慢性阻塞性肺病的康復(fù)和呼吸訓(xùn)練

1、 慢性阻塞性肺病的康復(fù)和呼吸訓(xùn)練2022/7/142一、概述呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體交換呼吸系統(tǒng)的通氣功能受下列因素影響呼吸道的通暢程度肺與胸廓順應(yīng)性呼吸肌神經(jīng)體液機(jī)制2022/7/143解剖及生理依據(jù)呼吸運(yùn)動(dòng)動(dòng)力膈肌肋間肌輔助呼吸肌2022/7/144呼吸在一定程度上受意識(shí)支配，因而可進(jìn)行主觀訓(xùn)練吸氣是主動(dòng)的，呼氣是被動(dòng)的，因此應(yīng)著重訓(xùn)練吸氣肌解剖及生理依據(jù)2022/7/145呼吸系統(tǒng)疾病的分類限制性肺疾病阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病（COPD）是最常見的呼吸系統(tǒng)疾患，我國發(fā)病率為3.2%，50歲以上可高達(dá)15%左右。COPD主要指氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫，最大呼氣流速減少

2、。在病人出現(xiàn)癥狀之前已有廣泛的肺部損傷。支氣管哮喘和老年性肺氣腫等與其康復(fù)治療措施十分接近。2022/7/146病因吸煙：是世界范圍內(nèi)最常見的病因，是COPD最重要的致病因素。約85%以上的病例和吸煙有關(guān)。感染因素理化因素（空氣污染、職業(yè)接觸有害氣體）其他正常肺吸煙COPD2022/7/148肺功能減退的規(guī)律隨年齡增長，肺功能逐步減退，F(xiàn)EV1每年下降18ml。COPD患者FEV1下降率加速，常常每年超過50 90ml.吸煙也可使FEV1下降率加速體重增加FEV1下降率加速01234FEV1（L）年齡（歲）3040506070正常的下降率下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常2022/7/14

3、12支氣管病理支氣管粘膜下腺體增生上皮細(xì)胞內(nèi)杯狀細(xì)胞數(shù)目增加粘液分泌過度小氣道狹窄：慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果環(huán)狀軟骨破壞2022/7/1413支氣管病理肺肺氣腫：肺泡壁破壞，肺過度膨大，失去彈性。部分毛細(xì)血管損壞2022/7/1414肺氣腫2022/7/1415病理生理肺通氣功能障礙肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，殘氣量增加肺泡周圍毛細(xì)血管減少生理死腔增加換氣功能障礙缺氧二氧化碳潴留低氧血癥酸中毒2022/7/1416臨床表現(xiàn)癥狀咳嗽和咳痰呼吸困難頭痛：高碳酸血癥胸痛：心臟缺血肋間肌肉勞損2022/7/1417臨床表現(xiàn)體征桶狀胸肩部抬高胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱呼吸時(shí)使用輔助呼吸肌語顫減低，叩診過清音肝臟下移呼吸音減

4、弱心音遙遠(yuǎn)用力呼氣時(shí)間延長2022/7/1418輔助檢查X線CT肺功能試驗(yàn)血?dú)夥治鲅夯?yàn)：心電圖2022/7/1419臨床治療一般治療控制感染祛痰止咳解痙平喘霧化療法2022/7/1420二、康復(fù)評(píng)定肺功能障礙的分型肺功能測(cè)試 肺活量 第一秒用力呼氣量（FEV1） FVC是深吸氣至肺總量位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部氣量。FEV1是最大吸氣至TLC位、第一秒鐘內(nèi)用力呼出的氣量，應(yīng)用最廣； FEV1FVC%簡稱一秒率，正常，無論男女，均應(yīng)80%。2022/7/14212022/7/14220級(jí)：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動(dòng)如常人， 對(duì)日常生活無影響，活動(dòng)時(shí)無氣短。1級(jí)：一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)

