抗菌藥的臨床合理應(yīng)用和處方管理方法

1、抗菌藥的臨床合理應(yīng)用和處方管理方法2 抗菌藥物使用率 我國(guó)實(shí)際使用率 三級(jí)醫(yī)院70% 二級(jí)醫(yī)院80% 一級(jí)醫(yī)院90% WHO最新統(tǒng)計(jì)資料 我國(guó)住院患者抗生素使用率為80%，這高于30%的國(guó)際水準(zhǔn) 抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重 MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%30% 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌510% 3常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20。頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與

2、上市初相比，已降低了2080%;三代頭孢降低了40以上，在世界范圍頗為罕見。喹諾酮類藥物：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的3040%。不合理用藥現(xiàn)狀中國(guó)是世界上濫用抗菌藥最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，WHO調(diào)查結(jié)果顯示，近5年我國(guó)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用率為67%82%（WHO規(guī)定為30%），耐藥菌引起的院內(nèi)感染人數(shù)已占住院感染患者總?cè)藬?shù)的30左右。中國(guó)可能率先進(jìn)入后抗生素時(shí)代。45病原體尚未明確時(shí)選藥不當(dāng)所選抗菌藥物未能廣譜覆蓋常見病原體，導(dǎo)致治療失敗過度使用抗菌藥物細(xì)菌耐藥率逐年增加，導(dǎo)致治療失敗、病死率上升不重視病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，選用對(duì)病原體感染無效或療效不強(qiáng)的抗菌藥無效/臨床療效不

3、佳未充分重視藥物的毒副作用及不良反應(yīng)不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可致殘或致死，使患者承受極大痛苦我國(guó)抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用表現(xiàn)與危害臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致眾多危害，同時(shí)也使當(dāng)前治療策略面臨巨大挑戰(zhàn)合理用藥永恒的主題安全有效經(jīng)濟(jì)適當(dāng)67合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素 嚴(yán)格掌

4、握適應(yīng)癥 8 了解國(guó)家相關(guān)規(guī)定 2004 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2009年國(guó)家基本藥物目錄 2010 中國(guó)國(guó)家處方集 2010 衛(wèi)生部產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科 細(xì)菌感染診療指南（試行版） 各類專業(yè)指南9抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2004年8月19日,由衛(wèi)生部 、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合制定、通知;為我國(guó)提高抗菌治療水平,保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性發(fā)揮重大作用; 尤其是有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則和管理應(yīng)認(rèn)真貫徹。10 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則(一) 診斷為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時(shí)方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學(xué)診斷。住院病

5、人抗菌藥物使用率，三級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在 65% 以下，二級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在 50% 以下。(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭(zhēng)達(dá)到60%以上，并及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。11病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本收集的要求尿液：新鮮中段尿，離心沉淀部分進(jìn)行培養(yǎng) 胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔積液：肝素抗凝下呼吸道標(biāo)本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。推薦3次以上痰標(biāo)本送檢和培養(yǎng)。經(jīng)皮針吸活檢技術(shù)膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意收集顆粒骨髓：35ml組織：放入滅菌生理鹽水中血真菌培養(yǎng)（每次20ml，每日次，共天）血培養(yǎng)的基本要求1.寒戰(zhàn)前開始采血。發(fā)熱最高時(shí)陽性率反而較低。2.一次血培養(yǎng)

6、，應(yīng)該包括3份血樣（至少二份），各份間相距 30min 分宜。3.部分患者可能要連續(xù)采血二天。4.每份血標(biāo)本最好采血10ml。5.培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧與厭氧菌培養(yǎng)。12痰培養(yǎng)4.2 痰培養(yǎng)4.2.1 評(píng)價(jià)：痰培養(yǎng)是臨床上沿用多年的檢查方法，過去常常用來確定病原體，并根據(jù)相應(yīng)藥敏指導(dǎo)用藥；但由于口咽及上呼吸道病原體的污染，培養(yǎng)結(jié)果與臨床診斷往往不符，臨床常以3次培養(yǎng)獲得同一菌株作為某種病原體感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近來認(rèn)為，上述方法不能作為診斷依據(jù)，只有當(dāng)經(jīng)過篩選的痰液細(xì)菌生長(zhǎng)數(shù)量達(dá)到106菌落形成單位（cfu/ml）以上，或保護(hù)性毛刷達(dá)到103cfu/ml以上才有診斷價(jià)值。建議有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快開展痰定量

