下肢靜脈血栓的預(yù)防和處理

1、下肢靜脈血栓的預(yù)防和處理 間歇式充氣壓力系統(tǒng)商品名稱：梯度壓力泵一 適應(yīng)癥2.腿套及足套工作模式主要用于預(yù)防肢體深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生，鑒于不同情況而采用足套或腿套工作模式二禁忌癥1.在腿套區(qū)域有皮炎、靜脈結(jié)扎（剛剛進行手術(shù)以后）、壞疽、近期進行皮膚移植。2.心功能不全、丹毒 3.深部血栓性靜脈炎、肺水腫 4.急性靜脈血栓 5.不穩(wěn)定高血壓 6.體表變性病 7.嚴(yán)重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病 8.由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫 9.下肢嚴(yán)重變形 10.無預(yù)防措施的深靜脈血栓存在1.通過對下肢的序貫壓力有助于防止有風(fēng)險的病人發(fā)生深靜脈血栓概述 靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在

2、靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。包括 深靜脈血栓(DVT) 肺動脈血栓栓塞癥(PTE)概述引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識。急性大面積PTE主要對肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動力學(xué)和肺的氣體交換產(chǎn)生巨大的影響。PTE是一個嚴(yán)重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。 避免PTE發(fā)生,重在DVT預(yù)防！ 近端深靜脈血栓 膕靜脈（含 膕靜脈）以上， 發(fā)病率較低遠(yuǎn)端深靜脈血栓 膕靜脈（不 含膕靜脈）以 下，發(fā)病率很高下肢DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端發(fā)展肺栓塞靜脈損傷

3、 (PTS)Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428. 靜脈血栓栓塞的發(fā)病機制發(fā)病機制靜脈壁損傷靜脈血流的異常血液成分的改變生 理 因 素靜脈內(nèi)膜損傷直接機械損傷纖溶系統(tǒng)異常凝血功能異常血液粘度增加血流緩慢長期臥床解剖學(xué)因素不同體位一、靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜損傷 靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈內(nèi)膜。直接的機械損傷 反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中, 是靜脈血栓發(fā)生的一個重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加。 老年人禁止在下肢靜脈穿刺液！二、靜脈血流的異常大多數(shù)靜脈血

4、栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠(yuǎn)較動脈血流緩慢，下肢靜脈內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制動或長期臥床條件下血流過分緩慢，易于血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，也是產(chǎn)生血栓的主要部位。 解剖學(xué)因素 左髂靜脈易受右髂動脈騎跨壓迫（COCKETT綜合癥），造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈血流回流障礙而發(fā)生血栓，這是左側(cè)髂股靜脈血栓形成的發(fā)生率遠(yuǎn)較右側(cè)為高的原因。 不同體位時股靜脈回流速度 仰臥位 側(cè)臥位 右側(cè)股V回流速度均 左側(cè) 坐位時 側(cè)臥位 坐位 (屈髖2030) (屈髖8090) 股V回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關(guān) 三、 血液高凝狀態(tài)術(shù)后創(chuàng)傷腫瘤組織裂解血小板數(shù)凝血因

5、子抗凝血因子活性血栓形成 術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型相關(guān)。 普通外科25% 婦產(chǎn)科16% 多發(fā)創(chuàng)傷50% 神經(jīng)外科22% 骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40-84% 心梗24% 脊髓損傷67-100% 中風(fēng)55%約半數(shù)的DVT在術(shù)中已發(fā)生。制動、靜脈流速減慢和血容量減少，以及纖溶酶原激活物抑制劑水平升高引起的所謂”術(shù)后纖溶封閉”，均與術(shù)后早期DVT的發(fā)生及血栓的發(fā)展有密切關(guān)系。DVT演變過程深靜脈血栓的自然病程血栓溶解 收縮 血流再通血栓血栓機化 脫落 深V狹窄 PE 深V閉塞 危險評估 下肢深靜脈血栓的預(yù)防 預(yù)防骨科大手術(shù) 深靜脈血栓形成的措施1、基本預(yù)防措施：功能鍛煉、早期下床活動、 做深呼吸運動。2、物

