急性有機(jī)磷中毒表現(xiàn)、診斷和救治

1、急性有機(jī)磷中毒表現(xiàn)、診斷和救治急性有機(jī)磷中毒（）中毒機(jī)理膽堿酯酶（）分類 真性：即乙酰膽堿酯酶() 假性：丁酰() 丙酰() 苯酰()等真性: 腦、脊髓、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、橫紋肌(含膈肌)、 腎上腺、紅細(xì)胞和胎盤等假性: 血漿、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、心肌和肝等膽堿酯酶（）分布特征 膜外酶（功能酶）：催化水解乙酰膽堿() 神經(jīng)末梢 在神經(jīng)肌肉接頭突觸前、后膜上 儲存酶：神經(jīng)或肌細(xì)胞內(nèi) 中 毒 機(jī) 理 有機(jī)磷與酯酶酯解部分結(jié)合 形成磷酰化膽堿酯酶 膽堿酯酶失活乙酰膽堿聚集引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制一系列毒蕈堿、煙堿、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀 （有機(jī)磷能抑制許多酶，但主要是膽堿酯酶） 有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后,血中真、假能

2、以高親和力與其結(jié)合，隨后被代謝掉，防止了游離農(nóng)藥進(jìn)入到靶部位(腦、肌肉等)去起毒性作用 因此對血中有機(jī)磷農(nóng)藥而言，起到了“屏障”作用有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酶“去向” 自動復(fù)能:有機(jī)磷農(nóng)藥的磷?；cAChE經(jīng)過一段時(shí)間 結(jié)合后自動脫下，恢復(fù)功能 中毒酶“老化”:中毒酶隨著時(shí)間的推移,無論是其本身，還是采用復(fù)能劑，都不能恢復(fù)其原有功能 中毒酶被復(fù)能:在復(fù)能劑的作用下，可使未“老化”的中毒酶重新恢復(fù)催化水解ACh的能力解釋現(xiàn)象 中毒已10，甚至更久，中毒癥狀、體征基本消失，而血ACh活力仍持續(xù)為“零”或很低 一個(gè)AChE分子每秒可催化水解數(shù)以百計(jì)的ACh 是功能最強(qiáng)的酶之一 膈肌功能酶只要有1%2%存在，就

3、可維持膈肌功能 ACh的新生特征 各組織生成新生酶所需時(shí)間不相同 神經(jīng)組織：胞體內(nèi)生成，后多數(shù)在軸突貯備 神經(jīng)肌肉接頭處：肌細(xì)胞完成，轉(zhuǎn)運(yùn)到突觸后膜 再生酶的自然恢復(fù)時(shí)間較慢 中、重度中毒酶恢復(fù)正常約需4周進(jìn)入機(jī)體途徑 呼吸道 消化道 皮膚和粘膜臨 床 表 現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀： 惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉 多汗、流涎、顏面蒼白 視力模糊、瞳孔縮小 呼吸困難 心率減慢 大小便失禁煙堿樣癥狀 橫紋肌纖維顫動（面、眼瞼、舌、四肢等） 強(qiáng)直痙攣 肌肉肌力減退和癱瘓 中樞神經(jīng)表現(xiàn) 頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷 局部損傷 過敏性皮炎 皮炎、水泡、剝脫 化學(xué)性灼傷 口腔粘膜、眼結(jié)

4、膜、消化道粘膜臨床診斷 有機(jī)磷接觸史 呼吸大蒜味 毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)表現(xiàn) 全血膽堿酯酶活力或定量測定 阿托品實(shí)驗(yàn)性治療中毒分度 輕度：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、 多汗、胸悶、無力、視力模糊、瞳孔縮小 中度：以上、肌顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困 難、腹痛、腹瀉、步履蹣跚 重度：以上、昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫 休克等全血膽堿酯酶活力測定 正常：100% 輕度： 70 %50 % 中度：50 % 30 % 重度：30 %以下血膽堿酯酶定量測定 均有特異性 （恢復(fù)過程測定結(jié)果與臨床表現(xiàn)不平行） 搶 救 治 療搶救程序 建立輸液通路 靜脈注射阿托品 靜脈注射復(fù)能劑 不能及

