慢病管理方案文獻(xiàn)

1、基本公共衛(wèi)生高血壓、 2 型糖尿病患者管理服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)方案（試行）根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2009 年版） 為做好慢性病（高血壓、 2型糖尿病）患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定本方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重心下移的策略。（二）掌握個(gè)體和人群高血壓、 2 型糖尿病狀況。（三）對轄區(qū)內(nèi)高血壓和2 型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。（四）在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對高血壓和 2 型糖尿病患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓和 2 型糖尿病患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓管理1高血壓篩查。（ 1）對轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上常住居

2、民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。（2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓）140mmHgp （或）舒張壓）90mmH$勺居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。（ 3）建議高危人群每半年至少測量1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每年要提供至少4 次面對面 的隨訪（1）測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓）18

3、0mmH球口/或舒張壓）110mmHg意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況。2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 。4）詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5）了解患者服藥情況。6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)

4、癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓）140和（或）舒張壓）90mmHg或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 周時(shí)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者， 建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。7）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1 次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、

5、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白） 、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。（二）2型糖尿病管理2型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1 次空腹血糖和1 次餐后 2 小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2對確診的 2 型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要提供每年至少4 次的面對面隨訪。1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖L 或血糖L;收縮壓）180mm

6、H矯口/或舒張壓）110mmHg有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮 味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100 次/分鐘）；體溫超過39 度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）應(yīng)在2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） ，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4）詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況

7、等。5）了解患者服藥情況。6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。對血糖控制滿意（空腹血糖值 L）,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有 并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值） L）或藥物不良反應(yīng)的患 者， 結(jié)合其服藥依從性， 必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、 更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周時(shí)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院, 情況7）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目 標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴

8、患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。3. 2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行 1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng) 脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白） 血脂、眼底、心電圖、胸部X線片、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情 感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。四、服務(wù)流程（一）高血壓管理1.高血壓篩查流程圖2高血壓患者隨訪流程圖（二） 2 型糖尿病管理五、組織實(shí)施（一）職責(zé)分工鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實(shí)施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實(shí)施單位，要嚴(yán)格按照

9、要求，規(guī)范各項(xiàng)工作，并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。（二）實(shí)施要求1高血壓和 2 型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2、隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓和2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓和2 型糖尿病患者的患病情況。對于血壓值為130139mmHg/85-89mmHg勺正常高值人群，建議每半年測量次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防

10、治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)。6每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。附表： 1. 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表周集鄉(xiāng)衛(wèi)生院附表1:高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期年月日年月日年月日年 月日隨訪方式1 門診2家庭3 電話1 隹門診2豕庭3 工話口1 門診2家庭3 電話1 門診2家庭3 電話狀1尢延沐2頭痛頭 暈3惡心嘔 吐4眼花耳 鳴5呼吸困 難6心悸胸 悶7鼻岷出 血不止8四肢發(fā) 麻9下肢水 腫/ / / / / / / 口/ / / / / / L/口

11、/ 口/ / 口/ / / L /具他：具他：具他：具他：體征血壓彳MmHg)/ 1/體質(zhì)指數(shù):心率/其他生活方式指導(dǎo)日吸戊/(rH-t / /運(yùn) 動(dòng)次 / 是次 / 周分車次/是次 /是分仲/次/國;神/次/國中/次/田分神/次/田%攝鹽情況 （克/天）1 八/1 八/1 八/1 八/心理調(diào)整1良好2 1良好2 口1 I4 1子21良好2 一般的仆1 乂網(wǎng)產(chǎn)2 1 乂倒產(chǎn)21 jF 2 f1隼坳2 一輔助檢查*版3版33左口3左口依從性1規(guī)律2間斷3不1nr規(guī)律2間斷3不1規(guī)律2間斷31規(guī)律2間斷3藥物不良反應(yīng)1免2有1靖憲 2有不服免U 2有:不服第U 2有此次隨訪分類時(shí)S制滿意2控制 示

