慢性心衰藥物治療新進展2015、12、26我院心外科會議 定稿

1、1中華醫(yī)學會全科醫(yī)師分會委員中華醫(yī)學會全科醫(yī)師分會委員河南省醫(yī)學會全科醫(yī)學會副主任委員河南省醫(yī)學會全科醫(yī)學會副主任委員河南省高血壓專家委員會副河南省高血壓專家委員會副主任委員主任委員河南省醫(yī)學會高血壓防治專業(yè)委員會副河南省醫(yī)學會高血壓防治專業(yè)委員會副主任委員主任委員河南省醫(yī)學會心血管專業(yè)委員會常委河南省醫(yī)學會心血管專業(yè)委員會常委河南省健康管理學會心血管分會副主委河南省健康管理學會心血管分會副主委河南省健促會心血管疾病防治專業(yè)委員會副河南省健促會心血管疾病防治專業(yè)委員會副主任委員主任委員從事心血管內科的臨床、科研和教學工作從事心血管內科的臨床、科研和教學工作3232余年余年論文論文5050余篇余

2、篇 著作著作4 4部部 科研項目科研項目2020項項 國際合作項目國際合作項目3 3項項 個人簡介個人簡介趙玉蘭趙玉蘭 心內科主任心內科主任鄭州大學第二附屬醫(yī)院鄭州大學第二附屬醫(yī)院 教授教授 博士生導師博士生導師 2慢性心力衰竭藥物治療進展慢性心力衰竭藥物治療進展 鄭州大學第二附屬醫(yī)院鄭州大學第二附屬醫(yī)院心內科心內科 趙玉蘭趙玉蘭內容內容慢性心衰藥物治療慢性心衰藥物治療“金三角金三角”理理念念2.慢性心衰治療中慢性心衰治療中受體阻滯劑受體阻滯劑的管理的管理3.新型藥物在心衰治療中的應用新型藥物在心衰治療中的應用慢性心衰分類診斷標準慢性心衰分類診斷標準射血分數(shù)降低心衰射血分數(shù)降低心衰(HF-RE

3、F)(HF-REF)收縮性心衰收縮性心衰 典型心衰癥狀典型心衰癥狀 典型心衰體征典型心衰體征 LVEF40%LVEF40%射血分數(shù)保存心衰射血分數(shù)保存心衰(HF-PEF)(HF-PEF)舒張性心衰舒張性心衰 典型心衰癥狀典型心衰癥狀 典型心衰體征典型心衰體征LVEFLVEF正?；蜉p度降低正?；蜉p度降低左心室未擴大左心室未擴大有相關結構性心臟病有相關結構性心臟病慢性心衰患者推薦檢查項目慢性心衰患者推薦檢查項目 1212導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖 胸部胸部X X線線 超聲心動圖超聲心動圖 心臟核磁共振成像心臟核磁共振成像 核素心室造影及核核素心室造影及核素心肌灌注顯像素心肌灌注顯像 全血細胞計數(shù)全血細胞

4、計數(shù) 血液生化檢測血液生化檢測 甲狀腺功能甲狀腺功能 BNPBNP、 NT-proBNPNT-proBNP MR-proANPMR-proANP新指南建議用新指南建議用中間區(qū)域心房利鈉肽前體（中間區(qū)域心房利鈉肽前體（MR-proANPMR-proANP）心力衰竭的輔助檢查心力衰竭的輔助檢查-6 6分鐘步行試驗分鐘步行試驗6評價心臟的儲備功能、評價心衰治療的療效評價心臟的儲備功能、評價心衰治療的療效要求患者在平直走廊盡可能快走，測定要求患者在平直走廊盡可能快走，測定6 6分鐘步行距離：分鐘步行距離：u 150m 95 1005020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5