7、培養(yǎng)。 病原微生物檢查對(duì)臨床診療的指導(dǎo)意義（專家共識(shí)） 1314(四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。(三) 一般先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治 療。結(jié)果回報(bào)前的經(jīng)驗(yàn)用藥 經(jīng)驗(yàn)性用藥不是憑個(gè)人意志隨意制訂的用藥方案 良好的經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染的病原學(xué)診斷、耐藥性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性治療或具有良好效果的經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上的用藥方案 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則可以規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥1516特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用 腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌

8、酮、兩性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時(shí)無須減量，重度減退時(shí)減少劑量紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，輕中重腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭 孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用 氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林

9、、更昔洛韋、伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液 不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸17肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用18腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全肝功嚴(yán)重不全：將肝排泄抗生素減量50 換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物腎 功 不 全：CCr40-69ml/min-減少腎排泄藥物劑量50，間隔不變CCr10-40ml/min-減少腎排泄藥物劑量50，雙倍間隔換用肝臟失活或者排泄的藥物聯(lián) 合 不 全：無合宜建議。平衡兩者病變的程度注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！19FDA分類抗微生物藥A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B. 動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究

10、無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D. 已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林妊娠期患者抗菌藥物的選用A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D

11、類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。2021(五)聯(lián)合： 一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥： 非發(fā)酵菌感染； 經(jīng)驗(yàn)性治療； 混合感染、復(fù)數(shù)菌感染； 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎） 需長(zhǎng)期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。┓锹?lián)合用藥指征 病原未查明的輕、中度感染，如社區(qū)肺炎單一藥物可以控制的感染，如傷寒、恙蟲病、 急性扁桃體炎免疫缺陷者的一般感染，如急性腸炎 臨床雖不能排除結(jié)核病，但尚無客觀依據(jù)者（有關(guān)檢查亦未全部結(jié)束）2223(六)更換：一般感染患者用藥 72 小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或

12、臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七) 療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥 7296 h，共為 78 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染 1421 天；肺膿腫 2842 天。24預(yù)防用抗生素的正確使用無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1 次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用腫瘤或化療后： WBC 2109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療二抗菌藥物預(yù)防性使用原則25下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻?、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制劑應(yīng)用

13、等。26衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 要點(diǎn)一 以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理術(shù)前小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí) 抗菌藥物應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用; 預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵，它的重要性超過了藥物的選擇 27The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical site infectio

14、n預(yù)防用抗生素的選擇 選擇抗生素: 手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感因素原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價(jià)廉。頭孢菌素是最符合上述條件。2829 外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1、適應(yīng)證：（1）類（清潔-污染）切口及部分類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；（2）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人 工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；（3）清潔大手術(shù)和重要贓器手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā) 生感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)

15、等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)類（污染）切口及類（污穢-感染）切口手術(shù)（如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。 30常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 200938號(hào) 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第

16、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）31外科預(yù)防用藥常見錯(cuò)誤術(shù)后用藥時(shí)間太長(zhǎng) 未在術(shù)前60分鐘內(nèi)給藥 手術(shù)時(shí)間超過3h未加給1劑藥 選用藥物不正確32衛(wèi)生部辦公

17、廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 要點(diǎn)二嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題 嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征喹諾酮類在國(guó)內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得

18、作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。3334衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知要點(diǎn)三 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 非限制使用 限制使用 特殊使用35特殊使用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種 1.第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等； 2.碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 3.多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； 4.抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。 36 特殊使用 “特殊使用

19、”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、 具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意， 具高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用 2.醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 藥師要嚴(yán)格審核處方3.緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過 1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄37衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 要點(diǎn)4 加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室 38衛(wèi)生部要求報(bào)告的多重耐藥菌對(duì)三種以上不同類別的抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 耐萬古

