癌痛的三階梯治療

1、1會(huì)計(jì)學(xué)癌痛的三階梯治療癌痛的三階梯治療生命體征生命體征疼痛疼痛血壓血壓呼吸呼吸脈搏脈搏體溫體溫痛覺(jué)感受器為游離的神經(jīng)末梢痛覺(jué)感受器為游離的神經(jīng)末梢lA- 神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確定位明確lC纖維無(wú)髓，傳導(dǎo)速度慢纖維無(wú)髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊定位模糊機(jī)械損傷溫度變化化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓丘腦大腦有害刺激局部組織損傷痛覺(jué)感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”-2001年年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提

2、出月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出軀體來(lái)源非癌癥疾病癌癥衰弱的癥狀治療副作用壓抑失去社會(huì)地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形憤怒官僚作風(fēng)造成失誤朋友不探視診斷不明確庸醫(yī)治療無(wú)效憂慮醫(yī)院及家庭護(hù)理?yè)?dān)心家庭擔(dān)心死亡精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)身體失控不確定的未來(lái)總疼痛總疼痛癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會(huì)-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎、中毒 性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動(dòng)、便秘、褥

3、瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)患者說(shuō)痛，就是痛患者說(shuō)有多痛，就有多痛 疼痛程度的評(píng)估如何評(píng)估癌痛？如何評(píng)估癌痛？視覺(jué)模擬法（視覺(jué)模擬法（VASVAS）數(shù)字分級(jí)法（數(shù)字分級(jí)法（NRSNRS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Wong-Baker Baker 臉臉無(wú)痛無(wú)痛劇痛影響睡眠無(wú)法入睡輕度疼痛輕度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛無(wú)痛無(wú)痛劇痛影響睡眠無(wú)法入睡輕度疼痛輕度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如何評(píng)估癌痛？如何評(píng)估癌痛？ 第一步：指出您疼痛的部位： 告訴醫(yī)生您哪里疼痛，將疼痛部位在下圖表示出來(lái)如何評(píng)估癌痛？如何評(píng)估癌痛？如何評(píng)估癌痛

4、？如何評(píng)估癌痛？如何評(píng)估癌痛？如何評(píng)估癌痛？癌痛抗腫瘤治療（放療、化療、手術(shù)）神經(jīng)神經(jīng)阻滯阻滯治療治療其他：輔助用藥中醫(yī)藥治療心理治療藥物治療（止痛藥物）WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)1980年1980年年1982年1984年1986年WHOWHO召開(kāi)專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切召開(kāi)專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案可行的止痛方案英國(guó)英國(guó)NAPPNAPP公司研發(fā)了以公司研發(fā)了以CONTINCONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了意大利米蘭

5、會(huì)議制定了WHOWHO三階梯癌癥疼痛治療方案三階梯癌癥疼痛治療方案并提出并提出“2000“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開(kāi)在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則三階梯止痛原則”WHOWHO編寫出版編寫出版“癌癥疼痛的治療癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛為何不解除癌痛”等等三階梯治療原則三階梯治療原則非阿片類藥物非阿片類藥物輔助藥物輔助藥物弱阿片類藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物強(qiáng)

6、阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物輔助藥物疼痛消失疼痛消失輕度輕度疼痛疼痛中度中度重度重度第一階梯代表藥為阿斯匹林第一階梯代表藥為阿斯匹林第二階梯代表藥為可待因第二階梯代表藥為可待因第三階梯代表藥為嗎啡第三階梯代表藥為嗎啡不同程度的疼痛選擇相對(duì)不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物應(yīng)階梯的藥物選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高高級(jí)順序提高按階梯給藥按階梯給藥非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥(NSAIDS)非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥(NSAIDS)濾過(guò)率下降，對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰濾過(guò)率下降，對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰n肝臟：肝臟：長(zhǎng)期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致長(zhǎng)期大量使用水楊酸類藥

7、物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變肝臟中毒性改變非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥(NSAIDS)非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥(NSAIDS)阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥正確區(qū)分正確區(qū)分耐受性耐受性身體依賴性身體依賴性精神依賴性精神依賴性n臨床上怕藥物出現(xiàn)成癮性還相當(dāng)普遍，易導(dǎo)致用藥劑量不足的狀況循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)：1.199221.19922例使用阿片類藥物治療中例使用阿片類藥物治療中- -重度疼痛的患者，只有重度疼痛的患者，只有4 4例產(chǎn)生例產(chǎn)生精神依賴，占精神依賴，占0.033%0.033%-Porter J, -Porter J, JickJick H,1980 H,19802.

8、240002.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7 7例產(chǎn)生精神依賴?yán)a(chǎn)生精神依賴，占，占0.029%. 0.029%. -Friedman DP, 1990-Friedman DP, 1990阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥口服給藥口服給藥各種途徑口服首選各種途徑口服首選口服給藥口服給藥過(guò)量鎮(zhèn)痛疼痛按時(shí)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥四個(gè)步驟個(gè)體化給藥四個(gè)步驟( (TIMETIME原則原則）T Tititrateititrate確定初始劑量：口服嗎啡控釋片確定初始劑量：口服嗎啡控釋片303060mg/d60mg/dI In

9、creasencrease增加每日劑量增加每日劑量:50%:50%100%(d1)33%100%(d1)33%50%(d250%(d2以以后）后）MManage anage 處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的25253333）E Elevatelevate提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù)提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù)q8hq8h或或q48hq48h）解救量當(dāng)日總固定量的解救量當(dāng)日總固定量的10%10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2 2，改用等效量控，改用等效量控釋制劑釋制劑個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥解救量當(dāng)日總固定量的解救量當(dāng)日總固定量

10、的10%10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2 2，改用等效量控，改用等效量控釋制劑釋制劑個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥解救量當(dāng)日總固定量的解救量當(dāng)日總固定量的10%10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2 2，改用等效量控，改用等效量控釋制劑釋制劑個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥芬太尼、嗎啡、羥考酮轉(zhuǎn)換表芬太尼、嗎啡、羥考酮轉(zhuǎn)換表個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥疼痛程度疼痛程度考慮劑量增加考慮劑量增加7105010046255023254及不良反應(yīng)重25或再評(píng)估阿片類藥物個(gè)體化劑量滴定阿片類藥物個(gè)體化劑量滴定爭(zhēng)取爭(zhēng)取5 5個(gè)半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛劑量個(gè)半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛劑量個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)