健康管理視域下連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升研究分析社會(huì)學(xué)專業(yè)

1、目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc483234002 第1章 緒論 PAGEREF _Toc483234002 h 6 HYPERLINK l _Toc483234003 1.1研究背景 PAGEREF _Toc483234003 h 6 HYPERLINK l _Toc483234004 1.2研究目的及意義 PAGEREF _Toc483234004 h 7 HYPERLINK l _Toc483234005 1.2.1研究目的 PAGEREF _Toc483234005 h 7 HYPERLINK l _Toc483234006 1.2.2研究意義 P

2、AGEREF _Toc483234006 h 7 HYPERLINK l _Toc483234007 1.3國(guó)內(nèi)外研究綜述 PAGEREF _Toc483234007 h 7 HYPERLINK l _Toc483234008 1.3.1國(guó)外研究綜述 PAGEREF _Toc483234008 h 7 HYPERLINK l _Toc483234009 1.3.2國(guó)內(nèi)研究綜述 PAGEREF _Toc483234009 h 8 HYPERLINK l _Toc483234010 第2章基本概念及理論基礎(chǔ) PAGEREF _Toc483234010 h 9 HYPERLINK l _Toc483

3、234011 2.1基本概念 PAGEREF _Toc483234011 h 9 HYPERLINK l _Toc483234012 2.1.1社區(qū) PAGEREF _Toc483234012 h 9 HYPERLINK l _Toc483234013 2.1.2社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) PAGEREF _Toc483234013 h 9 HYPERLINK l _Toc483234014 2.1.3服務(wù)能力 PAGEREF _Toc483234014 h 9 HYPERLINK l _Toc483234015 2.2相關(guān)理論 PAGEREF _Toc483234015 h 9 HYPERLINK l

4、 _Toc483234016 2.2.1公共產(chǎn)品理論 PAGEREF _Toc483234016 h 9 HYPERLINK l _Toc483234018 2.2.2健康管理理論 PAGEREF _Toc483234018 h 10 HYPERLINK l _Toc483234019 第3章 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀分析 PAGEREF _Toc483234019 h 10 HYPERLINK l _Toc483234020 3.1基本情況 PAGEREF _Toc483234020 h 10 HYPERLINK l _Toc483234021 3.1.1我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀 PAGERE

5、F _Toc483234021 h 11 HYPERLINK l _Toc483234022 3.1.2連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展政策支持 PAGEREF _Toc483234022 h 12 HYPERLINK l _Toc483234023 3.1.3連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀 PAGEREF _Toc483234023 h 13 HYPERLINK l _Toc483234024 3.2存在問(wèn)題 PAGEREF _Toc483234024 h 14 HYPERLINK l _Toc483234025 3.2.1社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的學(xué)歷、職稱較低 PAGEREF _To

6、c483234025 h 14 HYPERLINK l _Toc483234026 3.2.2連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)人才不足 PAGEREF _Toc483234026 h 15 HYPERLINK l _Toc483234027 3.2.3連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)設(shè)備不足 PAGEREF _Toc483234027 h 15 HYPERLINK l _Toc483234028 3.2.4連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏價(jià)格優(yōu)勢(shì) PAGEREF _Toc483234028 h 15 HYPERLINK l _Toc483234029 3.3原因分析 PAGEREF _Toc48

7、3234029 h 15 HYPERLINK l _Toc483234030 3.3.1培訓(xùn)技術(shù)因素 PAGEREF _Toc483234030 h 15 HYPERLINK l _Toc483234031 3.3.2薪酬因素 PAGEREF _Toc483234031 h 16 HYPERLINK l _Toc483234032 3.3.3資金因素 PAGEREF _Toc483234032 h 16 HYPERLINK l _Toc483234033 3.3.4制度因素 PAGEREF _Toc483234033 h 16 HYPERLINK l _Toc483234034 第4章國(guó)外社區(qū)

8、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)與借鑒 PAGEREF _Toc483234034 h 17 HYPERLINK l _Toc483234035 4.1.國(guó)外基本情況 PAGEREF _Toc483234035 h 17 HYPERLINK l _Toc483234036 4.1.1英國(guó) PAGEREF _Toc483234036 h 17 HYPERLINK l _Toc483234037 4.1.2美國(guó) PAGEREF _Toc483234037 h 17 HYPERLINK l _Toc483234038 4.1.3日本 PAGEREF _Toc483234038 h 18 HYPERLINK l

9、_Toc483234039 4.2借鑒的經(jīng)驗(yàn) PAGEREF _Toc483234039 h 18 HYPERLINK l _Toc483234040 4.2.1建立并完善相關(guān)法律 PAGEREF _Toc483234040 h 18 HYPERLINK l _Toc483234041 4.2.2發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用 PAGEREF _Toc483234041 h 19 HYPERLINK l _Toc483234042 4.2.3推進(jìn)家庭醫(yī)生制 PAGEREF _Toc483234042 h 19 HYPERLINK l _Toc483234043 第五章 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升的對(duì)策和建議

10、 PAGEREF _Toc483234043 h 19 HYPERLINK l _Toc483234044 5.1建立監(jiān)管機(jī)制，健全法律法規(guī) PAGEREF _Toc483234044 h 19 HYPERLINK l _Toc483234045 5.2利用市場(chǎng)手段，發(fā)展多向競(jìng)爭(zhēng) PAGEREF _Toc483234045 h 19 HYPERLINK l _Toc483234046 5.3加強(qiáng)人才建設(shè)，提高準(zhǔn)入門檻 PAGEREF _Toc483234046 h 20 HYPERLINK l _Toc483234047 5.4加大資金投入，提高薪酬待遇 PAGEREF _Toc4832340

11、47 h 20 HYPERLINK l _Toc483234048 5.5建立健康檔案，加快信息化建設(shè) PAGEREF _Toc483234048 h 20 HYPERLINK l _Toc483234049 結(jié)論 PAGEREF _Toc483234049 h 20 HYPERLINK l _Toc483234050 致謝 PAGEREF _Toc483234050 h 21 HYPERLINK l _Toc483234051 參考文獻(xiàn) PAGEREF _Toc483234051 h 22健康管理視域下連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升研究摘要 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展是一項(xiàng)戰(zhàn)略性的工作，是實(shí)現(xiàn)

