婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

1、婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案 一、管理體系（一）婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下： （1）婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科副主任、護士長和其他相關(guān)人員組成。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （3）定期組織各級人員學習醫(yī)療常規(guī)，強化質(zhì)量意識。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （二）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要

2、因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1門診醫(yī)師 （1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。 （2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。 （3）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家屬同意。 （4）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗檢查 （5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規(guī)范、準確。 （6）合理檢查，申請單

3、書寫規(guī)范。 （7）具體用藥在病歷中記載。 （8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （9）處方書寫合格。 （10）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。 （11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （12）按專科收治病人。（13）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家屬同意。（14）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應(yīng)取白帶行相

4、關(guān)化驗檢查。（15）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。（16）嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關(guān)部門。（17）在門診進行婦科手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。（18）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅菌。 2病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并

5、向上級醫(yī)師報告。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。執(zhí)行產(chǎn)婦住院期間純母乳喂養(yǎng)的宣教，提高純母乳喂養(yǎng)率，確保母乳喂養(yǎng)措施得到落實。嚴把剖宮產(chǎn)指征

6、，確保剖宮產(chǎn)率控制在30%以下。 （9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 3病房主治醫(yī)師 （1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。 （2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。 （3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫

7、的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 （5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 （7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。 （8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。 （9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導(dǎo)下級醫(yī)師

8、做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。 （7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，

9、指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 二、考核內(nèi)容 （一）門診醫(yī)療 （l）首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b 建議?？崎T診就診。c收住院。 （2）第二次就診： 原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。 （3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院 b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。 （4）、當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需

10、要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 （5）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家屬同意。 （6）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗檢查。 （7）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。 （8）嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關(guān)部門。 （9）在門診進行婦科手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程

11、和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。 （10）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅菌。（二）病房醫(yī)療1. 24小時內(nèi) （1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 （2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。 （4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2.入院三天內(nèi) （1）確診者按診療常規(guī)進行。 （2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。 3.入院后1周未確診

12、者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。 4.執(zhí)行產(chǎn)婦住院期間母乳喂養(yǎng)的宣教，提高純母乳喂養(yǎng)率，確保母乳喂養(yǎng)措施得到落實。嚴把剖宮產(chǎn)指征，確保剖宮產(chǎn)率控制在30%以下。 5.治療措施 （1）藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 （2）手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。 （3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)

13、行。6、轉(zhuǎn)歸（1）治愈出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。 （3）、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。 （4）、死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。 （三）出院 1、治愈者由住院醫(yī)師提出意見，經(jīng)上級醫(yī)師同意后即可出院。 2、好轉(zhuǎn)者由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)生向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。 4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。 2、重危病人應(yīng)床邊交接班，

14、每天有交接班記錄。 3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處?？剖?檢查日期考核內(nèi)容及標準分值扣分標準住院號缺陷程度經(jīng)管醫(yī)師扣分情況門 診 醫(yī) 療 部 分 100分1. 首診醫(yī)師負責制4不合要求扣4分2. 門診病歷:首診病歷及留觀病歷書寫完整規(guī)范準確。主訴精煉,現(xiàn)病史與主訴相符,既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。14主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣2 分，書寫不規(guī)范每處扣13. 有關(guān)常規(guī)檢查是否進行、申請單書寫是否規(guī)范。4一項不合要求扣2分4. 有具體診斷2缺診斷扣2分5.