5、2.01.5 1.0 0.5不良終點事件發(fā)生率不良終點事件發(fā)生率 (%)(%)估計的風險率估計的風險率終點事件終點事件 （% %）( (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中) )風險率風險率隨訪時的平均心率隨訪時的平均心率 (bpm)(bpm) 50 50 55 55 60 60 65 65 70 80 85 85 90 70 75 75 80 90 95 100INVESTINVEST研究研究: n=22: n=22，576576心血管病防治新靶標：心率控制！心血管病防治新靶標：心率控制！中國人群心衰管理不規(guī)范中國人群心衰管理不規(guī)范納入納入117個地區(qū)

6、（個地區(qū)（11個省、個省、3個直轄市和個直轄市和3個自治區(qū)）的個自治區(qū)）的2066所基層醫(yī)院，所基層醫(yī)院，總結基層醫(yī)院慢性心力衰竭治療用藥的情況總結基層醫(yī)院慢性心力衰竭治療用藥的情況靶劑量靶劑量 未使用靶劑量未使用靶劑量20122012年中國心血管病報告年中國心血管病報告. .阻滯劑在心血管疾病使用率遠低于國外阻滯劑在心血管疾病使用率遠低于國外國內：國內：4242家醫(yī)院共家醫(yī)院共1071410714例心衰患者例心衰患者1 1國外：國外：7676個中心共個中心共89668966例冠心病患者例冠心病患者2 22. Kotseva K et al. Eur J Cardiovasc Prev Reh

7、abil. 2009 Apr;16(2)121-37.1中華心血管病雜志,2002.01.28;30(1):24-27我國社區(qū)冠心病患者的我國社區(qū)冠心病患者的受體阻滯劑使受體阻滯劑使用率低于中低收入國家平均水平用率低于中低收入國家平均水平Yusuf S, et al. Lancet. 2011;378:1231-1233.中國屬于中低收入國家中國屬于中低收入國家推薦推薦足量足效足量足效使用使用受體阻滯劑受體阻滯劑指南觀點：指南觀點：1 1、強調、強調 受體阻滯劑受體阻滯劑治療心衰要達到治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量目標劑量或最大可耐受劑量；2 2、以靜息心率降至、以靜息心率降至5560

8、/min5560/min的劑量的劑量為目標劑量或最大可耐受劑量為目標劑量或最大可耐受劑量20142014年中國心衰診斷和治療指南年中國心衰診斷和治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會, 等.中國心衰診斷和治療指南2014. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2): 98-122. 所有慢性所有慢性HF-REFHF-REF，病情相對穩(wěn)定，以及結構性心臟病且，病情相對穩(wěn)定，以及結構性心臟病且LVEFLVEF40%40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受 (1A)(1A) 實踐與指南的差距實踐與指南的差距 受體阻滯劑在中國受體阻滯劑在中國 患者中使

9、用現(xiàn)狀患者中使用現(xiàn)狀使用率低獲益減少使用時間滯后劑量低未達標2525比索洛爾比索洛爾0.60.60.80.81.01.00 00 0200200400400600600800800p0.0001p0.0001危險下降危險下降=34%=34%入選后時間入選后時間( (日日) )生存率生存率安慰劑安慰劑CIBIS IICIBIS II1 1危險下降危險下降=34%=34%Months of Follow-UpMonths of Follow-Up5 5101020200 00 03 32121p=0.0062p=0.0062Mortality Mortality (%)(%)美托洛爾美托洛爾 CR

10、/XLCR/XL安慰劑安慰劑MERIT-HFMERIT-HF3 36 69 91212 1515 18181515Months of Follow-UpMonths of Follow-Up0.60.60.70.71.01.00.50.50 03 32121p=0.001p=0.001危險下降危險下降=35%=35%SurvivalSurvival安慰劑安慰劑 卡維地洛卡維地洛COPERNICUSCOPERNICUS2 26 69 9 1212 1515 18180.90.90.80.81. CIBIS II Investigators. 1. CIBIS II Investigators.

