護理學導論：第九章 護理程序2

1、 第四節(jié) 護 理 計 劃 （nursing planning) 教學目標(teaching objective)1、了解護理計劃的種類及護理措施的分類2、掌握排定優(yōu)先順序的原則，制定病人健康問題 的優(yōu)先順序3、熟悉護理目標或預期效果的擬定4、熟悉護理計劃的書寫格式核心內(nèi)容：考慮如何去做主要活動： 1.護理診斷排序：（確定優(yōu)先次序） 2.設立預其目標： 3.選擇護理措施： 4.護理計劃成文：注 意一、護理計劃的目的及意義指導護理活動實現(xiàn)個體化護理有利于護士之間的溝通提供護理評價的標準促進護患關系提高護士的業(yè)務水平和能力二、護理計劃的種類分三類1、入院時的護理計劃 2、住院時的護理計劃 3、出院時

2、的護理計劃 1、入院時的護理計劃病人入院后經(jīng)過對病人的第一次接觸、評估，發(fā)現(xiàn)問題而制定的綜合的護理計劃來源于：書面&服務對象評估后盡早開始在實施中要根據(jù)情況變化不斷的變化，修改，加以完善2、住院時的護理計劃較入院計劃更加詳細、個體化可在護士接班后制定，內(nèi)容主要是本班內(nèi)為病人提供的護理服務項目每日護理計劃 目的： 確定有無改變 本班優(yōu)先順序 決定核心問題 協(xié)調護理活動3、出院時的護理計劃 即：出院后的健康指導主要內(nèi)容包括：疾病的進一步恢復疾病復發(fā)的預防其他相關健康知識三、護理計劃的過程（一）排列護理診斷順序（二）確定預期目標（三）制訂護理措施（四）護理計劃的書寫（一）排列護理診斷順序原則：重要性

3、 緊迫性威脅護理對象生命的問題最先解決1.排列方法按照護理問題的輕、重、緩、急分為：（1）首優(yōu)問題 high-priority problem （2）中優(yōu)問題 medium-priority problem （3）次優(yōu)問題 low-priority problem 7/8/20221 、恐懼：與擔心自己生命安全有關2、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭3、低效型呼吸形態(tài)：與肺部病變不能有效擴張有關4、有感染的危險：與機抵抗力下降有關5、體溫過高：與病毒感染有關6、角色沖突：與不能適應非典病人角色有關（二）排列的原則按照Maslow需要層次論排列優(yōu)先順序 排列時考慮服務對象的主觀需求排序不是固定不變需要層次實

4、 例生理需要呼吸、循環(huán)、體溫、水分、避免疼痛、營養(yǎng)、皮膚護理、休息與活動、排泄安全和安全感無傷害的環(huán)境、穿衣、穩(wěn)定的生活狀況、保護、社交的規(guī)范和法則、免于感染、無真正的或想象的危害、免于恐懼愛和歸屬感情感與性、與團體之間的維系，與朋友、家庭、同事和社區(qū)的關系自尊獲同伴的尊重、發(fā)展勝任感、自我成就感自我實現(xiàn)所有較低層級的需要都滿足，對自己和環(huán)境滿意（三）確定預期目標預期目標： 服務對象通過接收護理照顧后，期望能夠達到的健康狀態(tài)和行為的改變也是護理效果評價的標準。1.種類2.陳述方式3.注意事項1.目標的種類短期目標 & 長期目標short-term goals & long-term goals

5、 在相對較短的時間內(nèi)（幾小時或幾天）要達到的目標 & 需要相對較長時間（數(shù)周或數(shù)月）才能實現(xiàn)的目標 7/8/20222.目標的陳述方式公式：主語+謂語+行為標準+條件狀語+時間狀語 目標舉例4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標準出院前 產(chǎn)婦 學會 給新生兒洗澡評價時間 主語 謂語 行為標準住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無褥瘡評價時間 主語 謂語 行為標準目標主語（是病人的行為，而非護士的護理活動）目標切實可行目標是可評價和可測量的潛在并發(fā)癥：可這樣書寫：并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理3、制定目標的注意事項計劃（四）制訂護理措施（nursing in