12、全體居民享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。鼎力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),構(gòu)造以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根基、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)三者相互協(xié)作分工的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。這對(duì)于解決我國(guó)的“看病貴、看病難”問(wèn)題的有十分重要的作用?！敖】抵袊?guó)”的宏偉目標(biāo)，為全面貫徹落實(shí)黨的工作要求，連云港市切實(shí)推進(jìn)“健康連云港”建設(shè)，以提高市民的健康水平?；诖?，本文以連云港市為研究對(duì)象，對(duì)連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，同時(shí)借鑒國(guó)外的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，理論聯(lián)系實(shí)踐，提出切實(shí)可行的解決方案。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在以下問(wèn)題：一、缺乏專業(yè)性、全科型人才隊(duì)伍；二、缺乏合理的管理制度；三

13、、相關(guān)設(shè)備不完善；四、信息化建設(shè)不完善；五、缺乏完善的政策體系。希望通過(guò)本文的研究可以為連云港市以及全國(guó)其他地區(qū)提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提供一些可行性的建議。關(guān)鍵詞:健康管理 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 能力提升Abstract The development of community health care services is a strategic task, which is the foundation for achieving the primary health care goal for all residents. Strongly the development of commu

14、nity health service, construct the community health service as the foundation, community health service institutions, hospitals, and prevention and health institutions are mutually cooperation division of the new urban health service system, close cooperation of new urban health service system. It i

15、s very important to solve the problem of medical treatment and difficulty in our country.The grand goal of healthy China to fully implement the partys work, and pushing forward the construction of the healthy Lianyungang city in Lianyungang city to improve the health level of the citizens. Based on

16、this, this article in Lianyungang city as the research field, research about the present situation of community health service in Lianyungang city, find existing problems, and at the same time, the development of draw lessons from foreign experience, theory with practice, put forward the feasible so

17、lution. The research has found that the health service in our country has the following problems: A lack of professional and general personnel; The lack of rational management system; The relevant equipment is not perfect; Fourth, incomplete information construction; The lack of a sound policy syste

18、m. The hope is that the research in this paper will provide some Suggestions for the improvement of community health service in Lianyungang city and the rest of the country. Key words Health management community health services ability to improve 第1章 緒論1.1研究背景“十三五”時(shí)期，是我國(guó)建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度以及推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)期?！?/p>

19、十三五”規(guī)劃的目標(biāo)是：至2017年需要逐步完善分級(jí)診療的政策體系，加快推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度建設(shè)以及綜合監(jiān)管制度的建設(shè)。到2020年需要建立較為健全的醫(yī)療服務(wù)、保障體系，以及較為科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行的機(jī)制1。政府頒布一系列的政策和意見(jiàn)包括關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量的指導(dǎo)意見(jiàn)(201593號(hào))，國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（200610號(hào)），都為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供了有力的支持?！敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要明確表示必須要鼓勵(lì)發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量?！翱床‰y，看病貴”是我國(guó)目前發(fā)展中還未解決的難題，每個(gè)去過(guò)醫(yī)院的患者都深有體會(huì)。2016年3月

20、8日，衛(wèi)計(jì)委副主任王培安明確表示，我國(guó)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源貧乏，醫(yī)療資源的總量不足而且分布不均。看病難、看病貴，主要表現(xiàn)為供需上的矛盾。解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，滿足居民多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，這需要多方面的努力?！按蟛≡卺t(yī)院，小病在社區(qū)”，合理的利用社區(qū)醫(yī)療資源，提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，能夠有效的解決醫(yī)療資源浪費(fèi)等一系列問(wèn)題，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，早日實(shí)現(xiàn)中國(guó)的健康夢(mèng)。1.2研究目的及意義1.2.1研究目的國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2015年11月7日發(fā)布的關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量的指導(dǎo)意見(jiàn)(201593號(hào))和中共中央、國(guó)務(wù)院于2016年10月25日發(fā)布的“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要中明確指出

21、要求進(jìn)一步發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量。然而，目前的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供仍然存在著各式各樣的問(wèn)題，無(wú)法滿足社區(qū)居民多樣化以及多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求?；诖耍疚囊赃B云港市為研究基點(diǎn)，了解連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出相關(guān)的建議及意見(jiàn)，最終解決問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)居民的健康夢(mèng)，推動(dòng)健康中國(guó)的發(fā)展進(jìn)程。1.2.2研究意義（1）此研究有利于推動(dòng)社醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，提升社區(qū)居民的社區(qū)就醫(yī)滿意度，讓我國(guó)的大醫(yī)院就診壓力得到大幅度緩解，推動(dòng)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康、良性發(fā)展。（2）此研究有利于進(jìn)一步達(dá)到新醫(yī)改確立的目標(biāo)，增添社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)

22、容，吸引更多的社區(qū)居民前來(lái)就診。（3）此研究有利于“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)，完善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提升居民健康水平，構(gòu)建“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。（4）此研究有利于推進(jìn)大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)的落地計(jì)劃的進(jìn)行，從而在一定程度上緩和大醫(yī)院看病難的壓力，推動(dòng)醫(yī)療資源管理的良性運(yùn)行。（5）此研究有利于指導(dǎo)連云港市社區(qū)以及類似發(fā)展水平的其他城市的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。選取連云港市社區(qū)為研究個(gè)案進(jìn)行分析，對(duì)于我國(guó)其他的城市社區(qū)具有一定的普適意義。1.3國(guó)內(nèi)外研究綜述1.3.1國(guó)外研究綜述不同的背景、不同的國(guó)情使得不同的國(guó)家實(shí)行不一樣的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，不同的模

23、式面對(duì)的問(wèn)題也不一樣。國(guó)外許多國(guó)家經(jīng)過(guò)不斷地探索和實(shí)踐，對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式以及制度已然研究的相當(dāng)成功。各國(guó)的學(xué)者根據(jù)不同的國(guó)情，花費(fèi)極大地精力去對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行研究，卓有成效，值得正在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中探索的我國(guó)進(jìn)行借鑒和學(xué)習(xí)。（1）對(duì)國(guó)外社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展進(jìn)程的研究：在德國(guó)人費(fèi)迪南德滕尼斯的社會(huì)與社區(qū)中，社區(qū)被其定義為是一個(gè)歷史的共同體，其基礎(chǔ)是家庭，其是社會(huì)的理想的類型。這是關(guān)于社區(qū)最早的定義。而社區(qū)醫(yī)療，則是起源于英國(guó)。在社會(huì)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之上，社區(qū)醫(yī)療得以建立，它是有關(guān)于人群的醫(yī)學(xué)，有關(guān)于疾病的控制以及有關(guān)增進(jìn)或著影響人群健康的科學(xué)。NHS是英國(guó)聞名于世界的醫(yī)療衛(wèi)生體系 2。（2）