6、理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓 裝置及梯度壓力彈力襪。3、藥物預(yù)防措施：注射抗凝藥物?；绢A(yù)防措施 足踝主被動、旋轉(zhuǎn)運動膝關(guān)節(jié)伸屈運動下肢抬舉運動深呼吸運動基本預(yù)防措施被動擠壓小腿肌群作用 -增加排腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度 血流減慢高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷1234作用機理下肢足踝運動時，腓腸肌肉泵收縮和舒張，是人體的第二心臟，由骨骼肌、肌肉內(nèi)的靜脈竇及淺靜脈、深靜脈組成起著唧筒作用肌肉收縮時，對肌肉內(nèi)和肌肉間的靜脈產(chǎn)生擠壓，使擠壓處的靜脈壓升高，以致遠(yuǎn)心端的靜脈瓣關(guān)閉，靜脈血不能倒流，而近心端的靜脈瓣開放，有利于血液從近心端擠向心臟方向肌肉舒張時，擠壓作用消

7、失，擠壓處靜脈壓降低，以致近心端的靜脈瓣膜關(guān)閉而遠(yuǎn)心端的靜脈瓣膜開放，有利于血液從遠(yuǎn)心端充盈靜脈骨骼肌節(jié)律性的收縮、舒張和靜脈瓣有規(guī)律的開放、關(guān)閉對靜脈回流起著泵的作用方法1 雙足主動伸屈運動 取平臥位 雙腿自然放松 雙足做主動足踝跖屈50背伸30運動 即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動腓腸肌舒縮 頻率為24次/min，每次運動5min 雙足主動伸屈運動方法2 雙足被動伸屈運動 取平臥位 雙腿自然放松 協(xié)助者雙手握患者足部 協(xié)助患者做足踝跖屈50背伸30運動 -即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮 頻率為24次/min，每次運動5min雙足被動伸屈運動方法3 雙足主動旋轉(zhuǎn)運動 取平臥位 雙腿自然放松 踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外

8、展的 “旋轉(zhuǎn)”運動 頻率 1520次/分，每次運動5min。雙足主動旋轉(zhuǎn)運動方法4 雙足被動旋轉(zhuǎn)運動 取平臥位 雙腿自然放松 協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做 “環(huán)轉(zhuǎn)”運動 頻率 1520次/分，每次運動5min雙足被動旋轉(zhuǎn)運動方法5 被動擠壓小腿肌群 取平臥位 雙腿自然放松 協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié) 一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓 頻率為24次/min，每次運動5min被動擠壓小腿肌群 方法6 膝關(guān)節(jié)伸屈運動 踩踏自行車動作 頻率為24次/min，每次運動5min膝關(guān)節(jié)伸屈運動方法7 下肢抬舉運動 頻率為24次/min，每次運動5min下肢抬舉運動 方法8 深呼吸運動 用力吸氣，再用

9、力呼氣 每次運動5min 物理 (機械）預(yù)防措施 分級加壓彈性長襪（壓脈帶）肢體肌肉電刺激間歇充氣壓力泵（抗血栓泵） 作用：改變肢體血流淤滯狀態(tài)。分級加壓彈性長襪（壓脈帶）大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式 T.E.D.梯度壓力彈力襪預(yù)防DVT明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強增加血流速度138%，防止 血管過度擴張導(dǎo)致 血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞長統(tǒng) (膝上型，至大腿根部)預(yù)防DVT 效果更好，但要求較高。短統(tǒng) (膝下型)適應(yīng)性則較強 規(guī) 格 選 取腿長襪子

10、(腳后跟到臀彎長度為73.6CM-83.8CM)大腿根圍長小腿肚圍長規(guī)格型號63.6CM30.5CM小號506430.5CM-38.1CM中號564138.1CM-44.5CM大號5768 無法完全適合腿形長統(tǒng)GEC要求更高，不能完全符合壓力梯度使用不當(dāng)可能引發(fā)并發(fā)癥，如水腫、淺表性血栓性靜脈炎。GEC的不足 禁忌證 腿部大面積水腫、畸形、嚴(yán)重動脈硬化、缺血、炎癥嚴(yán)重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙潰瘍、近期皮膚移植間歇充氣壓力泵（IPC） SCD間歇壓力泵（IPC）踝部45 小腿40 大腿30mmHg梯度連續(xù)圓周壓力，準(zhǔn)確測量靜脈再充盈時間。增加血流速度 240%，促進 前列腺素的釋放，刺激 纖維