6、tervention）護士為幫助護理對象達到預期目標而需采取的具體方法計劃護理措施 1、護理措施的類型依賴性的護理措施：執(zhí)行醫(yī)囑的措施相互依賴的護理措施：護士與其他健康保健人員相互合作采取的行動獨立的護理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護士能獨立提出和采取的措施計劃2.制定護理措施的注意事項具有科學依據(jù)有針對性應切實可行應保護服務對象的安全應具體細致鼓勵服務對象參與制定護理措施計劃（五）護理計劃的書寫內(nèi)容：日期護理診斷/問題目標護理措施執(zhí)行時間評價簽名類型：手寫打勾計算機護理計劃的書寫格式日期時間護理診斷護理目標護理措施執(zhí)行時間評價簽名相關因素(四)護理計劃成文 標準護理計劃根據(jù)臨床經(jīng)驗，推測出在一個

7、特定的護理診斷或健康狀態(tài)下，服務對象所具有的共同的護理需要，根據(jù)需要預先印刷好的護理計劃表格。護士直接勾劃出與服務對象相對應的護理診斷，之后按照標準計劃執(zhí)行。標準計劃未列出而服務對象具備的護理診斷，需按格式填寫附加護理計劃單。 應用計算機制定護理計劃1.將護理評估資料輸入計算機，計算機將會顯示相應的護理診斷。2.選定護理診斷后，計算機即可顯示與護理診斷相對應的原因、預期目標。3.在預期目標后，計算機即提示可行的護理措施。4.選擇護理措施，制訂出一份個體化的護理計劃。5.打印護理計劃。本節(jié)重點護理計劃的種類護理計劃的過程排列護理診斷順序 首優(yōu)問題 中優(yōu)問題 次優(yōu)問題目標的種類短期目標 & 長期目

8、標目標的陳述方式護理措施分類獨立、合作、依賴護理計劃的書寫該階段核心內(nèi)容：獲得事實資料。主要活動：收集和整理病人健康資料。注 意注 意核心內(nèi)容：確認健康問題主要活動：1、分析找出診斷依據(jù)2、確立相關因素 （病理的、治療的有關的、情境的） 3、評估危險因素4、列出護理診斷核心內(nèi)容：考慮如何去做主要活動： 1.護理診斷排序：（確定優(yōu)先次序） 2.設立預其目標： 3.選擇護理措施： 4.護理計劃成文：注 意第五節(jié) 護理實施Nursing Implementation教學目標:（teaching objective）1、熟悉護理計劃實施前的五W2、掌握護理記錄的幾種主要方法3、掌握實施過程中的注意事項

9、核心內(nèi)容：具體執(zhí)行計劃主要活動：去做，去教或分配別人去做，去教，記錄，執(zhí)行護理計劃（5W，拉斯韋爾）注 意一、實施的過程（一）實施前思考（二）實施前準備實施過程二.實施護理計劃的常用方法三、護理實施的動態(tài)記錄護理記錄要及時、準確、可靠地反映病人的健康問題及其進展狀況描述確切客觀、簡明扼要、重點突出體現(xiàn)動態(tài)性和連續(xù)性(一)護理記錄的內(nèi)容(二)護理記錄的方法(一)護理記錄的內(nèi)容實施護理措施后服務對象、家屬的反應及護士觀察到的效果服務對象出現(xiàn)的新的健康問題與病情變化采取的臨時性治療、護理措施服務對象的身心需要及其滿足情況各種癥狀、體征器官功能的評價服務對象心理狀態(tài)(二)護理記錄的方法1.以問題為中心

10、的記錄2.要點記錄表格3.問題、干預、評價系統(tǒng)記錄表格1.以問題為中心的記錄舉例:實施后記錄及時、準確、真實、重點突出病人有什么問題？護士做了什么？病人的反應？有無新情況出現(xiàn)？PIO記錄（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術有關I：給杜冷丁50mg im. / 抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕2.要點記錄表格3.問題、干預、評價系統(tǒng)記錄表格實施過程中注意事項 第六節(jié) 護理評價 （nursing evaluation） 教 學 目 標（teaching objective）1、了解護理評價的目的和意義2、掌握評價的內(nèi)容和步驟3、熟悉護

11、理評價在整個程序和修改護理計劃 第六節(jié) 護理評價nursing evaluation一、評價目的及意義二、評價過程 三、護理質量評價 護理評價(Nursing evaluation) 是將實施護理計劃后所得到的患者健康狀況的信息與預定的護理目標逐一對照，按評價標準對護士執(zhí)行護理程序的效果、質量做出評定的過程。核心內(nèi)容：評判效果如何 。主要活動：評審護理活動的結果， 判斷該計劃的成效。注 意一、評價目的及意義評價的特性評價是系統(tǒng)性分析的過程評價是護理程序不可缺少的一部分評價是一持續(xù)性過程評價是一種批判性思考過程評估、診斷、計劃、實施輸入（護理對象原先的健康情況）評價未達到預定的目標達到預定的目標