24、關(guān)于政府在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中作用的研究：英國(guó)人威廉貝弗里奇認(rèn)為政府在社會(huì)福利的創(chuàng)造上具有重要地位。他建立了社會(huì)保障制度,該制度以國(guó)民保險(xiǎn)制為核心，使每位生活貧困的公民都有權(quán)力從國(guó)家和社會(huì)獲得滿足基本生活需要的救濟(jì)。英國(guó)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)就是典型的政府主導(dǎo)，諸如新加坡、日本、澳大利亞等國(guó)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府都占據(jù)著重要地位。（3）國(guó)外社區(qū)醫(yī)療實(shí)證研究：劉德吉（2009）從英國(guó)、美國(guó)以及新加坡社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式以及發(fā)展經(jīng)驗(yàn)方面著手，總結(jié)出我國(guó)應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與人員的監(jiān)督與評(píng)估，實(shí)行制度化分工，發(fā)揮出不同主體作用的經(jīng)驗(yàn)23。朱文杰（2011）則從立法、社區(qū)資本投入、人才培養(yǎng)以及政策投入多方面著

25、手來(lái)體現(xiàn)美國(guó)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的細(xì)節(jié)31。綜上所述，國(guó)外的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展較早，研究較深，很多方面發(fā)展較為成熟，值得正在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)探索階段的我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒。1.3.2國(guó)內(nèi)研究綜述（1）對(duì)國(guó)內(nèi)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展進(jìn)程研究： 1925年9月，我國(guó)才出現(xiàn)以關(guān)于社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)。1988年，世界家庭醫(yī)生組織的主席Dr Rajakumar建議中國(guó)開(kāi)展全科醫(yī)療后,中國(guó)CHS有了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。1996年，我國(guó)開(kāi)始試點(diǎn)。國(guó)務(wù)院于1997年1月15日發(fā)布關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，至此，我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系開(kāi)始建立。（2）關(guān)于政府在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中的作用：顧昕認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到各級(jí)政府在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展進(jìn)

26、程中的重要作用。她認(rèn)為，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，必須加大政府對(duì)其的資金、政策、法律法規(guī)以及監(jiān)管等方面的投入，如此才能確保社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的便民功效。韓永梅也提出政府應(yīng)該拿出足夠的資金投入到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中2。(3)國(guó)內(nèi)社區(qū)醫(yī)療實(shí)證研究：王倩（2006）指出上海市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)已基本形成政府促進(jìn)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型、醫(yī)療服務(wù)延伸的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，主要提供戶籍制家庭預(yù)防保健服務(wù)制度，實(shí)行合同制家庭醫(yī)生服務(wù)制度，建立起疾病預(yù)防控制、醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法、醫(yī)療救治三大體系。沈豐慶，孫贊及陳紅麗等對(duì)測(cè)算篩選出56個(gè)適合基層社區(qū)預(yù)防保健項(xiàng)目，同時(shí)，他們建議合理利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源的利用率。32綜上所述，雖然我國(guó)在公共衛(wèi)生

27、服務(wù)領(lǐng)域的許多相關(guān)學(xué)者在本研究領(lǐng)域的研究取得的成績(jī)斐然，但是仍有一些不足，一是結(jié)合連云港實(shí)證研究的成果不多，二是從健康管理視域出發(fā)的研究尚欠缺。第2章 基本概念及理論基礎(chǔ)2.1基本概念2.1.1社區(qū)1887年，費(fèi)迪南德滕尼斯，德國(guó)的一名社會(huì)學(xué)家，他在自己所著的社會(huì)與社區(qū)）一書(shū)中，首次提出關(guān)于“社區(qū)”的概念。他認(rèn)為，社區(qū)是通過(guò)血緣、鄰里和朋友關(guān)系建立起來(lái)的組合，基礎(chǔ)是“本質(zhì)意志”3。隨研究的深入，受不同的影響，不同的學(xué)者對(duì)“社區(qū)”的理解和認(rèn)識(shí)也諸不相同，但是在社區(qū)的基本構(gòu)成要素的認(rèn)識(shí)上還是大體一致的，即定義為一個(gè)社區(qū)，它應(yīng)該包括以下要素：一定的人口、地域、設(shè)施、文化和組織。社區(qū)，就是一個(gè)聚集在一

28、定地域范圍內(nèi)的人群所組成的社會(huì)共同體。2.1.2社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，它的服務(wù)地點(diǎn)是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，工作人員是社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士，服務(wù)對(duì)象是社區(qū)居民，服務(wù)內(nèi)容包括：預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育與宣傳等4。2.1.3服務(wù)能力服務(wù)能力，本文中指的是，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所能夠提供服務(wù)能力的程度，是指社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的最大產(chǎn)出率。服務(wù)能力包括五個(gè)要素，即為人力資源、設(shè)施設(shè)備和工具、時(shí)間和患者參與。2.2相關(guān)理論2.2.1公共產(chǎn)品理論 公共產(chǎn)品理論，是在上個(gè)世紀(jì)中，由奧地利和意大利學(xué)者將邊際效用價(jià)值論運(yùn)用到財(cái)政學(xué)研究上，論證了政府和財(cái)政在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的合理性和互動(dòng)性，從而產(chǎn)生了