20、霉素腸球菌 VRE 產(chǎn)超廣譜酶細(xì)菌 ESBL 多重耐藥銅綠假單胞菌 MDR-PA 多重耐藥不動(dòng)感菌 MDR-AB 39臨床非發(fā)酵菌感染增多的主要原因第三代頭孢菌素大量使用產(chǎn)ESBL/AmpC株增多選擇作用碳青酶烯類使用增多綠膿、不動(dòng)等非發(fā)酵菌增多的比例40不正確使用或?yàn)E用抗菌藥物原因1. 未能嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不適當(dāng)預(yù)防用藥，包括外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；2. 病原學(xué)診斷不明或估計(jì)不準(zhǔn)確，錯(cuò)誤選用藥物、廣泛使用廣譜藥物及不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥；3. 不了解抗菌譜和抗菌特點(diǎn)，選藥不當(dāng)；4. 劑量及其分配、療程、給藥途徑不當(dāng)；5. 過分依賴抗菌藥，忽視引流、營(yíng)養(yǎng)支持等措施；6. 市場(chǎng)誤導(dǎo)，不必要地使用高檔、價(jià)

21、高藥物。41加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管200938號(hào) （一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。合理用藥對(duì)醫(yī)生的要求 抗菌藥物的應(yīng)用目的 預(yù)防、治療 抗菌藥物的品種選擇 目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性 抗菌藥物的使用方法 局部與全身（口服，肌注，靜脈） 單用與聯(lián)合 療程 特殊人群中的應(yīng)用 抗菌治療的

22、策略 序貫治療，逐步升級(jí)與降階梯治療(重癥)哪些藥物可以一次性滴注時(shí)間依賴型抗菌藥特點(diǎn)：當(dāng)抗菌藥物濃度已在MIC之上，其 抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)。 (即血藥濃度超過病菌MIC的時(shí)間越長(zhǎng)，療 效越好,與血藥濃度關(guān)系不大) 代表藥物:青霉素, 一二三代頭孢, 氨曲南給藥原則:應(yīng)縮短間隔時(shí)間，最好每68h1次，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過MIC的時(shí)間(使24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時(shí)間至少60%)。濃度依賴型抗菌藥 特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度升高而加強(qiáng)。 (療效取決與單位時(shí)間的高濃度)。 目前認(rèn)為，氨基糖苷類，氟喹諾酮類屬于此型。制霉菌素、兩性霉素B也是濃度依賴型抗生素。 給藥原則:將其1日劑量集

23、中使用，適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，以提高血藥峰濃度;抗生素后效應(yīng)指高濃度藥物與細(xì)菌接觸后，隨著體內(nèi)代謝，藥物濃度逐漸降低，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)抗菌藥物仍可持續(xù)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，這種現(xiàn)象稱為PAE。抗菌藥物的投藥間隔時(shí)間取決于藥物的半衰期、有無PAE及其時(shí)間長(zhǎng)短以及抗菌作用是否有濃度依賴性 ?？咕幫藷崴帉?duì)所有發(fā)熱性疾病，僅簡(jiǎn)單地按照細(xì)菌性疾病對(duì)待，匆忙決定使用抗菌藥物，將抗菌藥物當(dāng)作退熱藥對(duì)待；用藥前未能爭(zhēng)取采集標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)檢查，也沒有認(rèn)真鑒別發(fā)熱的病因，未能排除病毒性感染、寄生蟲病、等等非感染性疾病。發(fā)熱性疾病病因分析未按感染規(guī)律用藥 使用抗菌藥物沒有選擇性 革蘭陰、陽菌、厭氧菌不分 年齡、身高體重、

