冠心病及其綜合治療幻燈

1、冠心病及其綜合治療1心臟病的診斷據(jù)下列任何一項或幾項即可診斷：1，心臟擴或增大；排除生理性的原因2，器質性雜音；舒張期雜音或三級與三級以上 的收縮期雜音3，嚴重心律失常；SSS， 竇房阻滯，短陣房速，房樸，房顫（絕大部分），二度二型與二度二型以上的AVB，惡性室早，室樸，室顫等。4，心力衰竭；左心，右心或全心衰竭5，心絞痛，心肌缺血，心肌梗死與冠狀動脈斑塊或狹窄的主客觀證據(jù)，即冠心病的證據(jù)2冠心病3冠心病的發(fā)病率在逐年增加 由于高血壓，糖尿病，高脂血癥，肥胖的發(fā)病率增加，加之吸煙等不良生活方式，因而冠心病的發(fā)病率和死亡率也隨之不斷的增加，嚴重的影響著人民的生活，生命和健康。已引起人們的高度關注

2、。認為是21世紀人類面對的主要公共衛(wèi)生問題之一。4冠心病歐美極常見，美國占人口死亡率的1/31/2,占心臟病死亡率的50%75% 20世紀80年代以來，我國心血管病死亡率已列首位，達23,39%。我國因冠心病死亡約占心臟病死亡數(shù)的10%20%，且有增多趨勢。 住院心臟病患者中冠心病所占比例也隨年代推移而不斷增加。20世紀80年代以來冠心病已占內(nèi)科住院病人的首位。5冠心病的臨床表現(xiàn)，無癥狀性心肌缺血；，心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛，心肌梗死分急性與陳舊性心肌梗死；急性心肌梗死又分為急性ST段抬高與非ST段抬高心肌梗死，缺血性心肌病(心功能異常，心衰，心律失常)，心臟驟停或猝死不穩(wěn)定心絞痛，急

3、性心肌梗死(包括ST段抬高與非 ST段抬高)，猝死統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征（ACS)，但因猝死有其特殊性，目前把ACS多限定在UAP&AMI。6無癥狀性心肌缺血20世紀70年代以來SMI(silence myocardial ischemia)證實其發(fā)生率遠超過有癥狀的心肌缺血。發(fā)現(xiàn)ST段改變者，未來發(fā)生心血管事件(如死亡，AMI，癥狀惡化等)的危險大大增加。是否伴有心絞痛癥狀對預后似乎影響不大。SMI的長期后果是心肌纖維化，心肌順應性下降和左室功能異常?？梢允鞘湛s功能與舒張功能同時障礙。研究表明，30%40%的CHF是由舒張功能不全引起，SMI是其中原因之一。7急性冠脈綜合癥（ACS)包括不穩(wěn)定

4、心絞痛急性心肌梗死ST段抬高ST段不抬高猝死約占冠心病的30%，主要是由冠脈堵塞所引起。 8ACS冠狀動脈堵塞的時間，程度，心肌耗氧與側支循環(huán)建立等決定著急性冠脈綜合征的情況：冠脈短暫不完全堵塞或微血管堵塞可致UAP;冠脈較長時間堵塞(30分鐘)形成QAMI；梗塞面積小，非透壁者則發(fā)生NQAMI. AMI發(fā)生猝死的占1/3?，F(xiàn)有1500萬AMI后存活的患者，處于復發(fā)和死亡威脅之中。9ICM(Ischemic cardiomyopathy)長期心肌缺血或心肌梗死史心腔擴大主為左心房和左心室擴大：慢性進行性左心功能異常與心衰。心律失常包括嚴重心律失常與/或猝死10冠心病的診斷除臨床癥征外，心電圖，

5、肌鈣蛋白T與I(TNT,TNI)，肌酸激酶(CK) CK-MB ，超聲心動圖，ECT，多排CT冠脈造影，IVUS和OCT等。，冠狀動脈造影11易損斑塊的診斷可借助直接影像學方法進行診斷，如：血管鏡，血管內(nèi)超聲和光學相干斷層術(OCT)等。其中OCT最具優(yōu)勢，其分變率高，可提供更細微而清晰地冠狀動脈壁的信息，如斑塊纖維帽的厚度，脂質核的大小，有無鈣化存在，面積大小，有無血栓及血栓性質等?？蓞^(qū)分冠脈內(nèi)膜和中膜，準確的測量內(nèi)膜厚度，有助于判斷冠狀動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，可區(qū)分紅色血栓和白色血栓，可指導介入治療。12心絞痛 有典型的胸骨后壓榨性痛，瀕死感且向左肩背放散者，即可診斷。但臨床上應與心臟神經(jīng)

