實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)第一節(jié)針刺鎮(zhèn)痛與針刺麻醉

1、實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)第一節(jié)針刺鎮(zhèn)痛與針刺麻醉第三章針灸效應(yīng)及機(jī)理第一節(jié)針刺鎮(zhèn)痛與針刺麻醉 教學(xué)目的 掌握：針刺鎮(zhèn)痛、針刺麻醉熟悉：鎮(zhèn)痛原理第一節(jié)針刺鎮(zhèn)痛與針刺麻醉針刺鎮(zhèn)痛（Acupuncture Analgesia）是指用針刺的方法防止和治療疼痛的一種方法。它是在傳統(tǒng)中醫(yī)針刺治療疼痛的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代針刺麻醉臨床實(shí)踐發(fā)展起來的一種有效的臨床治療技術(shù)，對這一技術(shù)的作用機(jī)制的研究，稱為針刺鎮(zhèn)痛原理研究。針刺麻醉（Acupuncture Anesthesia）是指用針刺止痛效應(yīng)預(yù)防手術(shù)中的疼痛及減輕生理功能紊亂的一種方法，由于其作用類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的麻醉，故稱針刺麻醉。研究證實(shí)，針刺是通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)

2、而起作用的。一、 疼痛疼痛定義及性質(zhì) 疼痛(Pain)是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。 包含痛感覺和痛反應(yīng)兩個成份。 痛感覺：是指人類對疼痛的感覺，是人類所特有的。 痛反應(yīng)：是指傷害性刺激所產(chǎn)生的一系列的軀體和內(nèi)臟反 應(yīng)，往往與自主神經(jīng)活動、運(yùn)動反射、心理和情緒反應(yīng)交織的一起，從低等動物到人均有痛反應(yīng)。動物的疼痛就是指的痛反應(yīng)，我們又介紹了疼痛的分類、研究方法及其調(diào)節(jié)機(jī)制二、針刺(灸)鎮(zhèn)痛臨床上針灸的作用可有效地進(jìn)行急性痛、慢性痛、癌性痛等的治療，還可用于預(yù)防手術(shù)痛進(jìn)行針刺麻醉。三、針刺麻醉(一) 針刺麻醉及其臨床價值針刺治療由疾病引起的疼痛是傳統(tǒng)針灸學(xué)的寶貴經(jīng)驗(yàn)

3、，把針刺應(yīng)用于外科手術(shù)的針刺麻醉則是20世紀(jì)50年代的創(chuàng)新技術(shù)，1958年上海第一人民醫(yī)院的研究者公開發(fā)表了針刺替代麻醉為臨床麻醉開辟了新道路的臨床研究成果，從而開辟了針刺麻醉和針刺鎮(zhèn)痛研究這一新的研究領(lǐng)域，并為針灸走向世界奠定了基礎(chǔ)。在其后的40多年中，針麻經(jīng)歷了由當(dāng)初的普遍應(yīng)用到有選擇地應(yīng)用、從單純針刺麻醉代替藥物麻醉到針刺與藥物復(fù)合麻醉的發(fā)展歷程，其積累的資料為針灸學(xué)術(shù)的發(fā)展提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。 由于現(xiàn)代麻醉對人體生理功能的干擾仍不可能完全避免，況且現(xiàn)代手術(shù)對病人生理功能的侵襲更非以往可與相比。優(yōu)良的麻醉處理不僅可保證病人的安全，并能使之平順而迅速地康復(fù)；麻醉處理之不當(dāng)甚或失誤，輕則

4、延遲病人的恢復(fù)或引起某些器官的病理改變或功能障礙，重則危及病人的安全。 現(xiàn)代麻醉也同樣有著風(fēng)險問題。尋找更符合生理功能狀態(tài)的麻醉方法一直是臨床麻醉學(xué)的重大課題。針刺的鎮(zhèn)痛作用使之成為保證這些手術(shù)成功進(jìn)行的有效手段之一。 在新喉再造術(shù)中，針麻優(yōu)良率達(dá)到95%，發(fā)音功能、吞咽功能的成功率達(dá)100%，在大腦功能區(qū)及深部腫瘤手術(shù)中，針麻成功率達(dá)到98%，在腎移植手術(shù)中，針?biāo)帍?fù)合麻醉優(yōu)良率為88%，由于手術(shù)中有效地減少了麻醉藥對循環(huán)和呼吸功能的影響，術(shù)后泌尿時間明顯提前。針刺麻醉具有五個方面的作用： 鎮(zhèn)痛作用； 抗內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的作用； 抗創(chuàng)傷性休克的作用； 抗手術(shù)感染的作用； 促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)傷組織的修復(fù)的作