15、 具體藥物在病歷中記載2無記載扣2分6. 藥物用法、用量、療程及伍應(yīng)用合理8一項不使要求扣2分7. 處方書寫合格8一處不合要求扣2分8. 醫(yī)師簽名4病歷、處方、申請單無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣4分9. 第二次就診診斷未明確者應(yīng)a.建議專科就診b.請上級醫(yī)師會診c.收住院4不合要求扣4分10. 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)4不合要求扣4分11. 行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家屬同意。2一處不合要求扣1分12. 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。2不合要求扣2分13.月經(jīng)期

16、不做婦科檢查。2不合要求扣2分14.檢查時做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。4一處不合要求扣2分15.白帶性狀異?；蛄慷鄷r，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗檢查。2不合要求扣2分16.每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干。地面以濕式清掃為宜。6一處不合要求扣2分17.不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。2不合要求扣2分18.發(fā)現(xiàn)性傳播疾病及時處理并登記上報有關(guān)部門。4一處不合要求扣2分19.在門診進行婦科手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。10一處不合要求扣2分20.進行無菌操作時，衣帽整潔，操

17、作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅菌。12一處不合要求扣2分病 房 醫(yī) 療 部 分 100分入院24小時內(nèi)26分1. 病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理4不合要求扣4分2. 24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見3不合要求扣3分3. 急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告2不合要求扣2分4. 難危重病人必要時應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診1不合要求扣1分5. 按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內(nèi)，病危病人6小時內(nèi)，首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）4不合要求扣4分6. 病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準確，現(xiàn)病

18、史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專科檢查、診斷、簽名不得缺漏14每缺漏一項扣1分7. 病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應(yīng)重寫3每涂改一處扣0.1分入院三天內(nèi)23分8. 確診者按診療計劃進行2不合要求扣2分9. 未確診者做進一步檢查2不合要求扣2分10. 必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣2分11. 入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄2不合要求扣2分12. 查房內(nèi)容詳實3不合要求扣3分13. 入院3天內(nèi)每日有病程記錄；執(zhí)行產(chǎn)婦住院期間母乳喂養(yǎng)的宣教，提高純母乳喂養(yǎng)率。嚴把剖宮產(chǎn)指征，確保剖宮產(chǎn)率控制在30%以下。3無病程記錄

19、，每日扣1分；無母乳喂養(yǎng)宣教記錄扣2分；剖宮產(chǎn)率每增加1%扣0.5分，扣完為止。14. 危重病人診治處理隨時有病程記錄3每缺一次扣1分15.重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄2每缺一次扣0.5分16. 主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄3每缺一次扣0.5分17.24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查3每缺一次扣1分18. 其它相關(guān)檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見2一項不合要求扣0.2分入院三天以上16分19. 疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外或遠程會診2一項不合要求

20、扣1分20. 會診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行2不合要求扣2分21. 特殊檢查結(jié)果及異常檢驗報告單有分析及處理意見2每缺漏一項扣0.2分22. 住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例討論記錄等）15每缺漏一項扣1分治療措施14分23. 制定?？朴盟幰?guī)范并執(zhí)行2一處不合要求扣1分24. 根據(jù)病情、療效及時調(diào)整治療方案3一次不合要求扣0.5分25. 藥物用

21、法、用量、療程及配伍應(yīng)用準確合理4一處不合要求扣0.5分26. 抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用原則的相關(guān)規(guī)定4一處不合要求扣1分27. 按要求進行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級審批及手術(shù)常規(guī)操作。4一處不合要求扣1分28. 特殊治療按適應(yīng)癥嚴格選擇治療對象，治療前進行病例討論并執(zhí)行操作規(guī)程要有簽字手續(xù)2一處不合要求扣1分轉(zhuǎn)歸1分29. 治愈者由主治醫(yī)師批準出院2不合要求扣2分30. 未愈者轉(zhuǎn)院或簽字出院31. 緩解、好轉(zhuǎn)者由科主任或中級職稱以上醫(yī)師批準出院并繼續(xù)門診治療合 計100考核方法： 1.定期每月或每季度對各臨床科室進行考核。 2.考核主要通過以下途徑：（1）

22、醫(yī)療查房現(xiàn)場查看；（2）醫(yī)療查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）：（3）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題；（4）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師“活病歷”一份，所抽查病歷應(yīng)包括普通病人、待診病人和急危重病人的“活病歷”，按流程跟蹤，如實考核，并將結(jié)果隨同質(zhì)量月報表于每月5日前送交醫(yī)務(wù)處。兒科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準填報日期： 年 月 日 評價指標評價要點評價方法分值評分一、科室管理（40分）501、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零分。一票否定或倒扣分（做到打，

