腎小球疾病概述、分類和診斷治療

1、腎小球疾病概述、分類和診斷治療內(nèi)容概要 概述 急性腎小球腎炎 急進性腎小球腎炎 腎病綜合征 隱匿性腎炎 慢性腎小球腎炎 IgA腎病 腎小球疾病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。 原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病。概述原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎( acute glomerulonephritis)急進性腎小球腎炎( rapidly progressive glomerulonephritis)慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)隱匿性腎小球腎炎(latent

2、glomerulonephritis)腎病綜合征(nephrotic syndrome)IgA腎病（IgA nephropathy）急性腎小球腎炎病因及發(fā)病機制：扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”致病抗原抗 體循環(huán)免疫復合物補體激活中性粒細胞浸潤單核細胞浸潤腎臟病變毛細血管內(nèi)增生性腎炎臨床表現(xiàn)： 腎小球源性血尿 水腫，80以上有水腫 一過性輕、中度高血壓 鈉水潴留，可有腎小球濾過率下降 起病初期血清C3及總補體下降、8周內(nèi)漸恢復正常診斷：鏈球菌感染血尿蛋白尿水腫高血壓一過性C3降低鑒別診斷：以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 其他病原體感染后急性腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎經(jīng)常

3、伴腎病綜合征系膜增生性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累治療：一般治療 休息 低鹽飲食（3g以下）、優(yōu)質(zhì)動物蛋白飲食對癥治療 利尿 降血壓針對感染灶治療中醫(yī)藥治療其他（急性腎衰竭而有透析指征時）急進性腎小球腎炎病因及發(fā)病機制： 型又稱抗腎小球基膜型腎小球腎炎，由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜抗原相結(jié)合激活補體而致病。 型又稱免疫復合物型，體內(nèi)循環(huán)免疫復合物的沉積或原位免疫復合物形成，激活補體而致病。此型患者常有前驅(qū)上呼吸道感染史。 型為非免疫復合物型，為腎微血管炎(原發(fā)性小血管炎腎損害)，腎臟可為首發(fā)、甚至惟一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。 病理：本病病理類型為毛細血管外增生

4、腎炎。腎小囊內(nèi)早期形成細胞新月體。晚期形成纖維新月體。臨床表現(xiàn)： 我國急進型腎炎以型多見。 可有呼吸道前驅(qū)感染(多見于型)，起病多較急，病情急驟進展。臨床表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征，進行性少尿或無尿，腎功能于數(shù)周內(nèi)進行性惡化并發(fā)展至尿毒癥。常伴有中度貧血。 型患者常伴腎病綜合征，型患者可有不明原因的發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛和咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。 型若為微血管炎引起血清抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性。診斷：急性腎炎綜合征腎功能急劇惡化病理證實為新月體腎小球腎炎除外系統(tǒng)性疾病鑒別診斷：1、引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病(1)急性腎小管壞死常有明確的腎缺血(如休克，嚴重脫水)或腎毒性藥物或腎小管

5、堵塞(如異型輸血)等誘因，臨床上腎小管損害為主，一般無急性腎炎綜合征表現(xiàn)。(2)急性過敏性間質(zhì)性腎炎常有明確的用藥史及藥物過敏反應(發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛)，血和尿嗜酸性粒細胞增加等，必要時依靠腎活檢確診。 (3)梗阻性腎病為腎后性急性腎功衰竭，患者常突發(fā)或急驟出現(xiàn)無尿，但無急性腎炎綜合征表現(xiàn)，B超、膀胱鏡檢查或逆行尿路造影可證實尿路梗阻的存在。2、引起急進性腎炎綜合征的其他腎小球病 (1)繼發(fā)性急進性腎炎肺出血腎炎綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎均可引起新月體腎小球腎炎，這些疼病均有腎外器官或系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)，依據(jù)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)和實驗室特異檢查。 (2)原發(fā)性腎小球病如重癥毛細血管

