有機磷殺蟲藥中毒作用和表現(xiàn)

1、有機磷殺蟲藥中毒作用和表現(xiàn)1.有機磷殺蟲藥中毒概況：有機磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%國外經(jīng)驗表明,推廣急性有機磷農(nóng)藥中毒標準化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施概 述 2.有機磷殺蟲藥理化性質(zhì)有機磷殺蟲藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味難溶于水，不易溶于多種有機溶劑在堿性條件下易分解失效較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有機磷的化學結(jié)構式 PYOXRRO毒 物 種 類1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。 2.按其毒性程度分類： 劇毒：對硫磷（1605）、 內(nèi)吸磷 （

2、1059） 甲拌磷 。 高毒：敵敵畏、甲胺磷、氧化樂果 中毒：樂果、敵百蟲。 低毒：馬拉硫磷。病 因 使用性中毒生活性中毒生產(chǎn)性中毒有機磷殺蟲藥中毒病例某男、37歲、有牛皮癬病史多年。近一周出現(xiàn)頭暈、周身乏力，動則出汗、輕度出汗。某農(nóng)村多人中毒事件。一個月嬰兒昏迷事件。糖精炒雞蛋中毒事件。毒物的吸收和代謝 迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)代謝進行生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收氧化后毒性反而增強吸收后612小時血中濃度達高峰通過腎由尿排泄 48小時后完全排出體外 Kid-neyLiverKid-ney乙酰膽堿酯酶磷?；憠A酯酶有機磷殺蟲藥

3、有機磷農(nóng)藥和膽堿酯酶結(jié)合示意圖中毒機制體內(nèi)膽堿酯酶的分布和作用 膽堿酯酶（體內(nèi)） 真性 假性 乙酰膽堿脂酶 丁酰膽堿脂酶 存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì) 存在于中樞神經(jīng)白質(zhì) 紅細胞 血清、肝、 交感神經(jīng)節(jié) 腸黏膜下層、 運動終板 腺體中 水解乙酰膽堿脂酶作用最強 水解丁酰膽堿脂酶 （難水解乙酰膽堿）有機磷殺蟲藥抑制膽堿脂酶 有機磷殺蟲藥 + 磷?；憠A酯酶 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 降解受阻 膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制 毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒機制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：

4、 毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征（intermediate syndrome) 遲發(fā)性神經(jīng)病(delayed polyneuropathy)膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布受體名稱 受體亞型 分 布毒蕈堿(M）型受體 M1 腺體，胃黏膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦煙堿（N）型受體 N1（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng) N2（肌肉型） 運動終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突 觸后膜毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強臨床表現(xiàn)：多汗、

5、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強直性痙攣 全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維 釋放兒茶酚胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等中間型綜合征與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功

6、能有關常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復后1-4天表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴重者發(fā)生呼衰死亡遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關實驗室檢查全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%） 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機磷代謝產(chǎn)物的測定診斷與鑒別診斷毒物接觸史：有口服或接觸有機磷酸酯類殺蟲劑史典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、 腺體分泌增多、肌肉顫動和

7、意識障礙等實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力測定除外中暑、急性胃腸炎、腦炎 必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別 了解有無其它殺蟲劑混合中毒 中毒程度的判定 目的-決定解毒劑的首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主， ChE活性70%50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活性50%30%重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫， ChE活性120次/min），皮膚干燥、口干、體溫和血壓上升、煩躁，提示阿托品已用過量，可伴有意識障礙、瞳孔擴大或縮小；阿托品中毒的鑒別任何時候出現(xiàn)流涎、肌顫、多汗提示阿托品量不足，伴有瞳孔針尖樣大小、肺水腫及意識障礙，則提示嚴重不足；阿

8、托品使用量較大（4060mg）時易越過阿托品化直接進入中毒，小劑量又易致阿托品化時限延長，爭取36h內(nèi)達到阿托品化，超過12h預后差。阿托品中毒的鑒別阿托品中毒與有機磷中毒引起的中毒性腦病的區(qū)別：看有機磷中毒的程度，中毒的程度重可能為腦病，輕可能為阿托品中毒病史及其重要看膽堿能活性，膽堿酯酶很低提示中毒性腦病，不太低時可能為阿托品中毒看阿托品的用量，阿托品用量小于100mg一般不出現(xiàn)阿托品嚴重中毒看瞳孔情況，瞳孔散大、霧狀提示中毒性腦病，瞳孔明亮提示阿托品中毒搶救有機磷中毒的新觀念搶救有機磷農(nóng)藥中毒大約歷經(jīng)三個階段： 1992年前，以阿托品為主要藥物，強調(diào)阿托品化，亦有“寧可過量、不能不足”的

9、說法；第二階段是1993年至1996年，主要用解磷注射液及氯磷定；第三階段是用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定 。提出治本為主的新觀念。 搶救有機磷中毒的新觀念治本新觀念總結(jié)為：“二句話、二條線、二個點、二個維持量”?！岸湓挕笔恰爸伪緸橹?，標本兼治；以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)”；“二條線”是“復能劑與抗膽鹼能藥物的應用”；“二個點”是復能劑治療終點是全血膽鹼酯酶活性達50%60%（軍科院測定全血膽鹼酯酶活性紙片法，簡稱“全血紙片法”；抗膽鹼能藥物治療終點是阿托品化；二個維持量是指酶老化及中間綜合癥時阿托品的維持量【治本為主標本兼治】搶救有機磷中毒的新觀念關于阿托品化的問題 過去治療有機磷農(nóng)藥中毒的主要指標是阿托品化。要求達到瞳孔擴大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快。實際工作中很難把握，往往易致過量。而有時阿托品過量的癥狀可類似有機磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不足，呈惡性循環(huán)。 搶救有機磷中毒的新觀念曾繁忠等提出阿托品化的指征應該是口干、皮膚干燥、心率在90100次/分之間。最近國外專著對阿托品化的提法亦強調(diào)上述問題，不