5、時(shí)建立液路，肌注阿托品、復(fù)能劑 邊抗毒治療，邊清除毒物 生命體征監(jiān)測、支持生命措施清除毒物的方法洗胃原則 不論服毒時(shí)間長短，均要洗胃充分洗胃的依據(jù) 毒物理化性質(zhì)、胃部情況及患者精神、生理狀態(tài) 對毒物吸收均有較大影響 通常是胃腸排空及吸收能力明顯下降 毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，毒物或毒素 可在胃內(nèi)持續(xù)存在洗胃選擇 神志清者,洗胃前可催吐。但不可因此延誤下胃 管洗胃的時(shí)間，洗胃機(jī)洗胃 重癥可先行氣管內(nèi)插管，隨后迅速插洗胃管 對不宜插胃管、插管困難或胃管堵塞者應(yīng)果斷 剖腹洗胃反復(fù)洗胃 洗胃后可保留胃管，必要時(shí)46洗胃1次，隨 時(shí)間延長和病情改善延長洗胃間隔時(shí)間 胃管保留25天 避免持續(xù)洗胃，引

6、起“水中毒”，低滲性腦水腫胃管洗胃 應(yīng)先抽出胃內(nèi)物,取適量保存標(biāo)本,再灌液清洗 對不明原因中毒者均以溫清水或鹽水洗胃 也可選用2%5%碳酸氫鈉、水等。但敵百 蟲中毒禁用堿水清洗；“1605”、“1059”、“樂 果”中毒,應(yīng)禁用氧化劑洗胃 有主張適度深插5左右洗胃體位 頭低足高位（傾斜815） 應(yīng)先左側(cè)后右側(cè)，改變體位 清洗胃盲區(qū)殘留毒物，在胃部區(qū)輕輕按摩，以 利清除胃腔皺壁中的毒物洗胃液溫度 應(yīng)接近體溫，掌握在3037 因?yàn)檫^涼會使患者寒顫，可促進(jìn)胃腸蠕動 過熱則使胃壁血管擴(kuò)張，促進(jìn)毒物吸收灌洗胃液量 每次量 一般在300500l 過少 不易和胃內(nèi)物充分混合抽出 過多 易致胃幽門開放，使胃內(nèi)

7、容物排入腸腔 總 量 一般掌握在20000l以上 判 定 洗胃徹底與否不能以沖洗量多少而定 應(yīng)以沖洗液中有無有機(jī)磷氣味為參考依據(jù)胃內(nèi)中和毒物減少吸收胃管內(nèi)注入復(fù)能劑，直接磷酰化，降低毒性徹底洗胃后再注入膽堿能復(fù)能劑洗胃時(shí)使用血管收縮藥導(dǎo)瀉與吸附 20%甘露醇250l，或50%硫酸鎂60100l導(dǎo) 瀉無糞便排出，次日可再口服甘露醇 甘露醇導(dǎo)瀉效果、口感均優(yōu)于硫酸鎂昏迷患者給硫酸鎂導(dǎo)瀉有可能使昏迷加重 口服活性炭3050g，吸附毒物 洗胃完畢后需反復(fù)清潔口腔洗胃液中發(fā)現(xiàn)血性物 消化道出血的原因 毒物的化學(xué)性損傷 急性胃粘膜病變 洗胃損傷 原有胃部疾病 可給局部止血劑或血管收縮劑藥注入胃內(nèi) 靜脈給予