29、公共產(chǎn)品理論。公共產(chǎn)品有純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品兩種。對(duì)于純公共產(chǎn)品，薩廖爾森曾為其定義為“每個(gè)人對(duì)這種產(chǎn)品的消費(fèi)，都不會(huì)導(dǎo)致其他人對(duì)該產(chǎn)品消費(fèi)的減少”，即公共產(chǎn)品的特性為非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性。非競(jìng)爭(zhēng)性是指，某人在消費(fèi)公共產(chǎn)品時(shí)，不會(huì)影響別人對(duì)其的消費(fèi)或是從中獲得效用，就是在一定的生產(chǎn)水平下，為另一消費(fèi)者，提供關(guān)于這一產(chǎn)品零邊際成本。而非排他性指，某人在消費(fèi)公共產(chǎn)品時(shí)，不能排除其他人也在消費(fèi)這一產(chǎn)品，不論他是否付費(fèi)，或者是付出極高的排除成本5。由于此兩種特性，一般來(lái)說(shuō)，公共產(chǎn)品只能是由政府提供或者生產(chǎn)。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也是屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，要做到醫(yī)療服務(wù)資源的最優(yōu)化，目前的市場(chǎng)還無(wú)法做到，必須要由國(guó)

30、家和政府來(lái)承擔(dān)。公共衛(wèi)生和公共產(chǎn)品的服務(wù)，它的受益人并不是只是個(gè)人還有某個(gè)集體、社區(qū)或者國(guó)家，甚至是事關(guān)公眾的利益，所以公共醫(yī)療衛(wèi)生具有明顯的公益性。提供公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)，這是政府履行共管理職能要求的義務(wù)，充分保證了其公平性和公益性，但是如果完全由政府提供公共產(chǎn)品，就會(huì)影響到產(chǎn)品供應(yīng)的公平和效率6。所以政府通常利用間接方式向社會(huì)提供這種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，即引導(dǎo)私人醫(yī)院等參與公共產(chǎn)品生產(chǎn)，這實(shí)質(zhì)上是指在公共產(chǎn)品提供過(guò)程中可以提高公共產(chǎn)品的效率。所以，在研究中應(yīng)當(dāng)基于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，并在注重其公益性質(zhì)的前提下提升服務(wù)績(jī)效。2.2.2健康管理理論健康管理，是指對(duì)個(gè)人或者是集體的健康

31、危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合管理的過(guò)程。健康管理起源于20世紀(jì)50年代末期的美國(guó)，最初只是為了保證醫(yī)?？蛻粝硎茌^低醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)保公司的賠付分擔(dān)。隨著發(fā)展，不斷添入新的內(nèi)容，開(kāi)始發(fā)展成為一整套周密完善的程序。據(jù)有關(guān)專家預(yù)言，21世紀(jì)將是健康管理的世紀(jì)。第3章 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀分析3.1基本情況3.1.1我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比較晚，但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展還是取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步19。2016年10月24日，周子君發(fā)表深化醫(yī)改助推健康中國(guó)主題演講。周子君說(shuō)，從2015年開(kāi)始，社會(huì)辦的醫(yī)院初次超過(guò)了政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但從門診量來(lái)看，公立醫(yī)

32、療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)院之間的比例甚至大于9:1。他認(rèn)為，私立診所門診量至少應(yīng)該有80%，而剩余的20%為公立醫(yī)院。但現(xiàn)在，公立醫(yī)院的住院量增長(zhǎng)確是十分迅速。所以，中國(guó)將來(lái)要解決的不是大醫(yī)院的問(wèn)題，而是社區(qū)醫(yī)療問(wèn)題。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用發(fā)揮不好，造成大醫(yī)院就診不便，擁擠等現(xiàn)象就一點(diǎn)也不意外了。面對(duì)這樣的情況，國(guó)家和政府也是對(duì)發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)持大力支持態(tài)度，頒布一系列的政策和意見(jiàn)包括關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量的指導(dǎo)意見(jiàn)(201593號(hào))，國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（200610號(hào)），都為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展給予了有力的支持。“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要明確要求鼓勵(lì)發(fā)展

33、社區(qū)醫(yī)療，提升醫(yī)療服務(wù)水平。2015年底，全國(guó)已有3.4萬(wàn)個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），其中： 8806個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 25515個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。對(duì)比于前年，增長(zhǎng)137個(gè)服務(wù)中心，減少了54個(gè)服務(wù)站點(diǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近40萬(wàn)人，平均每個(gè)中心45人；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站職員10.8萬(wàn)人，平均4人每站。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的工作人員數(shù)比之前一年年增長(zhǎng)1.6萬(wàn)人，增進(jìn)3.3%7。圖3.1 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用情況表3.1 2014-2015年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況 201422015街道數(shù)（個(gè)） 7606 7957社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)（個(gè)） 8669 8806床位數(shù)（張） 171754 178410

34、衛(wèi)生人員數(shù)（人） 381856 397301 衛(wèi)生技術(shù)人員 323053 335979執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師 134258 138516 診療人次（億人次） 5.36 5.59 入院人數(shù)（萬(wàn)人） 298.1 305.5 醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次 16.1 16.3醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日 0.7 0.7病床使用率（%） 55.6 54.7 出院者平均住院日 9.9 9.8社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)（個(gè)） 25569 25515 衛(wèi)生人員數(shù)（人） 106915 107516 衛(wèi)生技術(shù)人員 94450 95179執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師 42740 43154 診療人次（億人次） 1.49 1.47醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次14.4

35、14.1 注：來(lái)自2015年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)2015年，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療5.6億人次，住院人數(shù)達(dá)3百多萬(wàn)，門診和住院量比上年增加；平均每個(gè)中心年診療6.4萬(wàn)人次，年住院347人；醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療16.3人次和住院0.7日。2015年，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診療人次1.5億人次，平均每站年診療量5879人次，醫(yī)生日均負(fù)責(zé)診療14.1人次。表3.2 2014-2015社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014 2015鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2014 2015次均門診費(fèi)用（元） 上漲%（當(dāng)年價(jià)格）上漲%（可比價(jià)格）人均住院費(fèi)用（元）上漲%（當(dāng)年價(jià)格）上漲%（可比價(jià)格）日均住院費(fèi)用（

36、元）上漲%（當(dāng)年價(jià)格）上漲%（可比價(jià)格） 92.3 97.7 6.7 5.94.6 4.42635.2 2760.66.1 4.84.1 3.3267.3 280.75.9 5.03.8 3.656.9 60.1 8.0 5.65.9 4.2 1382.9 1487.4 9.1 7.6 7.0 6.1 220.7 233.2 3.1 5.71.1 4.2注：來(lái)自2015年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)2015年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心97.7元的次均門診費(fèi)用，人均2760.6元的住院費(fèi)用。較之上一年，門診以及住院費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度均有所下降。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診藥費(fèi)占門診費(fèi)用的68.9