5、用。針麻表現(xiàn)出四個方面的特點(diǎn)： 使用安全，適用范圍廣； 便于術(shù)中醫(yī)患的配合； 生理干擾少，利于術(shù)后恢復(fù)； 簡便、經(jīng)濟(jì)、便于推廣。有以下幾方面的缺陷： 麻醉不全； 不能完全抑制內(nèi)臟反應(yīng)； 個體差異較大。 但是，針麻在一些手術(shù)中所體現(xiàn)的優(yōu)勢卻是不可否認(rèn)的，所以，針麻依然是臨床麻醉的有效方法之一。 （二）針刺麻醉使用范圍 自1958年以來，幾乎各種手術(shù)如顱腦、五官、額面、頸部、腹部、四肢和垂危休克病例等都先后采用過針麻，其成功率一般可達(dá)80%90%，但是這種“廣泛”的有效性，并未能使針麻成為臨床麻醉的常用方法，反而使其在臨床的應(yīng)用日漸減少，造成這一后果的原因就是由于對針麻的作用范圍沒有作出科學(xué)的限制

6、，形成針麻的臨床濫用。由于針麻的自身特點(diǎn)和個體差異，它并不能完全消除手術(shù)中的疼痛，研究表明電針對于急性痛的鎮(zhèn)痛作用大約相當(dāng)于全量麻醉藥鎮(zhèn)痛的一半，所以有研究者指出：如果僅用針麻而不配合藥麻，針麻是難以真正推廣的。 （二）針刺麻醉使用范圍 目前針麻和針?biāo)帍?fù)合麻醉主要用于頭面部、頸部、腹部、婦產(chǎn)科及四肢的手術(shù)。麻醉效果較好的手術(shù)有：顳頂枕區(qū)及后顱窩手術(shù)、前顱凹手術(shù)、頸椎前路骨科手術(shù)、全喉切除術(shù)、甲狀腺摘除手術(shù)、上頜竇根治術(shù)、斜視矯正術(shù)、拔牙術(shù)、肺葉切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、 剖腹產(chǎn)術(shù)、腹式子宮全切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)。 針刺麻醉術(shù)對于心、肺、肝、腎等功能不良，以及年老體弱、病情危重，特別是對麻醉藥物過敏

7、而不能采用藥物麻醉的患者，是一種較為理想的麻醉方法。（三） 針刺麻醉方法1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前預(yù)測：是測定患者針刺誘導(dǎo)前后某些生理指標(biāo)的變化，以此來估計(jì)針麻效果，作為麻醉選擇的依據(jù)之一。 目前主要的方法: 皮膚感覺-知覺閾測定，包括觸覺閾、痛閾和耐痛閾、兩點(diǎn)辨別閾等。 植物神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)測定：常用的指標(biāo)有皮膚溫度測定、眼心反射測定、腎上腺素皮內(nèi)試驗(yàn)、呼吸節(jié)律波、指端脈搏容積波、心率、皮膚電變化等。 其它如血液中相關(guān)的生物活性物質(zhì)、體液的一些指標(biāo)、通過相關(guān)量表測定的心理學(xué)指標(biāo)亦與人體的痛反應(yīng)能力相關(guān)，可以作為術(shù)前預(yù)測的參考。 實(shí)際運(yùn)用中，經(jīng)常以多個指標(biāo)進(jìn)行檢測，相互參考，以盡可能作出合理的判斷。 試

8、針：是指在針麻效果術(shù)前測試的基礎(chǔ)上，選擇幾個穴位進(jìn)行針刺，以了解患者的針刺得氣情況和對針刺的耐受能力，在條件許可的情況下，手術(shù)前應(yīng)試針，以便于手術(shù)時采取適當(dāng)?shù)拇碳し绞胶徒o予適當(dāng)?shù)拇碳ち浚瑢τ谶^去沒有接收受過針刺的患者，經(jīng)過試針后可以解除其對針刺的恐懼，以配合手術(shù)的進(jìn)行。 心理誘導(dǎo)：是指為了獲得較好的針麻效果而對患者進(jìn)行積極的心理引導(dǎo)。因?yàn)樵卺樎槭中g(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，除痛覺遲鈍外，其它感覺運(yùn)動機(jī)能均保持正常狀態(tài)，積極的精神狀態(tài)可以通過大腦的調(diào)節(jié)功能，調(diào)動體內(nèi)各器官組織以協(xié)同針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。這方面的措施包括向患者介紹針麻的益處及手術(shù)中配合的具體方法、調(diào)整患者的情緒、建立良好的醫(yī)患關(guān)系使其有安全感