8、保護(hù)胃黏膜的藥物治療洗胃時(shí)病情觀察 嚴(yán)密觀察意識、血壓、呼吸、心率等變化 注意洗胃并發(fā)癥的發(fā)生 洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注或肌注阿托品及膽堿酯酶復(fù) 能劑，切不可因忙于洗胃或處理其它并發(fā)癥而 顧此失彼皮膚接觸或吸入中毒者 立即脫離中毒現(xiàn)場 脫去污染的衣服，用肥皂水或2%堿性溶液（敵百 蟲除外）反復(fù)洗凈皮膚至無味，尤其注意清洗 頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會陰部等 口服中毒也需定時(shí)清洗皮膚及頭發(fā) 眼部受污染者及時(shí)用生理鹽水沖洗 病室加強(qiáng)通風(fēng)，避免再次吸入特異性解毒藥特異性解毒藥 使用原則 早期 足量 聯(lián)合 重復(fù) 分類 膽堿酯酶復(fù)能劑 氯磷定、解磷定、解磷注射液等 抗膽堿藥 阿托品、長托寧等阿托品的使用阿托品的機(jī)

9、體代謝 靜注后14min產(chǎn)生效應(yīng)，8min作用達(dá)高峰，半衰期為34使用阿托品的關(guān)鍵 強(qiáng)調(diào)阿托品“早、足、快”的使用原則 盡早達(dá)到阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵 阿托品的使用應(yīng)因人因病情實(shí)行個(gè)體化治療 采用減量不減時(shí)間；減時(shí)間不減量阿托品 初始治療 輕度中毒 24，ih，q12h 中度中毒 510，iv,st，12, iv， 重度中毒 1020，iv,st，25，iv， q1030min 1次阿托品化后 輕度中毒 0.5，ih，q46h 中度中毒 1，ih，q46h 重度中毒 1，ih，q26h重癥患者阿托品治療 首劑5mg70mg，iv，25mg，q1015min 直至阿托品化，然后維持，12mg，

10、q1530min 爭取6內(nèi)達(dá)阿托品化，可獲較佳療效 注意觀察阿托品反應(yīng)，了解毒物吸收的程度，積 極尋找影響阿托品效果的因素阿托品化指征 顏面皮膚潮紅 瞳孔較前擴(kuò)大 口干、皮膚干燥 肺部濕啰音消失 心率加快，在100次/分左右阿托品的維持和減量 治療期間維持阿托品化 綜合評估病情 唾液腺、汗腺對阿托品最敏感，神志變化較可靠 維持阿托品化12周或更長 監(jiān)測膽堿酯酶活力達(dá)50%60%以上才能停藥 阿托品化的維持可反復(fù)靜注、泵入、肌注或皮下 注射（有學(xué)者認(rèn)為靜脈滴注不便阿托品撤離）特殊毒物樂果 具有“前輕后重”，容易反跳的特點(diǎn) 早期癥狀往往是溶劑苯或甲醇所致 本藥在肝內(nèi)氧化為氧化樂果，毒性劇增10倍，

11、經(jīng)肝 汁再分泌到胃腸道 阿托品化一定時(shí)間后，再出現(xiàn)癥狀加重，可能為真 正的有機(jī)磷中毒表現(xiàn) 反復(fù)洗胃清除殘留毒物及肝腸循環(huán)分泌入胃的毒物 維持阿托品化時(shí)間適當(dāng)延長阿托品過量或中毒判斷 異常亢奮：明顯躁動、譫妄、抽搐 高熱：不可解釋的發(fā)熱，尤其是高熱 瞳孔與眼底：瞳孔異常擴(kuò)大、眼底靜脈擴(kuò)張 昏迷：阿托品化后指征明顯但出現(xiàn)昏迷或昏迷加深 應(yīng)用大量阿托品后出現(xiàn)與有機(jī)磷中毒表現(xiàn)不符的癥 狀加重、肺水腫、心律失常等 尿潴留阿托品依賴（一） 主要表現(xiàn)為有機(jī)磷中毒的M受體樣興奮癥狀，而瞳孔變化及血膽堿酯酶變化不大，也無N受體興奮癥狀 再次給予阿托品后癥狀很快消失、即使予大劑量阿托品也很少出現(xiàn)阿托品化癥狀，僅表