6、內(nèi)增生性腎炎及重癥系膜毛細血管性腎炎，需作腎活檢協(xié)助診斷。治療： 1、強化療法 (1)強化血漿置換療法該療法適用于各型急進性腎炎，但主要適用于I型；對于Goodpasture綜合征和原發(fā)性小血管炎所致急進性腎炎(型)伴有威脅生命的肺出血作用較為肯定、迅速，應首選。 (2)甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療主要適用于、型，對于型無效，注意感染，及水鈉潴留等并發(fā)癥。 2、替代治療 凡急性腎衰竭已達透析指征者，應及時透析。對強化治療無效的晚期病例或腎功能已無法逆轉(zhuǎn)者，則有賴于長期維持透析。腎移植應在病情靜止半年至一年后進行，而型患者須至血中抗基膜抗體陰轉(zhuǎn)。腎病綜合征 腎病綜合征：尿蛋白d；血漿白Pr低于30

7、gL；水腫；血脂升高。其中，尿中大量蛋白和血漿低白蛋白血癥為診斷所必需。 分類：分原發(fā)和繼發(fā)兩類。病理生理： 1、大量蛋白尿 當腎小球濾過膜的分子屏障及電荷屏障作用受損時，其對血漿蛋白的通透性增加，血漿蛋白大量漏出當原尿中蛋白含量增多超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。凡增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注，高濾過的因素如合并高血壓，輸注血漿和進食高蛋白飲食等均可加重蛋白尿。2、血漿蛋白降低(1)大量白蛋白自尿中丟失(2)原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮細胞中被分解(每日達10g) (3)肝臟雖代償性增加白蛋白合成，當其合成不足以克服丟失和分解。(4)胃腸粘膜水腫導致飲食減退，蛋白質(zhì)攝入不足，吸收不

8、良或丟失等，可加重低血蛋白血癥。3、水腫(1)低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，水分進入組織間隙是造成水腫的主要原因。(2)腎內(nèi)鈉水潴留因素。4、高脂血癥，常與低蛋白血癥并存，高膽固醇或高甘油三脂血癥，極低密度和低密脂蛋白濃度升高。由肝臟合成脂蛋白增加，脂蛋白分解及外周利用減少所致。臨床病理類型及表現(xiàn)：1、微小病變型腎病 電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合。無電子致密物。 男性多于女性，好發(fā)于兒童，老年亦有上升趨勢，典型表現(xiàn)為腎病綜合征少見肉眼血尿，一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退。90以上病人對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但易復發(fā)。2、系膜增生性腎小球腎炎 光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫

9、增生。IgA腎病以IgA沉積為主，伴C3，非IgA型以IgM或IgG沉積為主，伴C3，在腎小球系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒樣沉積。 男性多于女性，好發(fā)于青少年，半數(shù)于上呼吸道感染后急性起病，部分隱匿起病。IgA腎病者15出現(xiàn)腎病綜合征，幾乎均有血尿，非IgA型30出現(xiàn)腎病綜合征，70伴血尿。隨腎臟病變加重，腎功能不全及高血壓發(fā)生率增加。3、系膜毛細血管性腎小球腎炎光鏡下系膜細胞和系膜基質(zhì)重度增生，插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，使毛細血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”。(典型特征要牢記)。免疫病理見IgG，C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁。男性多于女性，多見于青壯年，多有前驅(qū)感染，發(fā)病較急，可表現(xiàn)為急性腎

10、炎綜合征和腎病綜合征。幾乎所有患者均有血尿。腎功能損害，高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情持續(xù)進展，病變進展快。激素和細胞毒藥物，療效差。約半數(shù)病例發(fā)病10年后進展至慢性腎衰。4、膜性腎病 早期光鏡下基底膜上皮側(cè)可見排列整齊的嗜復紅小顆粒(Masson染色)；進而形成釘突(嗜銀染色)，基底膜逐漸增厚。若釘突形成，足突可廣泛融合。 男性多于女性，好發(fā)于中老年，起病隱匿，多表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿。發(fā)病510年后出現(xiàn)腎功能損害，極易并發(fā)血栓栓塞。少數(shù)可自發(fā)緩解，早期治療緩解率高，病情進展，療效差。5、局灶性節(jié)段性腎小球硬化 光鏡下局灶性，節(jié)段性腎小球硬化，首先侵犯髓旁腎小球近血管極部位。相應腎小管萎縮