37、%，比上年長(zhǎng)了0.2個(gè)百分點(diǎn)；住院藥費(fèi)占住院費(fèi)用的43.1%，比上年降了1個(gè)百分點(diǎn)。發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，我國(guó)國(guó)家和政府不僅僅是給予政策和規(guī)章制度上的支持，而且是切實(shí)地落實(shí)到行動(dòng)上去。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)迅猛，但是，還是存在著一些問(wèn)題的。例如：社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量目前來(lái)說(shuō)還是較少，服務(wù)量低，服務(wù)檔次低，服務(wù)面窄；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系利用率低，未充分發(fā)揮作用；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)機(jī)構(gòu)之間制度化分工難以形成，以至于大醫(yī)院人山人海，而社區(qū)醫(yī)院就診患者屈指可數(shù)21；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院醫(yī)療級(jí)干部之間在收費(fèi)上未拉開(kāi)差距，兩者之間支出比例大致相同，導(dǎo)致患者更傾向于大醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在一些軟硬

38、件設(shè)施薄弱，醫(yī)生收入較低，人才匱乏，全科醫(yī)生缺口大，醫(yī)生準(zhǔn)入門檻低，專業(yè)水平低等一系列問(wèn)題。3.1.2連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展政策支持連云港市衛(wèi)計(jì)委于2016年3月24日，發(fā)布建設(shè)健康連云港行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020），明確表示將建設(shè)健康連云港作為戰(zhàn)略目標(biāo)，并切實(shí)地落實(shí)到行動(dòng)上去，要求：全市人均冀望壽命達(dá)到80歲，控制孕產(chǎn)婦死亡率在10/10萬(wàn)以下、控制嬰兒死亡率6以下。全市城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)水平達(dá)25%。健康小屋城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋率達(dá)100%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院覆蓋率達(dá)50%。全市建成15個(gè)以上健康主題公園。培養(yǎng)中老年健康人群，加大對(duì)健康生活方式指導(dǎo)員的培訓(xùn)力度，在社區(qū)農(nóng)村對(duì)居民進(jìn)行深入地

39、指點(diǎn)培訓(xùn)，每個(gè)縣區(qū)每年培訓(xùn)不得少于200名健康生活方式指導(dǎo)員8。2016年5月10日，發(fā)布的連云港市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要要求加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，健全城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)體系。加速健全以社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施為依托、專項(xiàng)服務(wù)設(shè)施為補(bǔ)充、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)為配套、社區(qū)信息平臺(tái)為支持的社區(qū)服務(wù)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)9。加大城鄉(xiāng)社區(qū)整體服務(wù)設(shè)施建設(shè)投入力度，推進(jìn)社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施建設(shè)全覆蓋，推行“一門受理、一站式服務(wù)、全科社工”， 在全省當(dāng)先實(shí)行“三個(gè)一”工程，逐步推行每個(gè)家庭擁有一名合格的家庭醫(yī)生，每個(gè)居民持有一份動(dòng)態(tài)管理的電子健康檔案和一張服務(wù)功能完善的居民健康卡10。2016年8月3號(hào)

40、，連云港市衛(wèi)計(jì)委，發(fā)布連云港市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升工程實(shí)施方案。明確要求培養(yǎng)全科醫(yī)生，提升服務(wù)能力，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生診斷，構(gòu)建“三位一體”綜合管理服務(wù)模式，強(qiáng)化提升醫(yī)療疾病以及醫(yī)患的健康管理服務(wù)效果，切實(shí)提高居民對(duì)所實(shí)施的服務(wù)項(xiàng)目的滿意度。對(duì)于計(jì)劃生育、社區(qū)康復(fù)和中醫(yī)藥等服務(wù)增添新的服務(wù)內(nèi)容。提升服務(wù)質(zhì)量，大力推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展，組建全科或醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)或是專科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，上下齊心協(xié)力，從社區(qū)重點(diǎn)的疾病患者抓起，立足個(gè)性化簽約，推出簽約、預(yù)約、轉(zhuǎn)診和出診等系列服務(wù)，提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的綜合性、連續(xù)性、可及性及社區(qū)病患的依從性，提升群眾就醫(yī)感受度和滿意度。提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理能力，改善基礎(chǔ)

41、設(shè)施條件，以滿足社區(qū)居民的就診康復(fù)需求。3.1.3連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀至2015年底，連云港市市區(qū)的24條街道，已有23家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，在職人員共有1061人，衛(wèi)生技術(shù)人員占91.14%，有967人。詳見(jiàn)下表：表3.3 2015年連云港市市區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職工構(gòu)成情況類別人數(shù)構(gòu)成比（%）執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師護(hù)士其他衛(wèi)技人員合計(jì)其中全科醫(yī)生 其中社區(qū)護(hù)士5231704213562396754.0843.542.38100.00注：2015年連云港市市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工調(diào)查表連云港市市區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的員工的總體學(xué)歷還是偏低的，學(xué)歷在?？萍耙韵碌木拐?6.8%，如下圖所示：表

42、3.4 2015年連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職工學(xué)歷構(gòu)成情況學(xué)歷數(shù)量構(gòu)成比（%）本科及以上32133.2?？?8740.02專科及以下合計(jì)25996726.78100注：2015年連云港市市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工調(diào)查表在連云港市，按職稱劃分社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職工，初級(jí)及以下和中級(jí)占96.97%，所以，高級(jí)職稱的職工占比不到5%。表3.5 2015年連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職工職稱構(gòu)成比情況職稱數(shù)量構(gòu)成比（%）高級(jí)中級(jí)394054.0342.88初級(jí)及以下52354.09合計(jì)967100.00注：2015年連云港市市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工調(diào)查表連云港市遵循健康管理的原則，為社區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展

