抗菌藥物臨床應(yīng)用基本指導(dǎo)原則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本指導(dǎo)原則目的合理使用抗菌藥物。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行。前言病原微生物：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等。細(xì)菌性感染最常見?？咕幒侠響?yīng)用；治愈并挽救生命?？咕幬锊缓侠響?yīng)用：不良反應(yīng)，細(xì)菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等?？咕幣R床應(yīng)用原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：1、有無指征應(yīng)用抗菌藥。 2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥?？咕V抗菌活性人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收分布代謝和排出過程）。 四、治療應(yīng)綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。原則：根據(jù)病原

2、菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案。包括藥物的選用品種、劑量、給藥途經(jīng)、療程及聯(lián)合用藥等。品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。給藥劑量：重癥感染（敗血癥等）和藥物不易達(dá)到部位的感染（CNS等），劑量宜較大，單純下UTI應(yīng)用小劑量。 給藥途經(jīng)：輕癥口服、重癥和全身性感染先靜脈給藥確保藥效。病情好轉(zhuǎn)改口服?？咕幬锏木植繎?yīng)用抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：局部應(yīng)用很少被吸收，不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)У侥退幘a(chǎn)生。應(yīng)用局部原則：全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度可加用局部給藥作為輔助治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可以鞘內(nèi)注射。厚壁性膿腫可

3、注入抗生素及眼科感染的局部用藥。某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用。局部用藥應(yīng)選用刺激性小、不易吸收、不易耐藥性、不易過敏的藥物。應(yīng)避免將主要供應(yīng)全身應(yīng)用的品種作局部用藥。如：青霉素、頭孢菌素易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。4、給藥次數(shù)內(nèi)容：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。如：青霉素、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等一日給藥一次。（重癥感染者例外）5、療程內(nèi)容：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體

4、溫正常、癥狀消退后34天。（7396小時(shí)）特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結(jié)核要較長療程方能治愈，并防止復(fù)發(fā)。六、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征單一藥物可有效治療的感染， 不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 1、原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。如結(jié)核病、深部真菌病。5、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合

5、用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。聯(lián)合用藥方法：1、通常采用2種藥物聯(lián)合。2、3種及3種以上藥物只適用于個(gè)別情況：結(jié)核?？咕幬镒饔眯再|(zhì)：一類：繁殖期殺菌藥（青霉類、頭孢菌素）二類：靜止期殺菌藥（氨基苷、多粘菌素）對靜止及繁殖藥均有殺滅作用。三類：快效抑菌藥（四環(huán)素、氯霉素及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）四類：慢效抑菌藥（磺胺，氯霉素）聯(lián)合用藥方法：1、通常采用2種藥物聯(lián)合。2、3種及以上藥物只適用于個(gè)別（結(jié)核）繁殖期靜止期殺菌：增強(qiáng)繁殖期殺菌快效抑菌：拮抗靜止期殺菌快

6、效抑菌：相加或增強(qiáng)快效抑菌慢效抑菌：相加?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥。不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：1、病毒性疾病（普通感冒、麻疹、水痘）2、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身感染。外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1、清潔手術(shù)：無菌部位，局部無炎癥和損傷、不涉及腸道、泌尿等。僅在下列情況：1、手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加。2、涉及重要臟器：如頭顱、心臟、眼內(nèi)等。3、異物植入。4、高齡或免

7、疫缺陷等高危人群。2、清潔污染手術(shù)：上呼吸道、消化道、泌尿生殖手術(shù)?；蜷_放性骨折。3、污染手術(shù)：胃腸道、尿路、膽道體液溢出或開放創(chuàng)傷引起污染。須預(yù)防用藥。外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：術(shù)后切口感染：金黃色葡萄球菌。手術(shù)部位：如結(jié)腸、直腸、尿路（大腸埃希菌）給藥方法：清潔手術(shù)：術(shù)前2小時(shí)給藥或麻醉前給藥。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大（1500ml）可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏男Ц采w時(shí)應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)?？偟挠盟幉怀^24小時(shí)。個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔污染手術(shù)也是24小時(shí) ，必要時(shí)48小時(shí)。污染手術(shù)可根據(jù)情況酌量延長

8、。三、特殊患者用藥。1、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用?；驹瓌t：盡量避免使用腎毒性抗菌物，確有應(yīng)用指征時(shí)，須調(diào)整給藥。根據(jù)感染的程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)等選用無腎毒性或毒性低抗菌藥物。根據(jù)腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途經(jīng)調(diào)整給藥劑量。四、腎功能減退抗菌藥的選用。1、主要由肝、膽排泄或肝膽、腎同時(shí)排泄的藥物可維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或有輕度腎毒性。可應(yīng)用，劑量需適當(dāng)調(diào)整。3、有腎毒性應(yīng)避免使用。如一定要用，測血藥濃度。五、肝功能減退用藥。1、主要由肝臟清除的藥物，本身無毒性，可應(yīng)用，必要時(shí)減量。如大環(huán)內(nèi)酯（紅）2、藥物主 要經(jīng)肝臟代謝并有毒性。應(yīng)