12、滿息3不良反S制滿意2控制 示滿息3不良反二控制滿意2控 制不滿意3不良二控制滿意2控 制不滿意3不良用藥情況藥物名稱應(yīng)4并發(fā)癥 口應(yīng)4并發(fā)癥 口反應(yīng)4并發(fā)癥反應(yīng)4并次癥1用區(qū)每日每 次每日每 次每日每次每日每次藥物多稱隊(duì)mg隊(duì)mg隊(duì)mg隊(duì)mg去每日 /Z_每 次每日、二每 次每日每次每日、二每次藥物多稱伏mg伏mg伏mg伏mg姓名:編號口-3用法翼日母 次考十母 次翼日每次翼日母次其他藥物八Illg八Illg八Illg八Illg用法母 次It日母次母次母 次轉(zhuǎn)診原因八111g八111g八111g八111g機(jī)構(gòu)及科下次隨訪i孑期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1 本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫

13、。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。22體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg） / 身高的平方（ m） ，如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0” ，吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“XX支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0 ” ，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒 量相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩

14、相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1 瓶，果酒 4 兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘次” 。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“X克/天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn) 行的輔助檢查結(jié)果。5 服藥依從性： “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：

15、如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4 種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“口”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、 “控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、 “不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。 如果患者同時(shí)并存幾種情況， 填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如xx

16、市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附表22型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號- 隨訪日期隨訪方式1門診2冢庭3電話 口1門診2冢庭3電 話口1門診2冢庭3電 話口1門診2冢庭3電話 口28F口 / 匚/ 口/ 口/口 /口 / 匚/ 口/ 口/ 口 /口 / 匚/ 口/ 口/口 /口 / 匚/ 口/ 口/口 /癥3綜狀4爵8耀模糊麻木 浮腫其他其他其他其他血壓(mmHg逋（kg）/體體質(zhì)指數(shù) 征足背動(dòng)脈 搏動(dòng)1未觸及2觸及 1未觸及2觸及 1未觸及2觸及 1未觸及2觸及 其他am/支/支/支/支m飲酒量/兩/兩/兩/兩重運(yùn)動(dòng)

17、次/周分次/周分次/周分次/周分中/次中/次中/次中/次否/周分鐘/次方/周分鐘/次方/周分鐘/次8/周分鐘/次式主食（克/京 天）/導(dǎo)心理調(diào)整1良好2 一般3 差 口1良好2 一般3 差 口1良好2 一般3 差 口1良好2 一般3 差 口1良好2 一般3 差 口1良好2 一般3 差 口1良好2 一般3 差 口1良好2 一般3差 口空腹血糖 值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L8港其他檢查*唐化血紅蛋m%僉查日期：習(xí)_日唐化血紅蛋m%僉查日期：習(xí)_.日p唐化血紅蛋m%僉查日期：習(xí)_，日唐化血紅蛋m%僉查日期：習(xí)_.日服約依從性1月規(guī)律2間斷3不 支藥口1月規(guī)律2間斷3不 支藥口1

18、月規(guī)律2間斷3不 支藥口1月規(guī)律2間斷3不3藥物不良反應(yīng)1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有UU口口低血糖反應(yīng)1元2偶爾3頻繁 口1元2偶爾3頻繁 口1元2偶爾3頻繁 口1元2偶爾3頻繁 口此次隨訪分類1芯制滿意2控制 不滿息3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1芯制滿意2控制 不滿息3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1芯制滿意2控制 不滿息3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1芯制滿意2控制 不滿息3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口用藥情況藥物名稱1用法日 每次每次mg日 每次每次mg日 每次每次mg日 每次每次mg藥物名稱2用法H 每次每次mgH 每次每次mgH 每次每次mgH 每次每次mg藥物名稱3用法每日 次每次mg

19、每日 次每次mg每日 次每次mg每 日次每次mg胰島素轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科 別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1 本表為 2 型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。22體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（ kg） / 身高的平方（ m） 。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇ｓw重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0” ，吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“XX支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0 ” ，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒 量相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1 瓶，果酒 4 兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次” 。橫線上填寫