11、LancetLancet 1999;353:913; 2. Packer M et al. 1999;353:913; 2. Packer M et al. N Engl J MedN Engl J Med 2001; 2001; 344:16511658344:165116583. MERIT-HF Study Group. 3. MERIT-HF Study Group. LancetLancet 1999;353:20012009 1999;353:20012009受體阻滯劑受體阻滯劑 用于用于CHFCHF：全因死亡率：全因死亡率 Dr. Dr. Wilfried MeyerWilfri

12、ed MeyerAmabile G,Eur Heart J 1987;8 (Suppl M): 65.比索洛爾（康忻）比索洛爾（康忻）4848小時有效控制心率小時有效控制心率比索洛爾比索洛爾（康忻）（康忻）改善冠心病患者長期預后改善冠心病患者長期預后 比索洛爾降低冠心病患者心臟事件比索洛爾降低冠心病患者心臟事件 （死亡、心梗、不穩(wěn)定心絞痛入院）發(fā)生率（死亡、心梗、不穩(wěn)定心絞痛入院）發(fā)生率11%Von Arnim Th, et al.JACC,1996;28:20-24 內容內容慢性心衰藥物治療金三角慢性心衰藥物治療金三角理理念念2.慢性心衰治療中慢性心衰治療中受體阻滯劑受體阻滯劑的管理的管理3

13、.新型藥物在心衰治療中的應用新型藥物在心衰治療中的應用一、一、伊伐布雷定片（伊伐布雷定片（可蘭特可蘭特）全球首個選擇性、特異性全球首個選擇性、特異性 If If 通道阻滯劑通道阻滯劑細胞外細胞外細胞內細胞內關閉關閉抑制抑制f f 通道通道可蘭特可蘭特 單純減單純減慢心率慢心率NaNa+ +K K+ +竇房結細胞竇房結細胞可蘭特可蘭特 降低竇房結降低竇房結4 4期期動作電位自發(fā)除極曲線的斜率動作電位自發(fā)除極曲線的斜率Bucchi A, et al. J Gen Physiol. 2002 Jul;120(1):1-13.Bucchi A, et al. J Gen Physiol. 2002 J

14、ul;120(1):1-13.Thollon C,et al. Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42Thollon C,et al. Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42開放開放伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine） 伊伐布雷定伊伐布雷定竇性心律、竇性心律、EF35、用最大耐受量用最大耐受量-阻滯劑、阻滯劑、ACEI（或（或ARB）和）和MRA治療，心率仍治療，心率仍70 bpm，且且癥狀持續(xù)存在癥狀持續(xù)存在 (NYHA II-IV級級)患者，考慮患者，考慮應用應用以降低心衰住院危險以降低心衰住院危險 IIa

15、B 伊伐布雷定伊伐布雷定對竇性心律、對竇性心律、EFEF3535、心率、心率70 bpm70 bpm，不能不能耐受耐受- -阻滯劑患者，阻滯劑患者，可可考慮使用以降低心衰住考慮使用以降低心衰住院危險院危險 IIb C 可蘭特可蘭特 20152015年年4 4月月2929日獲得日獲得CFDACFDA審批慢性心衰適應癥審批慢性心衰適應癥伊伐布雷定目標患者伊伐布雷定目標患者慢性心衰患者慢性心衰患者竇性心律且心率竇性心律且心率70bpm 70bpm ；慢性心衰患者慢性心衰患者EF35 NYHA -NYHA -級級與標準治療（金三角）包括最大耐受量與標準治療（金三角）包括最大耐受量受體阻滯劑受體阻滯劑聯(lián)

16、合用藥，或用于禁忌或不能耐受聯(lián)合用藥，或用于禁忌或不能耐受受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療時。時?？商m特可蘭特 改善心衰預后獲得國內外指南一致推薦改善心衰預后獲得國內外指南一致推薦McMurray JJ,et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.McMurray JJ,et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.中華醫(yī)學會心血管病學分會中華醫(yī)學會心血管病學分會. . 中華心血管病雜志中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122.2014;42(2):98-122可蘭特可蘭特 鹽酸伊伐布雷定鹽酸伊伐