23、做不到打）2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。1、科室制定有健全的規(guī)

24、章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理條例、護士條

25、例，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法、醫(yī)師外出會診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。62、有與相關(guān)部門或上級主管部

26、門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標、制度、和實施措施的酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標和實施目標的酌情扣分。43、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。4二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（110分）1001、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門

27、診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。82、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/專科門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、培訓(xùn)生、實習生單獨上門診。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。83、嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。84、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。85、做好等待就診患兒出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。106、主治以上職稱門診所占比例60%。未達比例者不得分。57、在患兒外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自

28、離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。82、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。52、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。83、嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，疫情報告及時準確并有登記。未及時上報疫情者不得分。82、嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患兒，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。83、在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診患兒就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分

29、。84、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未做好無菌操作，酌情扣分。84、落實促進母乳喂養(yǎng)成功的措施對門診就診的新生兒家長進行母乳喂養(yǎng)宣教和指導(dǎo)，確保母乳喂養(yǎng)措施的落實，切實提高純母乳喂養(yǎng)率。查閱相關(guān)記錄，無記錄扣10分，記錄不規(guī)范酌情扣分。10三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(250分)2501、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患兒提供規(guī)范的服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。152、普通患兒入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)患兒病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。153、

30、危急重患兒入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置患兒，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時進行處置的視其情況酌情扣分。152、由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術(shù)、康復(fù)）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、普通患兒應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。202、危重患兒應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄患兒病情變化，及時調(diào)整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。153、在72小時內(nèi)不能確診的患兒，科室應(yīng)進行疑難

31、病例討論，確定診治方案，并加以實施?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。253、應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標準化。1、根據(jù)患兒臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定患兒下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。152、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患兒進行交接，并有記錄。危重患兒及當日手術(shù)后患兒應(yīng)實行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上

32、職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重患兒隨時查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。5）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患兒，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患兒標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患兒，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。6）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患兒應(yīng)簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須

33、及時回收；輸血應(yīng)有記錄。7）死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。未能落實相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。354、嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范。1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。252、嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患兒的診療過程及

34、病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。253、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。155、加強醫(yī)患溝通，維護患兒權(quán)益。1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患兒家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無相關(guān)記錄者不得分。152、特殊檢查、治療及用藥患兒及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患兒或患兒法定代理人簽字的不得分。15四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）2001、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整

35、齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。32、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責分明，分床到位。不符合要求各扣1分。33、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作計劃及總結(jié)各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。104、物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標識不符扣1分；標識不清扣0.5分。55、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。52、護理工作制度、護士的崗位職責和

36、工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患兒轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)范按要求組織學習，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進。未按要求組織學習的每項扣0.5分，護理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改的酌情扣0.5分。62、護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。53、護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。64、護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管

37、理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程?，F(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分。65、各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量標準落實到位?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。83、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓(xùn)及考核計劃，措施有落實，有記錄。科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分。122、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”

38、情況，1人不合格扣1分。84、臨床護理工作以病人為中心，為患兒提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)患兒的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質(zhì)量。1、臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。未實行分床護理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.51分。42、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患兒知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。抽查3名患兒，不知道責任護士的每人扣0.5分；未落實患兒權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.1分；對患兒隱私保護落實不到位扣1分。43、入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。抽查3名患兒，健康教育落實不到

39、位每一例扣1分。44、護理人員經(jīng)過院內(nèi)、院外專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握新生兒重癥監(jiān)測與治療基本技能以及新生兒急救技術(shù)、如吸痰、吸氧、CPR等技術(shù)。護理人員未經(jīng)過院內(nèi)、院外專業(yè)培訓(xùn)扣1分，基本技能掌握不全面扣1分，新生兒急救技術(shù)掌握不全面扣1分。35、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患兒，一項未達到要求扣1分。46、患兒衣著整潔，“三短六潔”落實到位。抽查3名患兒，一項未達到要求扣1分。37、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。抽查3名患兒，一項未達到要求扣1分。管道護理未落實扣0.5分，未標識扣0.5分，未達到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。28、患兒身份識別制