43、建設(shè)也是大力投入了支持，目前的發(fā)展趨勢(shì)良好，但是，還是存在著一些問(wèn)題的。3.2存在問(wèn)題3.2.1社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的學(xué)歷、職稱較低連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職工的學(xué)歷多在?？萍耙韵?，職稱多在初級(jí)或中級(jí)，高級(jí)的占總體數(shù)目較少。這樣的情況，使得連云港市社區(qū)醫(yī)療的專業(yè)水平偏低，業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低。然而，目前，經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，社區(qū)居民的生活水準(zhǔn)也隨之迅速提高，居民的健康需求也隨之逐步增大，然而，不專業(yè)或者是不夠?qū)I(yè)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)顯然是無(wú)法滿足社區(qū)居民的健康需求的。長(zhǎng)年累月下來(lái)，居民將會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任度下跌甚至是不再信任，如此，小病在社區(qū)，將會(huì)成為空想。3.2.2連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生

44、服務(wù)的專業(yè)人才不足連云港市的執(zhí)業(yè)醫(yī)師含助理醫(yī)師有523人，然而，全科醫(yī)生只有170人。連云港市市區(qū)居民達(dá)120萬(wàn)人，每萬(wàn)居民無(wú)法達(dá)到就配有2-3名全科醫(yī)生的要求，如此，社區(qū)居民獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量偏低，整個(gè)社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力不足。疾病的確診率、好轉(zhuǎn)率低下，社區(qū)居民的信任度也不會(huì)高，且會(huì)形成固定思維，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療不如大醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)好、服務(wù)能力高。如此，“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)會(huì)社區(qū)”的模式最終將無(wú)法實(shí)現(xiàn)，雙向轉(zhuǎn)診制度將不會(huì)完善，只能回形成單項(xiàng)轉(zhuǎn)診的機(jī)制11。且全科醫(yī)生的數(shù)量少，很多全科醫(yī)生都會(huì)選擇去大醫(yī)院，或者是一些發(fā)展比較好的社區(qū)，一些偏遠(yuǎn)的社區(qū)，窮困的社區(qū)，全科醫(yī)生很少去，或者是去

45、了，那些社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也留不住。3.2.3連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)設(shè)備不足連云港市的很多社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由于各式各樣的原因，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，器械都不能配置到位，致使很多疾病在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法檢測(cè)出來(lái)，很多檢查項(xiàng)目沒(méi)有辦法進(jìn)行下去。雖然社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方便快捷，但是，由于設(shè)備原因，其診療水平還是無(wú)法提高，自然，其業(yè)務(wù)水平就上不去，社區(qū)醫(yī)療的作用就無(wú)法正常發(fā)揮。3.2.4連云港市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏價(jià)格優(yōu)勢(shì)連云港市的部分社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在著虧空現(xiàn)象，為扭轉(zhuǎn)這一局面，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)大力宣傳其醫(yī)療水平，過(guò)分夸大醫(yī)療作用，過(guò)度使用醫(yī)療資源。很多小病只用吃幾片藥就好，很多社區(qū)

46、醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師會(huì)給你打針，打點(diǎn)滴，甚至，會(huì)把治療費(fèi)用，藥品費(fèi)用大幅增加，使得社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)上與大醫(yī)院之間無(wú)法拉開(kāi)差距，兩者之間支出比例大致相同，致使患者更傾向于大醫(yī)院。3.3原因分析3.3.1培訓(xùn)技術(shù)因素連云港市的很多社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的職工需求很大，為了讓社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)的職工盡快入職，所以很多培訓(xùn)項(xiàng)目都是很簡(jiǎn)略的，整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程就是貫徹一個(gè)“快”字，所以，參與培訓(xùn)的職工只要能夠基本熟悉流程，就算是培訓(xùn)結(jié)束。很多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于職工職稱的評(píng)定，標(biāo)準(zhǔn)就是看時(shí)間，工作多少年之后，參與考試，考試過(guò)了就可以職稱進(jìn)一層，但是，很多的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)因?yàn)楦鞣N原因，例如，職工的學(xué)歷原因，這些考試都是非常簡(jiǎn)單

47、容易的，所以這些都導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職工專業(yè)水平跟不上，致使社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)持不信任態(tài)度，長(zhǎng)期下來(lái)，社區(qū)看小病，也是沒(méi)辦法實(shí)現(xiàn)的。3.3.2薪酬因素比較偏遠(yuǎn)和窮困的社區(qū)里面對(duì)于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生的薪酬待遇明顯比不上大醫(yī)院，全科醫(yī)生的數(shù)量少，在大醫(yī)院工作，顯然薪酬待遇會(huì)比社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)好很多19。而且，培養(yǎng)一名全科醫(yī)生，所需要花費(fèi)的時(shí)間、所花費(fèi)的精力和所需要的金錢是相當(dāng)多的。在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，全科醫(yī)生可能沒(méi)有很好的條件去提高自己的醫(yī)術(shù)，或是可以擁有足夠的設(shè)備和資金去支持自己的醫(yī)術(shù)研究。也有很多的人群對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師沒(méi)有足夠的信任和尊重，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師顯然是付出和

48、收獲不成正比的。當(dāng)然，目前，大醫(yī)院的醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師，兩者的社會(huì)地位和發(fā)展前途也是不同的，我國(guó)的文化傳統(tǒng)可能也會(huì)是一方面的因素，會(huì)影響全科醫(yī)生的工作選擇。3.3.3資金因素多年發(fā)展以來(lái)，在連云港市，社區(qū)醫(yī)院門庭冷落，無(wú)論大病小病，70%的居民都是會(huì)第一時(shí)間選擇到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。實(shí)則，社區(qū)醫(yī)院也是身不由己，醫(yī)療設(shè)施，醫(yī)藥用品不齊全，好醫(yī)生不愿留在社區(qū)，患者也不多，歸根結(jié)底還是缺錢。政府的財(cái)政撥款比較少，買設(shè)備，買藥品，都是要資金。資金不足，只能會(huì)讓藥品不全，設(shè)備不全，最終只會(huì)讓社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)顯得能力不足，社區(qū)居民滿足不了就診、康復(fù)需求，居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的信任度愈加下跌。3.3.