9、等。2針刺麻醉部位的選擇 根據(jù)針刺選擇的部位的不同，針麻可分為體針麻醉、耳針麻醉、面針麻醉、鼻針麻醉、頭針麻醉、手針麻醉、足針麻醉等，臨床應(yīng)用以體針和耳針為主，其它方法配合使用. 體針麻醉，通常選用四肢和軀干經(jīng)穴組成“針麻處方”。處方主要遵循以下個原則： 循經(jīng)取穴，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說選取循行經(jīng)過手術(shù)切口或其附近、與手術(shù)所涉及的臟腑相關(guān)的經(jīng)脈上的相應(yīng)穴位，尤其是相關(guān)的特定穴，臨床研究發(fā)現(xiàn)，輸穴、合穴、原穴、絡(luò)穴、郄穴和一些交會穴的鎮(zhèn)痛效應(yīng)較好； 辨證取穴，根據(jù)病變和手術(shù)所涉及的部位、術(shù)中可能出現(xiàn)的各種征侯選擇相關(guān)的穴位，這里的證與患者的病癥不同，主要是指手術(shù)引起的或可能引起的一組癥狀； 同神經(jīng)節(jié)段取穴

10、，是依據(jù)神經(jīng)解剖學(xué)知識，選取和手術(shù)部位同一節(jié)段或鄰近節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)的穴位進(jìn)行麻醉； 經(jīng)驗(yàn)取穴，是指選取臨床易得氣、針感較強(qiáng)、操作方便的穴位進(jìn)行針麻，如足三里、合谷、內(nèi)關(guān)等等。 耳針麻醉，是指以選取耳穴為主進(jìn)行麻醉的方法，選穴時主要遵循兩個原則： 一是辯證原則，是指根據(jù)手術(shù)部位在中醫(yī)理論體系中的與相應(yīng)臟胕的特定關(guān)系選取耳穴中相應(yīng)的部位。如大部分手術(shù)均取肺穴，是因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為肺主皮毛；骨科手術(shù)取腎穴，是因?yàn)槟I主骨；眼部手術(shù)取肝穴，是因?yàn)楦伍_竅于目。 二是反應(yīng)點(diǎn)原則，是指選取手術(shù)部位或所及臟腑在耳廓上的反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行針刺麻醉。 此外，與體針一樣，一些經(jīng)驗(yàn)穴也是耳針麻醉是常用的，如神門、交感、腦干、皮質(zhì)下等

11、。3針刺麻醉的刺激方式 針麻的刺激方式依據(jù)所用器具的差異，主要有手針式、電針式、經(jīng)皮電刺激式三種。 手針式，是指針刺得氣后，以手指運(yùn)針的方法維持穴位一定強(qiáng)度的適宜刺激，獲得持續(xù)的得氣感，體針時，運(yùn)針頻率在每分鐘幾十次至兩百多次之間，捻轉(zhuǎn)幅度在90度到360度之間，提插幅度在肌肉豐厚處約10毫米左右，耳針時，只用捻轉(zhuǎn)法而不宜提插，捻轉(zhuǎn)幅度為180度左右，頻率為120Hz左右。手針式的優(yōu)點(diǎn)，在于隨時根據(jù)施術(shù)者的手下針感調(diào)整運(yùn)針的方法和強(qiáng)度，以維持良好的得氣狀態(tài)。目前，手法運(yùn)針儀可以代替手法運(yùn)針，但得氣感無法體現(xiàn)，且單調(diào)的刺激易產(chǎn)生氣感減弱的現(xiàn)象。 電針式，是指針刺得氣后，將電麻儀連接到針體上，利用

12、其輸出的脈沖電流，維持針感的方式。電脈沖的頻率均采用2Hz和100Hz等 ，其優(yōu)點(diǎn)在于能獲得相對穩(wěn)定的刺激，可以對刺激量進(jìn)行定量控制，但是不能體現(xiàn)手下的針感，不能及時調(diào)整針的角度和深度，且易產(chǎn)生針刺耐受。經(jīng)皮電刺激式，是指通過特定的電極，而不是針灸針作用于特定部位而獲得鎮(zhèn)痛效果的方法，它與電針式的區(qū)別在于，電針通過針灸針起作用，而前者不用針；經(jīng)皮電刺激為高頻率、小波寬的脈沖，電針為低頻率、大波寬的脈沖，兩者均可取得良好的鎮(zhèn)痛麻醉效果。（四） 針?biāo)帍?fù)合麻醉1針刺麻醉的局限性由于針刺麻醉是在臨床外科手術(shù)的實(shí)踐中發(fā)明的一種術(shù)前防痛、鎮(zhèn)痛的方法，所以在命名上使用了麻醉一詞。但針刺麻醉的主要特點(diǎn)之一，就