5、氣短2級(jí)：平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺氣短而自已有氣短3級(jí)：慢走不及百步即有氣短4級(jí)：講話或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)即有氣短5級(jí)：安靜時(shí)出現(xiàn)氣短、無法平臥功能障礙程度評(píng)定日常生活活動(dòng)2022/7/1423呼吸功能改善或惡化程度5明顯改善3中等改善 1輕改善0 不變1 加重3中等加重5明顯加重2022/7/1424COPD分級(jí)嚴(yán)重程度FEV1(%預(yù)計(jì)值)癥狀和體征輕度60-80無異常體征吸煙時(shí)咳嗽很少或無呼吸困難中度40-59呼吸困難伴有或不伴有喘息咳嗽、有痰/無痰不同程度的異常體征重度40呼吸困難、喘息和咳嗽明顯肺氣腫常見晚期出現(xiàn)紫紺和肢體水腫2022/7/1425運(yùn)動(dòng)

6、能力平板或功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6min或12min行走距離測(cè)定2022/7/1426三、康復(fù)目標(biāo)與適應(yīng)證、禁忌癥公元600年諸病源候論提出調(diào)息法近代在上世紀(jì)五十年代初已于肺部疾病包急性期后開始進(jìn)行康復(fù)治療。肺疾病康復(fù)可視為醫(yī)療實(shí)踐中的專門學(xué)科，故必須個(gè)別對(duì)待。通過精確診斷、治療、心理支持和教育以形成多學(xué)科、多措施的康復(fù)方案，用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病引起的病理生理和精神病理學(xué)的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)。2022/7/1427康復(fù)目標(biāo)通過正確的呼吸訓(xùn)練和適當(dāng)?shù)捏w力鍛煉，以建立適應(yīng)患者日常生活需要的有效呼吸和體力減輕存在的呼吸道阻塞程度消除或減少引起支氣管炎癥的刺激因

7、素，保持呼吸道衛(wèi)生防治呼吸道感染，防止病情進(jìn)展改善心理狀態(tài)，消除顧慮，減輕自覺癥狀2022/7/1428適應(yīng)證與禁忌證凡慢性支氣管炎，肺氣腫緩解期，均宜進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)合并肺心病，心功能，級(jí)者也可進(jìn)行心功能級(jí)者應(yīng)先控制心衰；慢性支氣管炎急性發(fā)作，應(yīng)先控制感染，再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練喘息型慢性支氣管炎合并肺大泡者應(yīng)慎重，合并支氣管擴(kuò)張大量咯血者禁忌2022/7/1429四、康復(fù)治療（一）心理治療在COPD患者，焦慮、沮喪、不能正確對(duì)待疾病可進(jìn)一步加重患者的殘障程度。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)放松肌肉，減壓及控制驚慌可有助于減輕呼吸困難及焦慮。另外家人，朋友的支持也必不可少。（二）呼吸訓(xùn)練 訓(xùn)練要點(diǎn)：建立腹式呼吸，減慢呼

8、吸頻率、協(xié)調(diào)呼吸、調(diào)整吸氣與呼氣時(shí)間比例2022/7/1430呼吸訓(xùn)練腹式呼吸重建放松：放松緊張的輔助呼吸肌群 前傾依靠位 椅后依靠位 前傾站位 通過觸覺誘導(dǎo)腹式呼吸 將左右手分別放在腹部和胸部，感知胸腹運(yùn)動(dòng)的起伏。閉嘴，用 鼻，深吸氣，同時(shí)盡力挺腹，手隨腹上抬；口縮唇呼氣，腹肌收縮 腹部手加壓，增加腹 壓，膈肌上抬2022/7/14312022/7/1432呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)吸氣肌練習(xí)用一抗阻呼吸器（為一具有不同粗細(xì)直徑的內(nèi)管）使在吸氣時(shí)產(chǎn)生阻力開始練習(xí)35分鐘，一天35次，以后練習(xí)時(shí)間可增加至2030分鐘，以增加吸氣肌耐力。2022/7/1433呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)腹肌練習(xí)患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺

9、腹練習(xí)，開始為，以后可以逐步增加至510kg ，每次腹肌練習(xí)5分鐘，也可仰臥位作兩下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習(xí)，以增強(qiáng)腹肌。 2022/7/1434呼吸訓(xùn)練正常支氣管壁有一定彈性，以對(duì)抗呼氣時(shí)肺內(nèi)壓增加，保持支氣管管徑和呼吸道暢通。慢性炎癥，支氣管壁破壞，吸氣時(shí)管徑可以保持，而呼氣時(shí)由于胸腔內(nèi)壓增加而導(dǎo)致管壁塌陷，患者呼吸困難時(shí)往往用力呼吸，使胸腔內(nèi)壓增加更為明顯，從而加重支氣管阻塞?？s嘴呼氣法可明顯增加支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)支氣管及小支氣管塌陷，從而改善呼氣過程。2022/7/1435呼吸訓(xùn)練縮嘴呼氣法（吹笛樣呼氣法）：經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣時(shí)將嘴縮緊，如吹口哨樣，增加呼氣阻力，適當(dāng)延長呼