49、4制度因素很多社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管制度尚未完善。因各種各樣的因素，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行發(fā)展中，未能得到很好的監(jiān)督與考察，浪費(fèi)醫(yī)療資源，亂收費(fèi)等現(xiàn)象屢現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)21。再則，雙向轉(zhuǎn)診制度也是未完全落實(shí)到位，通常社區(qū)患者轉(zhuǎn)向大醫(yī)院之后，多數(shù)不會(huì)再轉(zhuǎn)向社區(qū)，這也是雙向轉(zhuǎn)診制度無(wú)法得到真正落實(shí)的一項(xiàng)因素。第4章 國(guó)外社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)與借鑒4.1.國(guó)外基本情況在各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都占據(jù)十分重要的位置。不同的政治、經(jīng)濟(jì)和文化背景致使各國(guó)實(shí)行不一樣的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，不同的模式面對(duì)的問(wèn)題也不一樣。國(guó)外許多國(guó)家已然建立了相對(duì)完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式和制度，主要有

50、三種模式：政府主導(dǎo)型模式、市場(chǎng)主導(dǎo)型模式和多元混合型模式，各有各的優(yōu)缺點(diǎn)25。分析各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，有助于我國(guó)在發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中少走彎路。4.1.1英國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué)起源于英國(guó)。NHS是英國(guó)聞名于世界的醫(yī)療衛(wèi)生體系。英國(guó)是典型的政府主導(dǎo)型社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，以政府預(yù)算為籌資的主要方式，以公立醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體，向居民提供“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。1911年，英國(guó)初步建立健康保險(xiǎn)制度，全科醫(yī)生成為醫(yī)療服務(wù)主要提供者。但隨著人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等問(wèn)題的出現(xiàn)，英國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也產(chǎn)生了醫(yī)療需求膨脹、支出快速增長(zhǎng)、財(cái)政支出壓力增大等難題26。英國(guó)開(kāi)始對(duì)NHS進(jìn)行新一輪的改革。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)

51、醫(yī)療服務(wù)委托，全科醫(yī)生一面是初級(jí)醫(yī)療服務(wù)保健的看門人和提供者，另一面是醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診并代表病人向醫(yī)院購(gòu)買住院和醫(yī)療服務(wù)12。再者，引入競(jìng)爭(zhēng)和選擇，2013年，NHS規(guī)定，一定情況下，保護(hù)患者選擇醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。最后還改革了治理和問(wèn)責(zé)方面的機(jī)制和制度。4.1.2美國(guó)美國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是典型的市場(chǎng)主導(dǎo)模式，他的醫(yī)療服務(wù)體制以民間私營(yíng)和保險(xiǎn)為主，政府給予特殊人群補(bǔ)助和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的商品化程度十分高13。在社區(qū)醫(yī)療中，私人社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生起主體作用，不同等級(jí)的護(hù)士在其中也是十分重要的參與者。美國(guó)有很多的社區(qū)醫(yī)院，競(jìng)爭(zhēng)十分激烈，每家社區(qū)醫(yī)院都以最優(yōu)美的環(huán)境和最專業(yè)的醫(yī)療

52、服務(wù)來(lái)吸引患者前來(lái)就醫(yī)14。美國(guó)的家庭醫(yī)生的作用十分重要，家庭醫(yī)生可以在很多方面進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。因此，美國(guó)在家庭醫(yī)生資格獲取方面十分嚴(yán)格，獲得醫(yī)生執(zhí)照后，仍要進(jìn)行上崗培訓(xùn)，且要進(jìn)行多次重復(fù)審核，時(shí)隔一到兩年，以便查看其是否有不良治療或者是不當(dāng)手術(shù)記錄，監(jiān)督十分嚴(yán)格24。所以不論在哪個(gè)醫(yī)院工作，醫(yī)生都必須嚴(yán)謹(jǐn)工作。美國(guó)的社區(qū)醫(yī)院不僅是醫(yī)生專業(yè)齊全，而且社區(qū)醫(yī)院里的科室也是十分齊全的，甚至其中的某些科室還非常出名。4.1.3日本中央政府的厚生勞動(dòng)省主導(dǎo)著日本的社區(qū)醫(yī)療，日本的地方政府積極參與實(shí)施，日本的每個(gè)社區(qū)的社區(qū)醫(yī)療保健體系都是十分完備的，且一些偏遠(yuǎn)地區(qū)也是被涵蓋在社區(qū)醫(yī)療保健的體系中15。與大

53、多的發(fā)達(dá)國(guó)家相比，日本沒(méi)有看門人制度，不存在預(yù)約看病，你可以自由的選擇去診所看病或者是去醫(yī)院看病。日本的居民一般都是就近就醫(yī)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)診所和小型的醫(yī)院主要在居民聚集的社區(qū)內(nèi)，這里的醫(yī)生和大醫(yī)院里的醫(yī)生的權(quán)威性和專業(yè)性是一般無(wú)二的16。為了滿足社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)多樣化需求，日本十分注重普及和培養(yǎng)全科醫(yī)生，將全科治療的理念推廣到基層，在配以相當(dāng)數(shù)量的?？漆t(yī)生進(jìn)行補(bǔ)充。在日本從事社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)生，專科和全科區(qū)分不明顯，1萬(wàn)人以下的社區(qū)全是配備全科醫(yī)生，而1萬(wàn)人以上的社區(qū)就是配備以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，?？漆t(yī)生為補(bǔ)充的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)15。在偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生人員主要是來(lái)自日本自治醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)學(xué)生。政府出資培養(yǎng)專門的

54、醫(yī)療衛(wèi)生人才，作為交換，這些醫(yī)學(xué)生必需要到偏遠(yuǎn)的地區(qū)進(jìn)行義務(wù)服務(wù)9年。這種方法既解決了這些醫(yī)學(xué)生在教育上的經(jīng)濟(jì)難題，也在很大程度上緩解日本偏遠(yuǎn)的地區(qū)上醫(yī)療人員匱乏的局面，這是一種雙贏。隨著日本人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用上漲等一系列因素，為效率化提供醫(yī)療服務(wù)，日本政府正在大力推進(jìn)家庭醫(yī)生制的發(fā)展。4.2借鑒的經(jīng)驗(yàn)4.2.1建立并完善相關(guān)法律法律是進(jìn)行監(jiān)管的權(quán)利來(lái)源和保障，是政府約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的制度基礎(chǔ)。在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展進(jìn)程中，不斷完善法律法規(guī)，加強(qiáng)健康管理的強(qiáng)制性。從各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來(lái)看，完善相應(yīng)的法律，可以很好的約束社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的一些不良行為，保障居民的利益。目前，我國(guó)有關(guān)部門對(duì)于社區(qū)