13、是麻醉對象的意識并不喪失，所以它并不是真正意義上的麻醉。其鎮(zhèn)痛作用并非是由于對象知覺的喪失而引起的，針刺是通過影響生理性調(diào)節(jié)機(jī)制，降低對象的疼痛敏感性，而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的，它不可能使機(jī)體完全喪失痛覺，研究表明，針刺大約可使手術(shù)中的疼痛感減輕一半。2針?biāo)帍?fù)合麻醉（acupuncture balanced anesthesia, ABA），有研究者稱其為針刺輔助麻醉（acupuncture assisted anesthesia, AAA），逐漸成為針麻臨床和研究的主流。目前，臨床麻醉中單用一種麻醉藥或一種麻醉方法的情況已不多見，更常用的是多種藥物和方法相配合的復(fù)合麻醉（balanced anest

14、hesia）。針刺作為一種有效的鎮(zhèn)痛方法完全可以成為復(fù)合麻醉中的一個成分。這樣的認(rèn)識是符合現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展規(guī)律及潮流的，它并沒有否定針麻的價值，而是使其成為現(xiàn)代麻醉的有機(jī)組成部分，有利于臨床的推廣和應(yīng)用。 研究表明，ABA/AAA具有以下優(yōu)點(diǎn)： 藥物加強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛效果，多數(shù)情況下患者在手術(shù)中處于清醒但基本無痛狀態(tài)。 針?biāo)幗Y(jié)合，每個手術(shù)平均可節(jié)省麻醉藥用量約45%至54%，在減輕藥物的副作用的同時，相應(yīng)地節(jié)省同比例的藥物費(fèi)用。 由于減少了麻醉藥的使用，加上針刺本身的整體調(diào)整作用，手術(shù)中的循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒時間縮短，并發(fā)癥減少，住院時間縮短。 某些特殊優(yōu)越性，如前文所及的針麻在新喉再造術(shù)、

15、大腦功能區(qū)深部手術(shù)、腎移植手術(shù)中發(fā)揮的特殊作用，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ABA/AAA的這種特點(diǎn)將會受到更廣泛的重視。 針?biāo)帍?fù)合麻醉，并不是簡單地將針刺與麻醉藥物的隨意組合。只有以針刺為主，加上正常情況下不足以完成手術(shù)鎮(zhèn)痛要求劑量的麻醉藥的麻醉，才可稱之為針?biāo)帍?fù)合麻醉。目前的研究表明，具有肯定鎮(zhèn)痛作用的一些藥物，當(dāng)它們與針刺結(jié)合應(yīng)用時，卻出現(xiàn)了分化，盡管多數(shù)藥物與針刺具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，但也有相當(dāng)?shù)囊恍┧幬?，能拮抗針刺的?zhèn)痛作用，或?qū)︶槾替?zhèn)痛沒有影響。研究者依據(jù)藥物對針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響，將臨床鎮(zhèn)痛、麻醉藥分為三類： 一類是拮抗針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的藥物，稱為針刺麻醉減效藥，目前發(fā)現(xiàn)的有氯胺酮等6種。 一類是

16、能增加針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的藥物，稱為針刺麻醉增效藥，目前發(fā)現(xiàn)的有芬太尼等16種。 一類是對針刺麻醉不產(chǎn)生影響的藥物，稱為針刺麻醉無影響藥，已觀察到的有舒必利等3種。 目前常用的針?biāo)帍?fù)合麻醉方法有以下種 (1)針刺-硬膜外復(fù)合麻醉：針刺配合小劑量硬膜外藥物麻醉。硬膜外穿刺部位可選擇相關(guān)的胸椎間隙，向頭端插管3cm留置。針刺誘導(dǎo)后5分鐘先注入麻醉藥物5ml，過15分鐘后開始手術(shù)。若鎮(zhèn)痛效果不佳，可每隔15分鐘追加3ml藥物，直到效果滿意為止，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。麻醉藥物通常選用2%的利多卡因或利多卡因與0.3%的鹽酸地卡因混合劑，此法多用于胃部手術(shù)。 (2)針刺-氣體復(fù)合麻醉：即針刺配合小劑量氣體麻醉藥麻醉。針刺誘導(dǎo)后給氧化亞氮和氧氣各半的混合氣體，穴位刺激可連續(xù)數(shù)小時，這種方法的鎮(zhèn)痛效果良好，常于體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，可使痛覺減弱維護(hù)持較久，減少麻醉藥物用量，術(shù)中、術(shù)后患者循環(huán)系統(tǒng)功能保持相對穩(wěn)定，各種生理功能也很少受到抑制，術(shù)后很少使用鎮(zhèn)痛藥，康復(fù)較快。 (3)針刺-硫噴妥鈉復(fù)合麻醉：是針刺合并硫噴妥鈉肌注的一種麻醉方法。多用于兒科手術(shù)，小兒外科