24、基礎(chǔ)疾病 感染部位不分 感染的嚴(yán)重程度不分常見問題1.無指征用藥： 肺癌病人無感染依據(jù)使用抗菌藥物，甚至當(dāng)病理已經(jīng)證實(shí)為腺癌，仍繼續(xù)使用抗菌藥物達(dá)六天。 軟組織挫傷后無感染使用抗菌藥物。常見問題2. 缺少用藥依據(jù)：病歷中顯示診斷不明，又無感染證據(jù)的情況下應(yīng)用抗菌藥物。3. 未按致病菌分布規(guī)律用藥：不同季節(jié)、不同部位感染的致病菌不同，應(yīng)按照流行病學(xué)規(guī)律用藥。4. 用藥混亂：入院時(shí)已經(jīng)用過，且效果不好的抗菌藥隔幾日后重復(fù)使用。5. 不按規(guī)律用藥：病人疑為炎癥，美洛培南治療無效后卻改為三代頭孢治療。更換抗菌藥物不當(dāng)1. 抗生素更換頻繁無指征或指征不足，如有些藥物使用12天就開始更換；子宮全切術(shù)后用藥

25、9天，共更換5種藥物。2. 做過藥敏試驗(yàn)后，未按藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換抗菌藥物。會(huì)診確認(rèn)所用抗菌藥物無效后仍繼續(xù)使用。3. 抗炎治療療效差而不及時(shí)更換，也未按照臨床常規(guī)換藥。停藥換藥的一般原則1.急性感染，用藥35天臨床療效不顯著，應(yīng)考慮換藥。2.對(duì)多數(shù)感染而言，抗菌藥物應(yīng)用至體溫正常、癥狀消失后35天方可停用。3.敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結(jié)核病等感染，停藥時(shí)間要依療效決定何時(shí)停藥或換藥。注意的問題1. 每日以“臨時(shí)醫(yī)囑”方式開藥，每天用藥種類有變化者，多數(shù)是未有適當(dāng)?shù)慕o藥案，容易發(fā)生不合理用藥。2. 療程未結(jié)束前換藥或停藥，往往是治療失敗、病情變化、出現(xiàn)不良反應(yīng)等原因，

26、應(yīng)在病程記錄中說明。3. 治療結(jié)束停用抗菌藥物時(shí)，多數(shù)患者已達(dá)預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)將病情恢復(fù)情況（包括細(xì)菌清除情況）等記入病程志。隨意預(yù)防用藥一般情況下不主張以預(yù)防為目的的用藥，特別是濫用廣譜抗菌藥物。對(duì)內(nèi)科無感染征象的心血管病、腦血管意外、惡性腫瘤、糖尿病、非感染性休克、慢性腎臟疾患，一般不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和矯形手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素。進(jìn)入腹、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、某些婦產(chǎn)科及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染，需要同時(shí)覆蓋腸道桿

27、菌及厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑；或用同時(shí)具有抗厭氧菌活性的哌拉西林。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。 圍手術(shù)期用藥的局限性 不能解決嚴(yán)重污染(開放創(chuàng)傷,臟器穿孔) 不能取代消毒與無菌技術(shù) 不能解決因清創(chuàng)不徹底而可能出現(xiàn)的感染 不能預(yù)防手術(shù)技術(shù)不良帶來的問題 用藥不能替代局限性膿腫的切開引流缺乏細(xì)菌培養(yǎng)意識(shí)缺少病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間長(zhǎng)；無病原學(xué)檢查，甚至使用多次抗菌藥物治療多日無效也不做相關(guān)檢查。結(jié)果回報(bào)前的經(jīng)驗(yàn)用藥 重癥感染患者，在完成標(biāo)本采集后應(yīng)立即使用廣譜抗菌藥物，以覆蓋可能的主要致病菌；越早控制病情發(fā)展

28、，越能最大程度地提高療效與搶救成功率。 一旦得到微生物檢查結(jié)果報(bào)告，應(yīng)根據(jù)藥敏情況調(diào)整治療方案，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。多種藥物敏感的選藥原則 譜窄 感染灶濃度高 治療方案易執(zhí)行 不良反應(yīng)少 產(chǎn)生耐藥的可能較小 價(jià)格相對(duì)便宜 藥供充足我院臨床常見不合理用藥圍術(shù)期預(yù)防用藥沒有嚴(yán)格按照衛(wèi)生部文件規(guī)定的品種選用。I類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間超過24小時(shí)。術(shù)前不用，術(shù)后使用抗菌藥物?？咕幬锸褂貌桓鶕?jù)PK/PD使用，時(shí)間依賴性抗菌藥物沒有嚴(yán)格按間隔用藥。將抗菌藥物和其他藥物（如抗病毒藥，胰島素等）同瓶輸注。61我院臨床常見不合理用藥不熟悉藥物的抗菌譜，造成兩藥的抗菌譜重疊（如聯(lián)合抗厭氧菌藥物出現(xiàn)的