55、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)監(jiān)管出臺(tái)的多為行政性文件，沒(méi)有專門的法律，因此完善相關(guān)法律建設(shè)十分必要。4.2.2發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的核心是在NHS體系內(nèi)部引入市場(chǎng)機(jī)制，將政府從醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者和提供者的角色中進(jìn)行分離17。醫(yī)院之間必須通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)簽訂合同，從而獲得收入。美國(guó)就是典型的市場(chǎng)主導(dǎo)，很好的發(fā)揮了市場(chǎng)的作用，從美國(guó)的社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)程中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，是十分有利于我國(guó)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中引入市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的，可以避免走很多彎路。4.2.3推進(jìn)家庭醫(yī)生制國(guó)外各國(guó)都是在積極地推行家庭醫(yī)生制，并不斷改革完善該制度。家庭醫(yī)生制的推行，對(duì)于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展是十分有利的，可以為社

56、區(qū)居民便捷、有效、專業(yè)地提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足居民的健康需求。因此，推行家庭醫(yī)生制是十分必要的。第五章 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升的對(duì)策和建議5.1建立監(jiān)管機(jī)制，健全法律法規(guī)法律法規(guī)和監(jiān)管機(jī)制是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)和權(quán)力來(lái)源，同時(shí)，也是規(guī)范社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展的必要條件20。我國(guó)關(guān)于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的法律少之又少，為規(guī)范社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)進(jìn)程中的行為，完善相應(yīng)的法律法規(guī)十分必要，也是為了給社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中給足底氣，以便更好地為居民提供醫(yī)療服務(wù)，滿足居民的健康需求，提高居民的健康水平。同時(shí)，要引入和更好地推進(jìn)監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管是必要的，主要是為了防范一

57、些社會(huì)不良行為，保障居民獲得或是獲得更好地醫(yī)療服務(wù)，且最大程度的降低居民在獲得醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中造成的損失?？梢砸氲谌奖O(jiān)管機(jī)制和信息化監(jiān)管機(jī)制，與時(shí)俱進(jìn)，合作雙贏，利用科學(xué)技術(shù)為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的良性發(fā)展提供技術(shù)層面的保駕護(hù)航。5.2利用市場(chǎng)手段，發(fā)展多向競(jìng)爭(zhēng)在我國(guó)，對(duì)于公立醫(yī)院，其在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中發(fā)展成近乎壟斷的局面，基本沒(méi)有形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)格局18。這時(shí)單靠政府的作用是不行的，需要引入市場(chǎng)機(jī)制，利用市場(chǎng)的手段，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)的形成，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的公開(kāi)和透明，可以增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的活力。當(dāng)然，如果只是進(jìn)行單向競(jìng)爭(zhēng)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)會(huì)有崩盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)就應(yīng)該引入多向的競(jìng)爭(zhēng)，降低風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)醫(yī)療

58、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在面臨競(jìng)爭(zhēng)的巨大壓力下，想要繼續(xù)生存，唯一的辦法就是提示醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。如此，在給社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)下達(dá)生存難題之后，又給它加上一道約束。想要繼續(xù)發(fā)展，提升服務(wù)能力，這是必由之路。5.3加強(qiáng)人才建設(shè)，提高準(zhǔn)入門檻針對(duì)全科醫(yī)師的師資隊(duì)伍建設(shè)，培育全科醫(yī)師從學(xué)校開(kāi)始，增加全科醫(yī)師的數(shù)量22。在校期間，多增加醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐教育。針對(duì)相關(guān)的從業(yè)人員，加強(qiáng)就業(yè)前培訓(xùn)力度，增加培訓(xùn)項(xiàng)目，且設(shè)立培訓(xùn)結(jié)果與崗位聘用相掛鉤機(jī)制，增加培訓(xùn)人員的可就業(yè)能力與工作水平。再則，還要加強(qiáng)在崗期間的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的員工的培訓(xùn)，設(shè)立專門的在崗培訓(xùn)項(xiàng)目28。例如遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)，學(xué)術(shù)交流，考試

59、考評(píng)和科學(xué)研究等一系列項(xiàng)目，讓社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行再教育，提高其服務(wù)水平，增強(qiáng)其社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)素質(zhì)。5.4加大資金投入，提高薪酬待遇政府需要加大財(cái)政資金的撥款，根據(jù)不同社區(qū)的不同情況，進(jìn)行不同情況的資金投入，讓社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠有足夠富裕的資金進(jìn)行設(shè)備、藥品以及人才的補(bǔ)充27。再則，需要逐步提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)員工的薪酬以及待遇。很多社區(qū)醫(yī)生的薪酬待遇在很大程度上是低于大醫(yī)院的，社區(qū)醫(yī)生也是需要資金去進(jìn)行生活和進(jìn)一步學(xué)習(xí)研究的，沒(méi)有足夠的薪酬待遇，社區(qū)醫(yī)生是沒(méi)有足夠資本去實(shí)現(xiàn)自己的計(jì)劃。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間的薪酬以及待遇差距較大，這也是社區(qū)醫(yī)院留不住好醫(yī)生的原因之一29。如此

60、，解決社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的資金投入和醫(yī)生的薪酬待遇問(wèn)題是大勢(shì)所趨。5.5建立健康檔案，加快信息化建設(shè)現(xiàn)今社會(huì)是互聯(lián)網(wǎng)社會(huì)，是信息化社會(huì)。為社區(qū)居民建立電子健康檔案，為每一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)連上網(wǎng)絡(luò)，為每一位社區(qū)居民建立屬于自己的一份電子健康檔案，這份檔案根據(jù)每一位居民的健康狀況進(jìn)行定期的更改，跟隨每一位居民一生，作為一份健康狀況表21。讓每一個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站都可以利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行學(xué)習(xí)交流，了解更多的疾病種類和醫(yī)治方法，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，更快地、更好地減輕患者痛苦，治療好患者疾病，滿足患者健康需求。結(jié)論就目前來(lái)看，連云港市的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍然是處在發(fā)展中，還有很多難題尚未得到攻克，仍需要更多的研究