11、，腎間質(zhì)纖維化。IgM和C3在受累節(jié)段呈團塊狀沉積。 好發(fā)于青少年男性，起病隱匿，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，約75%患者伴血尿，確診時常已有高血壓和腎功能減退。多數(shù)有近曲小管功能障礙。激素和細胞毒藥物療效差，逐漸發(fā)展為腎衰竭。并發(fā)癥： 1、感染 腎病綜合征常見并發(fā)癥，與蛋白營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、應用激素治療相關(guān)。 2、血栓、栓塞并發(fā)癥 以腎靜脈血栓最為常見。腎病綜合征時血小板功能亢進，血液粘度增加，血液高凝3、急性腎衰竭低白蛋白血癥，低血漿膠體滲透壓引起水分外滲，血容量不足而致腎前性氮質(zhì)血癥。4、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂診斷（三方面）：確診腎病綜合征確認病因（原發(fā)還是繼發(fā)）判定有無并發(fā)癥鑒別診斷：1

12、、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，有典型的皮膚皮疹，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑糞；多在皮疹出現(xiàn)后14周左右出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好發(fā)于青、中年女性，常有發(fā)熱，蝶形紅斑及光過敏，口腔粘膜潰瘍，多發(fā)性漿膜炎等表現(xiàn)，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，血清免疫學檢查有助鑒別。3、糖尿病腎?。汉冒l(fā)于中老年，腎病綜合征常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)生尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。4、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣

13、變性病因不清，主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈腎病綜合征。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。5、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年男性病人可有腎痛，可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細胞異常增生。治療：1、一般治療凡有嚴重水腫體腔積液、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。給予正常量(kgd)的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。熱量126147kJ(kgd)。(3035kcald)。水腫時應低鹽(3gd)飲食。應少進

14、富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食，以減輕高脂血癥。2、對癥治療 (1)利尿消腫 噻嗪類利尿劑作用于遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿，長期服用應防止低鉀、低鈉血癥。 潴鉀利尿劑作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯、但潴鉀，適用于有低鉀血癥的患者。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應慎用。 袢利尿劑作用于髓袢上升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力抑制作用，需謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。 滲透性利尿劑常用不含鈉的低分子右旋糖酐或706代血漿，對少尿(尿量400mLd)患者應慎用。因其易與其他蛋白形成管型，誘發(fā)“滲透性腎病”，導

15、致急性腎衰竭。 提高血漿膠體滲透壓，靜輸血漿或血漿血蛋白，防止血管內(nèi)水分外滲，促進組織中水分回吸收。 其他對腎病綜合征患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。 (2)減少尿蛋白 持續(xù)性大量蛋白尿本身可致腎小球高濾過，加重腎臟病變，促進腎小球硬化，因此，減少尿蛋白也有必要。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑及其他降壓藥物、ACE抑制劑血管緊張素受體拮抗劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或利尿劑等，均可通過其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度地減少尿蛋白。 非類固醇消炎藥：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，減少腎小球濾過率，便尿蛋白排泄減少。

16、3、主要治療抑制免疫與炎癥反應(1)糖皮質(zhì)激素 使用原則和方案一般是：起始足量；緩慢減藥；長期維持。(2)細胞毒藥物 環(huán)磷酰胺，最常用，有免疫抑制作用，可有骨髓抑制，中毒性肝炎，性腺抑制，脫發(fā)，出血性膀胱炎。 氮芥，療效好，但副作用大。(3)環(huán)孢素微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎，激素療效差或反復發(fā)作者應并用細胞毒藥物。系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎，對已發(fā)生腎功能不全者，按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應用下列治療方案：先給足量激素及細胞毒藥物(或可同時加用抗凝藥及抗血小板藥)積極治療；療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，以后保持維

17、持量激素及抗血小板藥長期服用。膜性腎病可給予激素及細胞毒藥物聯(lián)合治療。4、中醫(yī)藥治療主張與激素及細胞毒藥物聯(lián)合應用。5、并發(fā)癥防治(1)感染用激素治療時，不應并用抗生素，因為可誘發(fā)霉菌雙重感染。(2)血栓及栓塞并發(fā)癥當血漿白蛋白濃度低于20gL時，提示存在高凝狀態(tài)，即應開始預防性抗凝治療。對已發(fā)生血栓、栓塞者應盡早(6個小時內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效)給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療，抗凝藥一般應持續(xù)應用半年以上。(3)急性腎衰竭 可采取以下措施：袢利尿劑；血液透析；原發(fā)病治療；堿化尿液，口服碳酸氫鈉。(4)蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 應調(diào)整蛋白和脂肪飲食結(jié)構(gòu)。輔用降脂藥。隱匿

