腦疝病人的護理和臨床表現(xiàn)

1、腦疝病人的護理和臨床表現(xiàn)1重點內(nèi)容腦疝的概述腦疝的臨床表現(xiàn)腦疝的治療腦疝的病情觀察腦疝病人的急救護理難點內(nèi)容腦疝的病情觀察腦疝病人的急救護理考核方法理論考核提問腦疝Cerebral Herniation當顱腔內(nèi)某一分腔因病變使其壓力比鄰近分腔的壓力高時，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。腦疝的命名：根據(jù)疝發(fā)生的部位命名。小腦幕切跡疝大腦鐮下疝枕骨大孔疝引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因顱內(nèi)血腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)寄生蟲及各種慢性肉芽腫腰穿（應(yīng)高度重視的醫(yī)源性誘因）小腦幕切跡疝病理生理 當幕上一側(cè)占位病變不斷增長引起顱內(nèi)壓增高時，腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位。半球上部

2、由于有大腦鐮限制移位較輕，而半球底部近中線結(jié)構(gòu)如顳葉的鉤回等則移位較明顯，可疝人腳間池，形成小腦幕切跡疝（transtentorial herniation），使患側(cè)的動眼神經(jīng)、腦干、后交通動脈及大腦后動腦受到擠壓和牽拉。動眼神經(jīng)損害（種可能）腦干變化1）腦干變形和移位。2）腦干缺血、水腫和出血腦脊液循環(huán)障礙腦疝組織的改變枕葉梗死臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 意識障礙瞳孔變化 錐體束征生命體征改變治療維持呼吸道通暢；立即經(jīng)靜脈滴注20%甘露醇溶液250500ml；病變性質(zhì)和部位明確者，立即手術(shù)切降除病變；尚不明確者，盡快檢查確診后手術(shù)或作姑息性減壓術(shù)（顳肌下減壓術(shù)，部分腦葉切除減壓術(shù)）；對有腦積水的病人

3、，立即穿刺側(cè)腦室作外引流，等病情緩解后再開顱切除病變或作腦室-腹腔分流術(shù)。枕骨大孔疝概述： 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）是 后顱窩占位病變易發(fā)生，幕下壓力高于椎管內(nèi)壓力，小腦扁桃體經(jīng)枕大孔推擠至椎管內(nèi)。枕骨大孔疝病理生理: 延髓受壓 腦脊液循環(huán)障礙 疝腦組織的改變臨床表現(xiàn)枕下疼痛、項強或強迫頭位顱內(nèi)壓增高后組腦神經(jīng)受累生命體征改變 臨床表現(xiàn)與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點：生命體征變化出現(xiàn)較早，（R) 瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。治療治療原則與小腦幕切跡疝基本相仿：1.診斷明確者，早手術(shù)2.癥狀明顯及并發(fā)腦積水者，腦室外引流 脫水手術(shù)3.呼吸驟停者，插管腦室外引流 脫水手術(shù)病情觀察 一、意識

4、判斷 使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcoma scale Gcs）”，Gcs計分法按睜眼、語言、運動3種反應(yīng)共15項檢查，正常人為15分，8分以下為昏迷，3分為深度昏迷，計分越低，預(yù)后越差，8分者預(yù)后較好，8分以下者預(yù)后較差，5分者死亡率較高。 Gcs昏迷評分表 睜眼反應(yīng)計分 言語反應(yīng)計分 運動反應(yīng)計分 自動睜眼 4 回答正確 5 遵醫(yī)囑活動 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛躲避 4 不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛肢曲 3 不能發(fā)音 1 刺痛肢伸 2 不能活動 1言語反應(yīng)：回答正確：能對答，對時間、地點、人物定向準確?；卮疱e誤：能

5、對答，但對時間、地點、人物定向有錯誤。語無倫次：胡言亂語，不能對答。只能發(fā)音：能發(fā)出無法理解的聲音，但無語言。運動反應(yīng)：遵囑活動：能按指令完成動作。刺痛定位：手舉向疼痛部位。刺痛躲避：刺痛時肢體能回縮。刺痛肢曲：刺痛時雙上肢呈過度，異常屈曲（去皮質(zhì)強直）。刺痛肢伸：刺痛時肢體過伸（去大腦強直）。不能活動：刺痛時肢體松馳，無動作。1 、小腦幕切跡疝表現(xiàn)為意識障礙進行性加重，雙側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)瞳孔初期短暫縮小，繼而進行性散大，對光反射遲鈍或消失。病變對側(cè)出現(xiàn)中樞性癱瘓，生命體征嚴重紊亂，前驅(qū)期病人出現(xiàn)頭痛加劇，嘔吐頻繁，煩躁不安等。2、 枕骨大孔疝通常有急性和慢性兩種。急性者多突然發(fā)生，或在慢性

6、的基礎(chǔ)上由于某種誘因而急性發(fā)作，如用力排便或腰穿致腦疝程度加重。病人常很快出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸停止，雙側(cè)瞳孔縮小，繼之散大，脈搏微弱快速，血壓下降，最終心跳停止，需緊急搶救。慢性病例則表現(xiàn)為顱內(nèi)壓高，枕下部疼痛，頸項強直，強迫頭位，生命體征紊亂不明顯。二、腦疝病人的急救護理1 對顱內(nèi)壓增高病人，要準備好搶救物品，隨時觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等的改變，及時發(fā)現(xiàn)腦疝，早期治療。一旦發(fā)生腦疝，立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，如20%甘露醇250一500 ml，并配以激素應(yīng)用。有時可合用速尿以加強脫水作用。遵醫(yī)囑迅速細致地處理，使腦廟癥狀能獲得緩解，如病變部位和性質(zhì)已明確，應(yīng)

7、立即施行手術(shù)清除病灶，同時根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，做好藥物過敏試驗，準備術(shù)前和術(shù)中用藥等。二、腦疝病人的急救護理尚未定位者，協(xié)助醫(yī)生立即進行腦血管造影、頭顱CI、或MRI檢查，協(xié)助診斷。對小腦幕切跡疝，若暫時不能明確診斷或未查明原因且病變不能手術(shù)者，可行顳肌下去骨瓣減壓術(shù)。對枕骨大孔疝，除靜脈快速滴注脫水藥外，還應(yīng)立即行額部顱骨鉆孔腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，行腦室持續(xù)引流，待腦疝癥狀緩解后，可開顱切除病變二、腦疝病人的急救護理2 除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測。血壓過高或過低對

8、患者的病情極為不利，故必須保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注;二、腦疝病人的急救護理保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實;高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。二、腦疝病人的急救護理3 對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進行搶救:保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時行氣管切開;呼吸支持，可行口對口人工呼吸或應(yīng)用簡易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧;循環(huán)支持:如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能;藥物支持:根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。二、腦疝病人的急救護理4 昏迷病人要保持呼吸道通暢，及時吸痰。排痰困難者，可行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。觀察電解質(zhì)平衡的情況，嚴格記錄出人液量?；疾?d后不能進食者可