17、布雷定片片20142014中國心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診斷和治療指南2012ESC2012ESC急性和慢性心力衰竭診治指南急性和慢性心力衰竭診治指南醛固酮受醛固酮受體拮抗劑體拮抗劑ACEIs/ARBsACEIs/ARBs-受體阻滯劑受體阻滯劑二、二、 新型利水藥新型利水藥-蘇麥卡蘇麥卡（托伐普坦）托伐普坦） 托伐普坦是選擇性血管加壓素托伐普坦是選擇性血管加壓素V V2 2受體拮抗受體拮抗劑，能阻斷血管加壓素（劑，能阻斷血管加壓素（AVPAVP）與分布在）與分布在腎腎單位遠端的單位遠端的V V2 2受體的結合，使水排泄增加。受體的結合，使水排泄增加。加（水利尿作用），并且對電解質的排泄

18、加（水利尿作用），并且對電解質的排泄沒沒有影響。有影響。33X血管加壓素V2受體拮抗劑作用于集合管托伐普坦和主要利尿藥作用機制H2OH2O腎小球近曲小管遠曲小管腎盂髓質集合管皮質集合管髓袢升支粗段襻利尿藥作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+ Cl-Na+Na+髓袢H+K+噻嗪類利尿藥作用于遠曲小管醛固酮抗醛固酮藥(保鉀利尿藥）作用于集合管腎小管血管加壓素托伐普坦H2OV2受體水通道蛋白2H2O腎盂排鈉利尿劑和排水劑區(qū)別排水劑排鈉利尿劑細胞內容量細胞外容量Circulation推薦：推薦： 托伐普坦用于治療心衰容量超負荷伴低鈉血癥托伐普坦用于治療心衰容量超負荷伴低鈉血癥的住院患者（的住院患者（B

19、類推薦）類推薦）EVEREST EVEREST 所有患者所有患者Day 1 Day 1 Day 7/Discharge Day 7/Discharge 0 0EVERESTEVEREST NaNa+ +135 135 亞組亞組Day 1Day 1Day 7/Discharge Day 7/Discharge 0.8 0.8P P0.0010.001P P0.0010.001N=4043N=4043N=3998N=3998P P0.0010.001P P= =0.01930.0193N=460N=460N=463N=463 0.8 0.8 0.8 0.8 0.7 0.7Change From B

20、aselineChange From Baselinein Body Weight (kg)in Body Weight (kg)-4-4-3-3-2-2-1-10 0-4-4-3-3-2-2-1-1TolvaptanTolvaptanPlaceboPlaceboaEVEREST Trialssecondary endpoint subgroup. Konstam MA et al, EVEREST Investigators. JAMA. 2007;297(12):1319-1331.對于心衰和低鈉患者對于心衰和低鈉患者托伐普坦有強大排水功能（體重減輕）托伐普坦有強大排水功能（體重減輕） 改善低鈉血癥改善低鈉血癥 不容易導致低鉀血癥不容易導致低鉀血癥 不容易導致不容易導致RAARAA系統(tǒng)亢進系統(tǒng)亢進 不容易使不容易使GFRGFR、腎血流低下、腎血流低下 不容易影響血壓、脈搏不容易影響血壓、脈搏 有證據顯示對急性心衰的短期效果和長期效果有證據顯示對急性心衰的短期效果和長期效果 托伐普坦托伐普坦 處理心衰充血越早越好！處理心衰充血越早越好！ 及時去除器官充血和組織水腫，減輕患者負擔及時去除器官充血和組織水腫，減輕患者負擔 減少襻利尿藥用量，預防血管內脫水，可能有維減少襻利尿藥用量，預防血管內脫水，可能有維持血壓、