29、問題）在指征不明的情況下，聯(lián)合用藥。頻繁換藥。特殊疾病需長(zhǎng)時(shí)程用藥的，沒有按要求足療程用藥（常見的化膿性扁桃體炎）造成疾病反復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物而不做病原學(xué)檢查，將經(jīng)驗(yàn)性用藥進(jìn)行到底。62不合理使用抗菌藥的常見事例1.劑量不足：如心內(nèi)膜炎2.適應(yīng)證不符：感冒用抗菌藥3.給藥途徑不對(duì)：4.療程不足或過長(zhǎng)：目前提倡大劑量短程療法，但最佳療程需經(jīng)循證醫(yī)學(xué)確定。 如FDA已批準(zhǔn)阿奇霉素治療急性中耳炎，由1992年的5天療程改為3天；加替沙星治療慢性支氣管炎復(fù)發(fā)的療程從7天減為5天5.頻繁換藥636.致病菌不明，抗菌藥無效7.重復(fù)并用抗菌藥（抗菌譜相同）如：將頭孢類（頭孢曲松除外），一日一次，靜脈使用

30、且再加口服。8.病灶未清除（除去異物，切開膿腫）9.致病菌已有或已產(chǎn)生耐藥性，仍繼續(xù)使用10.藥動(dòng)學(xué)問題：抗菌藥的分布與病灶不符11.飼料使用過多：美國(guó)每年用于非治療目的約5600噸，用于治療目的約450噸。人每年使用約650噸。12.果樹噴藥：美國(guó)每年使用約50噸。64無視藥物不良反應(yīng)藥物對(duì)人類而言是一把雙刃劍，可以防止疾病，同時(shí)也可因?yàn)椴涣挤磻?yīng)危害人類。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)資料顯示，各國(guó)住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為10%20%，5%因用藥不當(dāng)死亡，全球死亡人口中有13死于用藥不當(dāng)。在美國(guó)，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！如何合理應(yīng)用抗菌藥物（一）用不用？ 1嚴(yán)格掌握抗菌藥

31、物使用的適應(yīng)證 2嚴(yán)格限制抗菌藥物的預(yù)防性使用（二）用什么？ 選用恰當(dāng)?shù)目咕幬铮菏煜ぶ虏【闹虏√攸c(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀熟悉抗菌藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)根據(jù)病人的生理、病理及免疫狀態(tài)選擇用藥 （三）怎么用 1.選用恰當(dāng)?shù)慕o藥方法： 2正確認(rèn)識(shí)藥敏試驗(yàn)的價(jià)值 3重視綜合性治療措施 4聯(lián)合用藥指征處方管理辦法2007年2月14日頒布，5月1日施行處方管理辦法。共八章六十三條突出特點(diǎn) 針對(duì)性強(qiáng)權(quán)威性大:由文件通知上升為部門規(guī)章。責(zé)任明確規(guī)范藥名:規(guī)范處方藥品通用名稱品種規(guī)格多,抑制藥品名稱混亂情況。-以病人為中心-法律依據(jù)明確-強(qiáng)化了法律責(zé)任主要內(nèi)容之 -書寫規(guī)則處方書寫共12項(xiàng)內(nèi)容（細(xì)則1

32、3） 每張?zhí)幏叫薷牟坏贸^兩處，否則應(yīng)重新開 處方中有規(guī)定作皮試的藥品時(shí)，醫(yī)師須在相應(yīng)藥品名稱前注明皮試結(jié)果，或“續(xù)用”兒童患者到急診科或其他臨床科室就診時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用兒科處方(細(xì)則)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方主要內(nèi)容之 -書寫規(guī)則每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品5種藥品包括葡萄糖、生理鹽水等大輸液制劑門診處方要注明臨床診斷特殊情況下，如一些診斷對(duì)心理產(chǎn)生影響的疾?。簧婕盎颊唠[私的疾病等，可使用標(biāo)準(zhǔn)疾病代碼。某些疾病在首次門診或急診不能確診時(shí)可寫某癥狀待查麻精藥品處方開具除長(zhǎng)期用藥的門（急）診癌痛、中重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑型僅限醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用;