6、癥（常見于神經(jīng)衰弱，更年期綜合征），頸椎?。ń桓猩窠?jīng)型與神經(jīng)根型）以及女性骨質疏松癥（多表現(xiàn)后背痛）鑒別。也要警惕不典型表現(xiàn)者（女性多見），避免漏診。13關注女性冠心病1女性冠心病發(fā)病時間較男性晚10年。男性心梗發(fā)病率與死亡率高于女性，而50歲的女性心梗死亡率明顯高于男性。女性心絞痛的癥狀多不典型：2/3女性冠心病無典型心絞痛癥狀，1/2以上的女性急性心肌梗死患者無心梗前的胸痛癥狀。發(fā)生心肌梗死時，很少主訴壓榨性胸痛，多表現(xiàn)為肩頸痛，背痛，上肢痛，氣短，大汗等。14關注女性冠心病2女性發(fā)生心梗時，多為非ST段抬高心梗，而心衰發(fā)生率和嚴重程度均高于男性。以心衰為AMI首發(fā)癥狀者，女性也遠高于男性

7、；女性發(fā)生再梗，心源性休克，心臟破裂的幾率高于男性；女性心梗更易發(fā)生二尖瓣反流，室間隔穿孔，游離壁破裂，室壁瘤，心臟停搏，房室傳導阻滯。目前隨著防治水平的提高，男性心梗病死率呈下降趨勢，而女性心梗由于認識不足，防治滯后，病死率呈上升趨勢。15關注女性冠心病男女冠心病的差異，可能與女性的冠狀動脈細小，側支循環(huán)較少，微循環(huán)內(nèi)皮功能障礙與非狹窄性動脈粥樣硬化相對多見有關。另外，有心絞痛與胸痛癥狀的女性患者冠狀動脈造影的異常率往往低于男性，加之無癥狀或癥狀不典型常導致多數(shù)女性心梗患者被誤診，漏診或診斷延遲16冠心病治療的總則，使冠脈再通與改善冠脈微循環(huán)包括藥物與非藥物治療；，改善心室重構，防止心血管急

8、性事件發(fā)生；，改善心肌代謝；，治療危險因素，防止疾病再發(fā)或增重17冠心病治療 應： 采用宏觀調(diào)控與微觀對抗二者結合的方法進 行治療 宏觀調(diào)整：指的是調(diào)控身體的整體功能，促進身心 恢復生理 常態(tài)，包括： 恢復正常吃喝拉撒睡的功能； 平衡心態(tài)：減輕心理負擔，防治抑郁，焦慮，亢奮。 微觀對抗：指的是對抗多靶點異常即多靶點干預， 改善心 肌供血，代謝，重構，功 能，防止猝 死等。 宏觀調(diào)控和微觀對抗的有機結合是提高冠心病患者的生活質量和延長患者壽命的有益措施。18冠心病治療 冠心病患者應掌握三個ABCDE；3個A：ACEI,ARB,Anti-pletlet and Anticoagulation;3個

9、B: BP, B bloker, Body weight(BMI);3個C: Cholesteral, Cigarette, Chinese medicine;3個D: Diet, DM, Dilating drugs;3個E: Exercise, Emotion, Education ACS患者，在上述治療的基礎上應1，溶栓：STEAMI；2，PCI: NSTEACS, STEACS;3，CABG：多支病變，19冠心病的治療，冠脈再通或改善冠脈循環(huán)溶栓鏈激酶，尿激酶，tPA， TNK-tPA 抗凝華法林，肝素，低分子重量肝素抗血小板阿司匹林，噻氯匹定，氯比格雷( 波立維），GPIIb/III

10、a 受體拮抗劑 硝酸酯類 硝酸甘油，消心痛等20現(xiàn)代中藥制劑以現(xiàn)代方法提取，用規(guī)范化的設備生產(chǎn)；有動物試驗證實其機理與臨床試驗證實其治療效果的的中藥制劑。包括口服或注射劑如：復方丹參滴丸，冠心丹參滴丸，通心絡，心血康，諾迪康，銀杏葉制劑，麝香保心丸，速效救心丸等口服制劑和復方丹參注射液，燈盞花細辛注射液，川芎注射液等。21 PTCA，PCI，CABGPTCA 經(jīng)皮冠脈擴張術，要求達到TIMI 3級血流。再狹窄發(fā)生率高。PCI支架，涂層支架。各年齡組均可做。CABG 冠脈搭橋術包括擇期與急癥。22，改善心室重構，防止急性事件發(fā)生ACEI，ARB，B受體阻滯劑等應用調(diào)脂藥的應用他汀類，貝特類，煙類