10、吸時(shí)間，在4-6秒內(nèi)將氣體緩慢呼出，減少肺內(nèi)殘氣量。 2022/7/1437呼吸訓(xùn)練緩慢呼吸：指緩慢深長的呼吸，呼氣（吐）與吸氣（納）時(shí)始終保持連貫、均勻，吐納轉(zhuǎn)換時(shí)不要中斷，避免用力，以減少解剖死腔，提高肺泡通氣量，從而改善呼吸功能。但過慢的呼吸可增加呼吸肌功耗，影響氣體交換，因此呼吸頻率也不宜過低。合適的呼吸頻率是10次/min左右。通常先呼氣后吸氣。2022/7/1438呼吸訓(xùn)練膈肌體外反搏呼吸法刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側(cè)，鎖骨上23cm處（即膈神經(jīng)處）。先用短時(shí)間低強(qiáng)度刺激，當(dāng)確定刺激部位正確時(shí)，即可用脈沖波進(jìn)行刺激治療。一天12次，每次3060min。 2022/7/1439（三）

11、保持呼吸道通暢消炎敏感抗生素理療超短波碘離子導(dǎo)入2022/7/1440（三）保持呼吸道通暢祛痰多飲水藥物霧化吸入2022/7/1441（三）保持呼吸道通暢咳嗽是呼吸系統(tǒng)的保護(hù)屏障。但無效咳嗽會(huì)增加患者痛苦，消耗體力。咳嗽過程包括：深吸氣短暫閉氣關(guān)閉聲門增加胸內(nèi)壓聲門開放2022/7/1442正確的咳嗽 深吸氣，達(dá)到必要吸氣容量， 吸氣量必須超過15ml/kg（體重） 。 吸氣后短暫閉氣，使氣體在肺內(nèi)有效分布、產(chǎn)生足夠的咳嗽驅(qū)動(dòng)壓 。 關(guān)閉聲門，進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力。 腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增加腹內(nèi)壓來增加胸內(nèi)壓，使呼氣時(shí)產(chǎn)生高速氣流 。聲門開放，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流 。2022/7/

12、1443輔助咳嗽：患者兩手置于上腹部，治療人員站在患者身后，兩手壓在患者的手上，在咳嗽時(shí)施加壓力，幫助增加咳嗽的力量。2022/7/1444（三）保持呼吸道通暢體位引流：利用重力促進(jìn)各個(gè)肺段內(nèi)積聚的分泌物排出。不同的病變部位采用不同的引流體位引流頻率視分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流34次，餐前進(jìn)行為宜，每次引流一個(gè)部位，時(shí)間510min，如有數(shù)個(gè)部位，則總時(shí)間不超過3045min，以免疲勞2022/7/1445（三）保持呼吸道通暢體位引流適應(yīng)證由于身體虛弱、高度疲乏、或有術(shù)后并發(fā)癥不能咳出肺內(nèi)分泌物者。COPD患者發(fā)生急性呼吸道感染及急性肺膿腫時(shí)長期不能清除

13、肺內(nèi)分泌物。2022/7/1446（三）保持呼吸道通暢體位引流禁忌證心肌梗死、心功能不全、肺水腫、肺栓塞、胸膜滲出、急性胸外傷、出血性疾病注意事項(xiàng)2022/7/1447（三）保持呼吸道通暢胸部叩擊、震顫治療者手指并攏，掌心成杯狀，運(yùn)用腕動(dòng)力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打3045s，患者可自由呼吸。叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個(gè)上肢用力，此時(shí)囑患者作深呼吸，在深呼氣時(shí)作顫摩振動(dòng)，連續(xù)作35次，再作叩擊，如此重復(fù)23次，再囑患者咳嗽以排痰。2022/7/1448（三）保持呼吸道通暢胸部叩擊、震顫禁忌證近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)近期肋骨骨折近期咯血嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者近期急性心梗2022/7/1