33、門（急）診麻、精一藥品注射劑每張?zhí)幏?次常用量，控緩釋制劑每張?zhí)幏讲怀^7日常用量， 其他劑型每張?zhí)幏讲怀^3日常用量;哌醋甲酯治療兒童多動(dòng)癥，每張?zhí)幏讲怀^15日常用量;精二藥品每張?zhí)幏讲怀^7日常用量，特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)，注明理由;3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次;麻精藥品處方開具住院患者麻醉藥品和精一藥品處方逐日開具，每張?zhí)幏?日常用量;門（急）診癌痛、中重度慢性疼痛首診患者建病歷，簽署知情同意書，留存身份證明復(fù)印件;鹽酸二氫埃托啡：二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用，處方一次常用量;鹽酸哌替啶：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，處方一次常用量.處方常見錯(cuò)誤1 處方前記書寫不完全;2 藥品名稱未寫通用名，只寫商品名；或通用名書寫不規(guī)

34、范 注射用阿莫西林克拉維酸鉀, 只寫：強(qiáng)力阿莫西林； 格列齊特緩釋片，只寫：達(dá)美康緩釋片； 滅菌生理鹽水, 寫為: 生理鹽水 或 滅菌生理鹽水注射液 阿普唑侖片，只寫：佳靜安定片；3. 未標(biāo)明劑型，或者英文書寫注射液藥品時(shí)，前面未加 Inj標(biāo)明 劑型 4 不寫藥品規(guī)格,含量，或藥品規(guī)格、單位不準(zhǔn)確 碳酸氫鈉注射液，利多卡因注射液，腎上腺素注射液等未標(biāo)明濃度或含量 處方常見錯(cuò)誤5. 無用法用量或不規(guī)范 1)注射用頭孢呋辛鈉,頭孢地嗪等藥物用法寫成“1/日”不合適；2)外用藥品的用法不能僅寫成“外用”,或“局部”等字樣；3）調(diào)脂藥物未標(biāo)明每晚1次服用。6. 超品種或超劑量使用開具處方 7 分類處方

35、使用不正確 主要為急診處方?jīng)]有使用黃色處方, 14歲以下兒童未用綠色處方 8. 處方中有規(guī)定作皮試的藥品，而醫(yī)師未標(biāo)明作皮試或“續(xù)用”。 一 、不規(guī)范處方1.藥物名稱不規(guī)范2.劑量不規(guī)范3.臨床診斷不規(guī)范4.涂改簽字不規(guī)范5.用法不規(guī)范6.其它76一 、不規(guī)范處方-劑量不規(guī)范2010.11.3 張某某，急支左氧氟沙星注射液未標(biāo)明濃度或含量2011.3.8 王某， 診斷：支氣管炎制霉菌素含量不準(zhǔn)確，應(yīng)為50萬U。2011.4.13 馬某，碳酸氫鈉注射液未標(biāo)明含量或濃度（或5%，250 ml）77一 、不規(guī)范處方-用法不規(guī)范5.用法不規(guī)范2011.2.9 韓某某， 百多邦軟膏用法僅寫“外用”，應(yīng)標(biāo)

36、明“涂患處”。2010.8.3 李某某， 糖尿病用藥：重組人胰島素30R 3/日，肌注。分析：應(yīng)用胰島素注射液用法錯(cuò)誤，應(yīng)注明早晚餐前30，皮下注射。78二 、用藥不適宜處方1.時(shí)間依賴性抗菌藥物沒有分次給藥，而是將一日劑量一次給藥或者是簡(jiǎn)單的一日兩次、Bid等。濃度依賴性抗菌藥物氨基糖苷類分次用藥79二 、用藥不適宜處方-12010.9.7 杜某某，右下肢脈管炎分析：注射用頭孢孟多一日一次用藥不合適。2010.9.2 閆某某， 診斷：化膿性中耳炎用藥：滅菌生理鹽水500ml+注射用頭孢西丁 4.0 ivgtt qd分析：注射用頭孢西丁用量4.0 qd不合適，用法應(yīng)為q12h或者q8h分次給藥