12、現(xiàn)為短時(shí)心動過速、面部潮紅 與農(nóng)藥中毒程度重、中毒者年齡輕、阿托品過量及維持時(shí)間長等有關(guān)阿托品依賴（二） 與農(nóng)藥中毒程度重、中毒者年齡輕、阿托品過量及維持時(shí)間長等 大多發(fā)生在發(fā)病510天后 調(diào)整阿托品用量時(shí)，逐漸減量、延長間隔時(shí)間長托寧 新型具有選擇性作用的抗膽堿藥 作用M受體中3個(gè)亞型M1、M3、M4受體，競爭結(jié)合 主要作用部分是腦、腺體和平滑肌等 對心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用長托寧使用方法（1mg/支） 首劑輕度12mg、中度24mg、重度46mg 重復(fù)輕度12mg、中度12mg、重度23mg 可追加劑量，此后每812小時(shí)以半量維持 提示 首次用藥后中毒癥狀消失和全血膽堿脂酶(

13、CHE)活力恢復(fù)至50%60%，可暫時(shí)停藥觀察 如中毒癥狀消失，但CHE活力仍50%以下應(yīng)維持阿托品化至CHE活力恢復(fù)至50%以上觀察內(nèi)容 脈搏、呼吸、血壓、體溫、意識、瞳孔、腺體分泌（口腔、皮膚、肺） 長托寧化指標(biāo) 口干、皮膚干燥、肺部無啰音 （心率80100/分）長托寧療效評價(jià) M樣癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失時(shí)間明顯縮短 用藥總量小，用藥次數(shù)少，用藥間隔時(shí)間長，增加了藥物使用的靈活性和可操作性 治愈時(shí)間縮短，減輕了患者的痛苦和親屬的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 不良反應(yīng)輕，毒性低 提高搶救成功率高 膽堿酯酶復(fù)能劑的使用復(fù)能劑主要作用機(jī)制復(fù)能劑（肟類化合物)季胺基基團(tuán)肟基基團(tuán)季胺基基團(tuán)帶陽離子與磷?；?/p>

14、膽堿酯酶的陰離子結(jié)合靜電引力肟基與磷?；咏⒔Y(jié)合形成肟基-中毒酶復(fù)合物形成磷酰肟磷?；撀淠憠A酯酶游離并復(fù)活水解乙酰膽堿復(fù)能劑重要藥理作用 復(fù)能磷酰化膽堿酯酶 直接抗煙堿樣作用 較弱的阿托品樣作用 過量時(shí)既可抑制正常膽堿酯酶，又具有對外 周神經(jīng)與肌肉接頭的阻斷作用，對呼吸中樞 也具有抑制作用復(fù)能劑的使用原則 早期用藥 首次足量 持續(xù)遞減復(fù)能劑“盡早”使用 用在中毒酶“老化”之前 中毒后30min內(nèi)使用復(fù)能劑最好 多數(shù)有機(jī)磷化合物中毒酶的自動活化和“老化”均較晚，較長時(shí)間處于中間狀態(tài) 一般而言，各有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酶“老化”時(shí)間約在2436，所以使用復(fù)能劑應(yīng)在48之內(nèi)復(fù)能劑“足量”使用 需與中毒酶

15、的磷酰基結(jié)合,形成磷酰肟脫下，同時(shí)釋放出自由，是一個(gè)分子復(fù)能劑對一個(gè)分子中毒酶的生化反應(yīng) 用量不足或給藥方法不當(dāng)（如開始僅靜脈滴注），不能達(dá)到有效血藥濃度必然影響對中毒酶的復(fù)能復(fù)能劑“持續(xù)遞減”使用 自體毒物反復(fù)吸收 體表、胃腸等體腔 復(fù)能劑的副作用重復(fù)分次或連續(xù)給藥 復(fù)能劑半衰期僅1,腎臟排泄很快,故要根據(jù)病情重復(fù)給藥以保持體內(nèi)藥效 間隔時(shí)間一般為一個(gè)半衰期,最長不超過2為宜 根據(jù)病情調(diào)整間隔及每次量 中重癥延長使用時(shí)間，膽堿酯酶復(fù)能劑57 WHO推薦氯磷定以速度靜滴 分次連續(xù)用藥總量不要超過1012/復(fù)能劑的品種選擇 解磷定：為經(jīng)典用藥，因其水溶低，藥效不穩(wěn)，急救時(shí)也只能靜脈用藥，副作用大