18、型腎炎隱匿型小球腎炎也稱為無癥狀性血尿或(和)蛋白尿，而僅表現(xiàn)為蛋白尿或(和)腎小球性血尿的一組腎小球病。病人無水腫、高血壓、腎功損害。本組疾病由多種病理類型的原發(fā)性腎小球病所致，但病理改變多較輕。以單純性血尿表現(xiàn)者多為IgA腎病。 病人就診應做尿蛋白定量d，以白蛋白為主，而無血尿者，稱為單純性蛋白尿，一般預后良好，尿蛋白量在d之間者，雖尚無水腫、高血壓及腎功能損害的臨床表現(xiàn)，但腎活檢常顯示病理改變并不輕，臨床呈慢性腎炎轉(zhuǎn)歸的可能性很大。臨床表現(xiàn)和診斷： 無特殊療法病人以保養(yǎng)為主。應：對患者應定期(至少每36個月1次)檢查，監(jiān)測尿沉渣、腎功能和血壓的變化；保護腎功能、避免腎損傷的因素；對反復發(fā)

19、作的慢性扁桃體與血尿、蛋白尿發(fā)作密切相關(guān)者，可待急性期過后行扁桃體摘除術(shù)；可用中醫(yī)藥辨證施治。治療：慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。臨床以水腫，高血壓、蛋白尿、血尿、腎功能損害為基本表現(xiàn)。病因及發(fā)病機制： 起始因素多為免疫介導炎癥，導致病程慢性化的機制除免疫因素外，非免疫非炎癥因素占有重要作用。病理類型有多種，但均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎，臨床上進入尿毒癥。臨床表現(xiàn)：早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、納差；水腫可有可無，一般不嚴重多

20、無體腔積液。實驗室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在13gd，尿沉渣鏡檢紅細胞可增多為腎小球源性血尿，可見管型。血壓可正?；蜉p度升高。腎功能正?；蜉p度受損，數(shù)年或數(shù)十年后腎功能逐漸惡化，有的患者血壓(特別是舒張壓)持續(xù)性中等以上程度升高，可有眼底出血、滲血，甚至視乳頭水腫。部分患者因感染、勞累呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化。診斷： 凡尿化驗異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水腫及高血壓病史達一年以上，無論有無腎功能損害，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎(狼瘡腎炎，過敏紫瘢腎炎)及遺傳性腎小球腎炎(遺傳性進行性腎炎)后，臨床上可診斷為慢性腎炎。鑒別診斷： 1、繼發(fā)性腎小球腎炎 如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎

21、等，依據(jù)相應的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實驗室檢查，可以鑒別。 2、Alport綜合征 常起病于青少年，患者有眼(球形晶狀體)、耳(神經(jīng)性耳聾)腎異常，并有陽性家族史。(多為性連鎖顯性遺傳)。 3、其他原發(fā)性腎小球病 （1）隱匿型腎小球腎炎 主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。 （2）感染后急性腎炎 有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清C3的動態(tài)變化有助鑒別；疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進展。 4、原發(fā)性高血壓腎損害 先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿改變輕微僅少量蛋白、RB

22、C管型，常有高血壓的其他靶器官并發(fā)癥。治療： 以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的，而不以消除蛋白及血尿為目標。一般不宜給激素和細胞毒藥物。 積極控制高血壓，防止腎小球硬化病理過程。 治療原則：（1）力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿1gd的患者，血壓應控制在13080mmHg以下；尿蛋白1gd，血壓控制可放寬到14090mmHg以下；（2）選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護作用的降壓藥物。高血壓患者應限鹽(3gd)；有鈉水潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿劑，對腎素依賴性高血壓則首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，其次也可選用受體阻滯劑，還常用鈣通道阻滯劑，頑固的高血壓可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應用。2、限制食物中蛋白及磷入量3、應用抗血小板藥大劑量雙嘧達莫，小劑量阿司匹林。4、避免加重腎臟損害的因素，如感染、勞累、妊娠，應用腎毒性藥物等。IgA腎病 IgA腎病指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病。IgA腎病是腎小球源性血尿最常見的病因，是單純性血尿最常見的病理類型。病因及發(fā)病機制：粘膜免疫與發(fā)病機制相關(guān)。光鏡下主要為腎小球系膜增生，主要病理為系膜增生腎炎。臨床表現(xiàn)：好發(fā)于青少年男性，起病前多有感染，常見的為上呼吸道感染，其次為消化道、肺部和泌尿道感染。在