37、。80二 、用藥不適宜處方-1杜某某， 診斷：面部感染用藥：滅菌生理鹽水250ml+注射用青霉素 800萬U ivgtt qd；滅菌生理鹽水250ml+奧硝唑注射液，ivgtt，qd分析：面部感染應(yīng)用奧硝唑無依據(jù)；青霉素用法為q12h或者q8h，而不將一天量一次給予。81二 、用藥不適宜處方-12010.9.7 焦某某， 診斷：上感用藥：滅菌生理鹽水250ml+注射用頭孢西丁 2.0 +注射用炎琥寧0.4 ivgtt qd分析：中成藥注射劑應(yīng)單獨(dú)滴注，避免與抗菌藥物在一組滴注，以免發(fā)生不良藥物相互作用；注射用頭孢西丁用法qd不合適，應(yīng)為q12h或者q8h。82二 、用藥不適宜處方-1氨基糖苷類

38、分次用藥如177311 ， 181379 在治療尿路感染時(shí)均開具如下醫(yī)囑：依替米星 0.2 q12h ivgtt 氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌藥物，有較長(zhǎng)的PAE，一日劑量一次給藥，既能充分發(fā)揮藥物的治療作用又不增加副作用，若分次給藥則得不償失。83二 、用藥不適宜處方-22.選藥不當(dāng)：診斷與用藥不匹配84二 、用藥不適宜處方-22010.9.2 胡某某，診斷：手外傷用藥：滅菌生理鹽水250ml+注射用依替米星 0.2 ivgtt qd；5%葡萄糖注射液250ml+奧硝唑注射液，ivgtt，qd分析：手外傷為開放性傷口，清創(chuàng)縫合后，預(yù)防用抗菌藥，用奧硝唑無根據(jù)。85二 、用藥不適宜處方-2劉某某

39、，上感應(yīng)用依替米星注射液靜點(diǎn)，選藥不當(dāng)，不符合診療常規(guī)。如上感合并細(xì)菌感染，選用青霉素類抗菌藥如：青霉素，阿莫西林舒巴坦即可。2011.7.6 趙某某，診斷尿路感染 選用藥物為青霉素靜點(diǎn)每日兩次?？咕幬镞x用不適宜。86二 、用藥不適宜處方-22011.6.13 張某某，高血壓 開具頭孢克肟膠囊，抗菌藥應(yīng)用無指征。2010.8.2 張某某， 肋間神經(jīng)炎 司帕沙星片0.2 口服抗菌藥應(yīng)用無指征。87二 、用藥不適宜處方-33.聯(lián)合用藥不適宜88二 、用藥不適宜處方-32011.6.13 楊某某， 50歲 臨床診斷：肺炎。用藥：開具注射用頭孢哌酮舒巴坦，靜點(diǎn)，2/日+甲硝唑注射液250ml,靜點(diǎn)，2/日；分析：除老年吸入性肺炎，膿胸，肺膿腫外，絕大多數(shù)肺炎不考慮抗厭氧菌感染治療，此處聯(lián)用甲硝唑注射液缺乏指征；若確有厭氧菌感染指征，單用頭孢哌酮舒巴坦即可，因其兼有抗厭氧菌作用；甲硝唑注射液未標(biāo)明濃度或含量。89二 、用藥不適宜處方-32010.9.2 王某某， 診斷：氣管炎 用藥：注射用頭孢噻肟鈉4.0 +滅菌生理鹽水250ml ivgtt qd 左氧氟沙星注射液0.3 ivgtt qd 分析：聯(lián)用抗菌藥無指征，應(yīng)用一種藥物即可。90二 、用藥不適宜處方-3趙某某， 臨床診斷：急性淋巴結(jié)炎用藥：頭孢哌酮舒巴坦，靜點(diǎn)，q12h+甲硝唑注射液250ml靜點(diǎn)，1/日