引流液的色、質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。肢體氣壓治療bid。注意觀察患肢循環(huán)、溫度及顏色等情況，抬高患肢25-30。間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)患肢，防止血栓形成，術(shù)后6小時(shí)可松解彈力繃帶。禁止在患肢穿刺或輸液。每班檢查肢體皮溫及足背動(dòng)