11、蛋白溶解作用， 降低血液粘滯度， 避免血管過度擴張， 減少血管壁的損壞。血流緩慢高凝狀態(tài)血管壁損壞 梯度壓力襪和壓力泵的應(yīng)用結(jié)果北大醫(yī)院240例手術(shù)病人DVT的發(fā)生率： 對照組 （） 彈力襪組 （） 彈力襪壓力泵術(shù)后（） 彈力襪壓力泵全程（） 禁忌癥 任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：皮炎、靜脈結(jié)扎（最近接受過下肢手術(shù)）、壞疽最近接受過皮膚移植嚴(yán)重的動脈硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫下肢嚴(yán)重畸形臀溝處大腿圍超過25英寸（63.5 厘米）的患者不適合用腿長型襪連腰型適于腰圍小于32英寸（81厘米）的患者懷疑有深部血管血栓形成(SCD 泵) IPC的缺點

12、機器昂貴且較為笨重 使用不當(dāng)時容易造成動脈缺血幾種機械運動方法的效果評價 足踝主、被動運動 對下肢靜脈回流的影響與靜臥相比，足踝的主動及被動運動均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動運動增加血流速度的幅度明顯高于被動運動?！碍h(huán)轉(zhuǎn)”運動引起的股靜脈血流速度增加值為各運動形式之首。 深呼吸和足踝主動運動 對下肢靜脈回流的影響 深呼吸運動對股靜脈血流的促進作用與足踝屈伸、內(nèi)外翻運動的效應(yīng)相仿，但其效應(yīng)不及足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運動 。不同護理方式 對下肢靜脈血液回流的影響 主動運動效果最佳 被動運動、下肢抬高時促進靜脈血液回流程度較踝關(guān)節(jié)運動差呼吸運動對于不同體位和不同狀態(tài)下血液回流速度的影響變化不大

13、擠壓泵 對下肢深靜脈血流動力學(xué)的影響 踝關(guān)節(jié)主動運動組與擠壓泵6.0 kPa( 45 mmHg) 組股靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)均顯著高于擠壓泵7.3 kPa(55 mmHg)和擠壓泵8.7 kPa(65 mmHg。 藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防 應(yīng)以抗凝血酶的藥物為主 低劑量肝素（LDH） 2500u H ，2次/d。低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用維持時間長，皮下注射后23h，抗凝作用達高峰，作用時間長達20h，只須皮下注射1次/d。 聯(lián)合療法 國際預(yù)防靜脈血栓栓塞研究會 推薦不同的預(yù)防方法低危人群，使用GEC預(yù)防，同時鼓勵患者盡早下床活動。中危人群，使用小劑量肝素、LMWH、右旋糖昔和阿司匹林

14、預(yù)防，亦推薦持續(xù)使用 IPC方法直至患者能下地行走后，穿GEC預(yù)防。高危人群，推薦同時使用藥物和機械預(yù)防方法，即選用LMWH，同時使用IPC比較有效。 對于創(chuàng)傷病人有DVT高危因素，同時禁忌抗凝治療，又無法使用物理方法預(yù)防時，應(yīng)盡早植入下腔靜脈濾器，最好在48h內(nèi)，能有效預(yù)防PE 。對于手術(shù)患者，還可通過硬膜外麻醉、加快手術(shù)過程、減少術(shù)中出血、術(shù)后早期活動等來降低DVT的發(fā)生率。 護理措施 護理問題一 血流緩慢、血液淤滯體位 手術(shù)后、高凝狀態(tài)和長期臥床病人，應(yīng)盡早下床活動暫時不能下床者，要平臥位，需變更體時，要盡量縮短左側(cè)臥時間術(shù)后早期要避免長時間的坐位運動（雙下肢主動、被動運動） 踝關(guān)節(jié)主、被動運動 被動擠壓小腿肌群 膝關(guān)節(jié)伸屈運動 下肢抬舉運動有條件可穿GEC或使用IPC護理問題一 血流緩慢、血液淤滯適應(yīng)癥被動活動下肢功能障礙活動無耐力腦梗死早期心梗急性期 麻醉未完全清醒主動活動下肢手術(shù)制動手術(shù)麻醉清醒后心?；謴?fù)期腦梗死恢復(fù)期各類中小手術(shù)后長期臥床 護理問題二 血