11、，改善心肌代謝能量合劑或代謝合劑，如磷酸肌酸，,二磷酸果糖，萬爽力（曲美他嗪）等。，治療危險因素防止疾病再發(fā)或增重：包括控制高血壓，糖尿病，高脂血癥，改善不良生活習慣等。23 控制高血壓選用：，利尿降壓藥噻嗪利尿劑，吲達帕胺，呋塞米（速尿）等；，B受體阻滯劑美托洛爾(倍他樂克)，美托洛爾緩釋片，比索洛爾(博蘇，康可)，卡維地洛(絡德，達力全)等；，ACE抑制劑喹諾普利，貝那普利(洛汀新)，雷米普利，苯那普利(雅士達)等；244，ARB血管緊張素II受體拮抗劑如科素亞（氯沙坦），代文（纈沙坦），必洛斯(坎地沙坦)，美卡素(替米沙坦)，安博維（厄貝沙坦）及一些制劑與氫氯噻嗪組合的復方片等；，CCB

12、鈣拮抗劑二氫吡定類與非二氫吡定類。ACS不宜用。，a受體阻滯劑特拉唑嗪，多沙唑嗪25歐洲降壓治療的改變2009利尿劑ARBCCBACEIBRBaRB26AHA聯(lián)合應用降壓藥意見書-2010 聯(lián)合用藥原則；作用機制互補，降壓作用相加，不良反應抵消。 優(yōu)先選擇的聯(lián)合方案；ACEI/利尿劑，ARB/利尿劑，ACEI/CCB，ARB/CCB. 二線選擇的聯(lián)合方案；BRB/利尿劑，DHP-CCB/BRB，CCB/利尿劑，腎素抑制劑/利尿劑，腎素抑制劑/ARB，噻嗪類利尿劑/保鉀利尿劑。 不推薦常規(guī)應用的聯(lián)合方案；ACEI/ARB，ACEI/BRB，ARB/BRB，NDHP-CCB/BRB，中樞降壓藥/B

13、RB27 降壓目標起碼要求BP140/90mmHg一般要求BP130/80mmHg 有糖尿病，腎臟病BP1g/d者125/75 mmHg 最好120/80mmHg但目前有新的看法，長期慢性病者血壓不宜降的過低，仍以140/90mmHg為宜。血壓也不是降的越低越好，降壓的J型曲線值得關注。28控制糖尿病 要求：血糖安全達標，防止心血管事件發(fā)生，使患者終生（或終點）獲益。 控制目標：空腹血糖6,1mmol/L，起碼應在 7,0mmol/L以下餐后血糖7,8mmol/L，起碼應在 11,0mmol/L以下 HbA1c6,5%或7,0%目前認識，血糖控制不是目的，也不是血糖降的越低越好，而控制糖尿病防

14、止發(fā)生并發(fā)癥才是糖尿病控制的目的。因此不強調(diào)強化降糖，因強化降糖可導致低血糖與增加體重，反而引起不良事件發(fā)生。29控制血糖基本治療是飲食控制與運動。如療效不佳，可選擇藥物治療：1，促泌劑：磺脲類格列本脲，格列齊特，格列美脲等；非磺脲類瑞格列奈，那格列奈等。2，雙胍類如二甲雙胍。3，a苷酶抑制劑阿卡波糖，伏格列波糖等30控制血糖4，胰島素魚精蛋白鋅胰島素，預混胰島素，甘精胰島素，地特胰島素等。5，噻唑烷二酮類吡格列酮6，腸促胰素胰高糖素樣肽-1（LP-1) 受體激動劑，艾塞那肽，利拉魯肽等。二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑，西洛列汀。7，2型鈉葡萄糖轉運子(SGLT-2)抑制劑31控制血脂異常1,主用他汀類，貝特類，煙酸類，依折麥布等藥 2,調(diào)脂目標值 血膽固醇5,2mmol/L，起碼6,0mmol/L 血甘油三酯1,0mmol/L，最好1,04mmol/L 脂蛋白a(Lpa)300mg/ml3,要強調(diào)飲食控制與運動，并注意減肥目前認為，血脂降的越低越好。如果LDLc降到75mg/dl以下，不僅可延緩斑塊進展，而且有可能逆轉斑塊。32女性冠心病治療同男性。但應注意：女性溶栓治療的心?；颊?，絕對死亡率高于男性，更易發(fā)生出血并發(fā)癥，溶栓后再梗的幾率是男性的2倍。女性AMI接受冠脈介入治療后更易發(fā)生心衰與再梗，比男性死亡率高，較同齡男性更易出現(xiàn)冠狀