14、450（四）吸氧療法 每天長時(shí)間吸氧可以減輕慢性供氧不足和紅細(xì)胞繼發(fā)性增加。如果PaO250mmHg或SaO2 90是LTOT的指征。氧療法的目的是維持SaO290和/或PaO260mmHg，用鼻導(dǎo)管或面罩給予 1 2Lmin每天15小時(shí)以上吸氧。 2022/7/1451(五）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練下肢訓(xùn)練上肢訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練 2022/7/1452下肢訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)方式有氧訓(xùn)練（快走、劃船、騎車、登山 ）抗阻訓(xùn)練訓(xùn)練頻率每天一次至每周二次不等達(dá)到靶強(qiáng)度的時(shí)間：1045min 訓(xùn)練安排準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)、結(jié)束活動(dòng)三部分 2022/7/1453下肢訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 對(duì)于沒有條件進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的COPD患者，可做6min或1

15、2min行走距離測(cè)定，以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力，然后采用定量行走或登梯練習(xí)來進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練可短時(shí)間分次進(jìn)行，直至每天20min的訓(xùn)練完成，也可1次持續(xù)訓(xùn)練20min，依據(jù)患者的病情而定，每次活動(dòng)后心率至少增加20%30%，并在停止活動(dòng)后510min恢復(fù)至安靜值，或活動(dòng)至出現(xiàn)輕微呼吸急促為止。每次訓(xùn)練前或訓(xùn)練后宜做肢體牽張或體操，作為準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。對(duì)于嚴(yán)重的COPD患者（稍動(dòng)即出現(xiàn)呼吸急促者）可以邊吸氧邊活動(dòng)，以增強(qiáng)活動(dòng)信心。2022/7/1454上肢訓(xùn)練 上肢訓(xùn)練必要性上肢肩帶部很多肌群即為上肢活動(dòng)肌，又為輔助呼吸肌群。軀干固定時(shí)，起輔助肩帶和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。上肢固定時(shí)，這些肌群又可作為輔助呼

16、吸肌群參與呼吸活動(dòng)。COPD患者在上肢活動(dòng)時(shí)，由于這些肌群減少了對(duì)胸廓的輔助活動(dòng)而易于產(chǎn)生氣短氣促。日常生活中的很多活動(dòng)都離不開上肢活動(dòng)。2022/7/1455上肢訓(xùn)練手搖車訓(xùn)練手搖車訓(xùn)練以無阻力開始，5W增量，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為2030分鐘，速度為50rpm，以運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕度氣急、氣促為宜。提重物訓(xùn)練手持重物。開始，以后漸增至2-3kg，作高于肩部的各個(gè)方向活動(dòng)，每活動(dòng)12分鐘，休息23分鐘，每天2次，監(jiān)測(cè)以出現(xiàn)輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。2022/7/1456（六）作業(yè)療法 采用多種技巧性活動(dòng)、娛樂活動(dòng)、日常活動(dòng)、家庭活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)等作業(yè)，改善患者的呼吸功能，學(xué)會(huì)能量保存技術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量

17、和日?；顒?dòng)能力，使患者最大程度上達(dá)到具有生活自理能力和工作能力。2022/7/1457（七）節(jié)省能量技術(shù)事先準(zhǔn)備好日常家務(wù)雜事或活動(dòng)所需的物品或資料，并放在一處。把特定工作所需的物品放在緊靠活動(dòng)開始就要用的地方。盡量坐位，并使工作場(chǎng)合利于減少不必要的伸手或彎腰。移動(dòng)物品時(shí)用雙手，搬動(dòng)笨重物體時(shí)用推車2022/7/1458（七）節(jié)省能量技術(shù)工作中盡量只左右活動(dòng)，避免不必要的前后活動(dòng)。活動(dòng)要緩慢而連慣地進(jìn)行。工作時(shí)要經(jīng)常休息，至少每小時(shí)10min，輕重工作要交替進(jìn)行。工作中，縮唇并緩慢呼氣。2022/7/1459（八）預(yù)防與預(yù)后1、戒煙 煙是呼吸道最大的敵人，各期的COPD患者均應(yīng)戒煙。戒煙有助于減少呼