12、程序中止再收集資料（經(jīng)護理后護理對象的健康情況） 護理程序系統(tǒng)模式二、評價過程建立評價標準預期目標收集資料比較資料與目標并做出判斷 目標完全實現(xiàn) 目標部分實現(xiàn) 目標未實現(xiàn)重申、修訂護理計劃評價過程：收集病人目前的資料（與評估內(nèi)容一致）收集資料對比標準，評價目標是否實現(xiàn)收集的資料是否準確、全面 分析的護理診斷是否正確 制定目標是否正確 分析護理措施設計是否恰當執(zhí)行是否有效 病人是否配合重審護理計劃停止、修定、刪除、增加舉例預期目標3日內(nèi)病人能復述出冠心病患者居家自我護理的知識病人能全部復述出-病人能復述出部分-病人不能說出-預期目標住院期間病人的皮膚不發(fā)生破損病人住院期間皮膚發(fā)生了破損病人皮膚在

13、住院期間未發(fā)生破損三、護理質量評價評價護理的三個方面結構評價（structure） 對機構的管理方式、人員配備、設備情況等的評價過程的評價(process) 護理活動的行為過程是否符合護理程序的要求效果的評價(outcome) 評價患者的行為和身心健康狀況的改善是否達到預期結果或目標評價按時間分類： 及時評價階段評價 最終評價護理程序護理評估Nursing Assessment護理診斷Nursing Diagnosis護理計劃Nursing Planning護理措施實施Implementation護理評價EvaluationNursingProcess1.收集全面資料2.資料核實3.組織、整理

14、資料4.資料分析5.資料記錄分類、組成、陳述方式排列護理診斷的優(yōu)先順序 制定預期目標 制定護理措施 護理計劃成文實施前準備 5W實施后記錄收集資料對比標準重審護理計劃再見復習The nursing process is an orderly, systematic and scientific method of identifying and treating clients responses to actual or potential health problems. There are five steps: assessment, nursing diagnosis, planni

15、ng, implementation and evaluation.7/8/2022護理程序是一種有計劃、系統(tǒng)而科學的護理工作方法，目的是確認和解決服務對象對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應，分為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施、評價。7/8/2022重審護理計劃應在護理程序的（ ）步驟進行 A診斷B評價C計劃D評估E實施答案： B測試題及答案8在護理評價階段對于已經(jīng)解決的護理問題其護理計劃應（ ） A繼續(xù)B停止C確認D排除E修訂答案： B測試題及答案10下列（ ）護理診斷應排在首位 A活動無耐力 B軀體移動障礙 C體液不足 D營養(yǎng)失調E焦慮答案： C測試題及答案【A2型題】1某男，49歲，7日前行

16、胃大部切除術。手術當日經(jīng)護理評估確定“有感染的危險”。經(jīng)7日的臨床觀察與護理，患者并未出現(xiàn)感染。護士經(jīng)重新評估后，應對此護理診斷進行（ ）A停止 B修訂C刪除 D增加E繼續(xù)答案：C測試題及答案3某男，70歲，行左膝關節(jié)置換術后當日給予病人自控止痛泵。2日后去除止痛泵，改為口服鎮(zhèn)痛藥。護士要評估口服藥鎮(zhèn)痛效果，最好的詢問方式是（ ）A你現(xiàn)在的感覺和帶止痛泵時一樣嗎？B你認為口服鎮(zhèn)痛藥效果怎樣？C口服鎮(zhèn)痛藥的效果更好嗎？D你已服藥30分鐘，如果0代表不痛，10代表最痛，你 現(xiàn)在會選擇哪一個數(shù)字？E口服止痛藥和用止痛泵，你認為哪個方式更好？答案：D測試題及答案4某男,21歲,因肺炎入院，護理評估：體溫39.4，呼吸困難，咳鐵銹色痰。下列護理診斷正確的是（ ）A肺炎球菌肺炎 B食欲下降：與高熱有關C高熱 D體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關E支氣管肺炎答案：D測試題及答案 5某女，27歲，闌尾炎術后6小時，病人主訴下腹脹痛。護理體檢：下腹膀胱區(qū)隆起，恥骨聯(lián)合上叩實音。病人現(xiàn)存的主要健康問題是（ ）A術后疼痛 B體液過多C尿潴留 D有感染的危險E焦慮答案：C測試題及答案【A3型題】（12 題共用題干）患者男，23歲，因外傷導致下肢開放性骨折，手術修復后，患者帶有留置導尿管，下肢石膏固定。1 術后第一日，護士做