16、，國外已棄用 氯磷定：為水溶性高、藥性穩(wěn)定、作用快、使用方便(可肌注或靜脈使用)、用量小(為解磷定的60%)，為首選藥物氯磷定 首劑 輕度中毒 ，稀釋后緩慢靜注 中度中毒 ，稀釋后緩慢靜注 重度中毒 ，稀釋后緩慢靜注 3060h后根據(jù)病情重復(fù)首次劑量的一半氯磷定 以后 輕度中毒 需要時(shí)，2小時(shí)后重復(fù)1次 中度中毒 ，稀釋后緩慢靜注 q2h1次，共3次 重度中毒 ，靜脈滴注 6h后依病情調(diào)整復(fù)能劑劑量調(diào)整及停藥 活力漸上升 分析 阿托品量不變，活力穩(wěn)定恢復(fù) 對策 復(fù)能劑可逐漸減量 第1日減量1/3第2日繼減半量第3日再減1/2量至停用活力達(dá)60%以上時(shí)可考慮停用活力無變化 分析 復(fù)能與毒物繼續(xù)吸

17、收呈動態(tài)平衡 對策 保持阿托品化下再次清除毒物 復(fù)檢膽堿酯酶活力 病情穩(wěn)定，先減阿托品，再減復(fù)能劑活力下降 分析 復(fù)能劑是否用量不足或過大 大量毒物重吸收 大量輸液酶被稀釋 對策 分析用量是否規(guī)范合理并加以調(diào)整 反復(fù)洗胃、清洗皮毛 輸入新鮮血液，補(bǔ)充活力 在阿托品化下阿托品謹(jǐn)慎減量 復(fù)能劑使用可適當(dāng)延長復(fù)能劑使用的近期觀點(diǎn)（一） 不必機(jī)械地掌握用藥時(shí)間 不必過分強(qiáng)調(diào)中毒3后酶老化不能復(fù)活 對復(fù)能劑與結(jié)合抑制其活性的機(jī)制也應(yīng)作利弊分析,與有機(jī)磷對機(jī)體危害相比輕得多復(fù)能劑使用的近期觀點(diǎn)（二） 不要因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑使用,如樂果、敵敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷的急性中毒時(shí),現(xiàn)認(rèn)為中毒酶可部分復(fù)活,但

18、用量相對要小 發(fā)生“中間綜合征”沖擊量使用復(fù)能劑有效納洛酮的應(yīng)用 中毒應(yīng)激反應(yīng)致下丘腦釋放因子促垂體前葉素釋放-內(nèi)啡肽，引起神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等重要臟器功能障礙 納絡(luò)酮能有效地拮抗-內(nèi)啡肽 能提高搶救成功率、降低阿托品中毒發(fā)生率、縮短昏迷患者清醒時(shí)間血液灌流()治療血液灌流() 活性炭血液灌流是借助灌流儀的驅(qū)動力進(jìn)行體外循環(huán),通過子母型微囊活性炭,吸附血液中的毒物及中分子物質(zhì),達(dá)到凈化血液血液灌流治療有機(jī)磷中毒 能對進(jìn)入血液中的有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)行清除,早期采用療效顯著 此方法強(qiáng)調(diào)早期灌流及充分灌流,力爭在有機(jī)磷與血液有形成分未牢固結(jié)合前即給予灌流 注意 活性炭具有非選擇吸附的特點(diǎn) 術(shù)中要保持阿托品化血漿置換()治療血漿置換()作用 新鮮