40、度，采用兩種以上的方法進行識別。無患兒身份識別制度不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。39、危重患兒病情有連續(xù)監(jiān)測記錄；危重患兒每班評估病情變化，有護理措施及效果評價；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出新生兒有記錄。不符合要求每一項扣1分。310、護理人員了解患兒病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助患兒采取各種標本。抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。311、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務(wù)，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對患兒實施護理服務(wù)。抽查3名患兒，護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級護理標準對患兒實施護理各扣1分。312、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查康復(fù)訓(xùn)練的情況。抽查3名患兒

41、，未落實的各扣1分；落實不到位各扣0.5分。313、各種特殊檢查護理措施到位。未達到規(guī)定要求的每人扣1分。214、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。35、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。 32、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。43、急救藥品保存規(guī)范，無裸

42、裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 一項扣0.5分。64、保證護理人員對急救儀器能正確操作。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。66、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。 1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點包括新生兒“十防”措施、輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。32、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。

43、43、護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標示。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標識不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無紅色標識扣1分。46、保證對危重患兒、搶救患兒實施護理操作的安全性，危重患兒有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重患兒實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重患兒是否實行床旁交接；對有墜床危險的患兒是否

44、采取防護措施及懸掛警示標識。對高?；純何催M行風險評估扣1分；無警示標識扣1分；護理措施落實不到位，患兒發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。87、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。47、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求進行規(guī)范記錄。1、護理計劃及時落實到位，措施有針對性。1項不符合要求的每項扣1分。42、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每項扣0.5分。43、醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。64、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣?，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)

45、定要求。一項不符合要求扣0.5分。68、貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1、護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標準預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。22、護士嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。23、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步” 洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。24、各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。35、無菌物品及無菌液體包裝完

46、整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。26、新生兒用品固定專用、奶瓶、奶嘴、儀器設(shè)備及其它用物處理符合要求，并做到一人一用。不符合要求每一項扣0.5分。27、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣1分。28、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。29、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。3五、患兒服務(wù)與持續(xù)改進(50分)501、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患兒從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。32

47、、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。33、患兒對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42、維護患兒的合法權(quán)益。1、患兒及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利，患兒及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患兒或法定代理人知情權(quán)，違背患兒或法定代理入意愿或選擇，不得分。52、科室具有告知患兒及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患兒或患兒法定代理人簽字的不得分。73、保護患兒的隱私權(quán)，尊重民族習慣、宗教信仰

48、。泄露患兒隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患兒投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。54、患兒及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患兒的價值觀和信仰、維護患兒和家屬權(quán)利。不尊重患兒價值觀或信仰，遭到患兒或法定代理人投訴，不得分。32、科室應(yīng)向患兒及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。未向患兒及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。35、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患兒提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患兒投訴者不得分。22、保護患兒的隱私

49、。泄露患兒隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。26、患兒評估。1、科室負責對患兒進行病情評估管理。無患兒病情評估不得分。32、患兒評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患兒的診療活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。33、住院時間超過30天的患兒，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)務(wù)科。4六、患兒安全目標與持續(xù)改進（50分）501、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患兒的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患兒身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。32、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)

50、與患兒或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。53、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識患兒的有效手段，特別是NICU和PICU?；純簾o腕帶識別標示不得分。32、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。42、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。43、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅?。42、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。無“危急值”報告登記不得分。43、科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。44、防范與減少患兒跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患兒壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標識和語言提示等，防止患兒跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應(yīng)警示標識不得分。22、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。23、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。無相應(yīng)評估與報告制度不得分。24、認真實施有效的預(yù)防壓瘡護理。