9、避免使用（四環(huán)素類）3、藥物同時(shí)經(jīng)肝、腎排出，并同時(shí)肝腎功能都減退。但藥物本身毒性不大。須減量。（青、頭）4、主要經(jīng)腎排出，肝功能減退不須調(diào)整。六、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1、老年人腎功能呈生理性減退，應(yīng)根據(jù)輕度腎功能減退性情況用藥。可用正常量的2312（經(jīng)腎排出的藥物）。2、老年患者宜選用毒性低并具有殺菌藥物。如青、頭孢等物為常用藥。七、新生兒患者抗菌藥的應(yīng)用1、新生兒期肝、腎功能未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏。腎清除功能差，因此新生兒應(yīng)避免應(yīng)用腎毒性藥物。如氨基糖苷類、萬古、以及經(jīng)肝 氯。2、新生兒期避免或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。如：四環(huán)素、喹、磺胺類。5、小兒用藥6、妊娠期和哺乳

10、期患者。關(guān)于合理用藥可用口服不用注射可以單用不用聯(lián)合避免同一類藥物多種聯(lián)合避免同一類藥物之間換藥避免無指征地使用高檔抗生素總體控制抗生素用量抗菌藥物治療1.目標(biāo)治療2.經(jīng)驗(yàn)治療不是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不是憑推銷商的介紹不是單純的用藥習(xí)慣更不是個(gè)人偏好經(jīng)驗(yàn)治療1. 臨床不可避免2. 應(yīng)用基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)3. 用藥之前應(yīng)留取標(biāo)本（血、尿、痰）4. 依據(jù)病原學(xué)結(jié)果改變或調(diào)整目標(biāo)性 用藥經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)下列原則獲得細(xì)菌學(xué)診斷之前使用。 參考本地區(qū)、醫(yī)院和科室細(xì)菌耐藥情況 可能病原體的判斷 根據(jù)病人病情的輕重 必要的抗菌藥物藥理學(xué)知識(shí) 可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(國內(nèi)、外)各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)一、內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類

11、及頭孢類（幾乎全部以原形經(jīng)尿液排出，90腎小管分泌，10腎小球?yàn)V過）。青霉素類（大體對G敏感），分5類：1、主要作用于G菌、陰性球菌及個(gè)別G桿菌的青霉素：青霉素G、V及長效青霉素、芐青霉素等。溶血性鏈球菌、肺炎球菌包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩 紅熱、丹毒等2、耐青霉素酶青霉素：包括甲氧西林、苯唑西林等。3、廣譜青霉素：有氨芐西林、阿莫西林。對鏈球菌屬的活性略遜于青霉素，對腸球菌屬的活性則較強(qiáng)。4、對綠膿桿菌的藥有活性的廣譜青霉素。包括羧基青霉素，如羧芐西林替卡西林，脲基青霉素，如哌拉西林。5、主要作用于G桿菌的青霉素：如美西林，對腸桿菌活性強(qiáng)。頭孢菌素類分四代：具有抗菌

12、譜廣、作用強(qiáng)、耐酶、毒性低、過敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。1、第一代（頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定）：作用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌和其他敏感的革蘭陽性菌，對大腸桿菌有一定的活性。對腎有一定潛在毒性。第二代（頭孢孟多）：對G作用與第一代相仿或稍遜，但對G菌作用強(qiáng)。對厭氧菌有效。腎毒性較第一代有所降低。第三代（頭孢噻肟、頭孢曲松。頭孢哌酮、頭孢他啶 ）：對G有效但不及第一、二代。對G菌（大腸和綠膿及厭氧菌）作用較強(qiáng)。第四代（頭孢匹羅、頭孢吡肟）：與第三代相仿。但對葡萄球菌屬G菌作用強(qiáng)。其他B內(nèi)酰胺類亞胺培南（泰能為亞胺培南與西司他丁按1：1復(fù)合劑）極廣的抗菌譜和強(qiáng)大抗菌活性。對多數(shù)G球菌及G菌、綠膿桿菌和脆弱類桿菌

13、等多數(shù)厭氧菌均具有活性。但對耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌、黃桿菌無作用。主要用于多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染、醫(yī)院內(nèi)感染和嚴(yán)重需氧厭氧菌混合感染。不應(yīng)作為一線抗菌和預(yù)防用藥。氨基糖苷類90以原形經(jīng)腎排出。主要用于需氧的桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等腸菌科細(xì)菌和葡萄球菌屬）所致的嚴(yán)重感染，也可用于病原菌未查明的嚴(yán)重感染。多與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用（頭孢類、青霉素）臨應(yīng)以慶大、妥布應(yīng)用最廣泛，阿米、異帕米星對多數(shù)氨基糖苷類純化霉穩(wěn)定。為二線用藥。不良反應(yīng)：耳毒性、腎毒性。四環(huán)素類經(jīng)膽及腎排泄抗菌譜廣對許多GG和厭氧菌均具有良好抗菌作用。臨床應(yīng)用：本類藥物用于治療各種衣原體感染、立克次體病、回歸熱等。

14、金霉素、四環(huán)素、土霉素、美滿霉素。易引起二重感染、骨、牙。氯霉素類以原形經(jīng)尿液排出對GG臨床：細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫、傷寒、厭氧菌感染（腹腔感染、盆腔感染）等。不良反應(yīng)：二重感染、灰嬰綜合征等代表藥：甲吩霉素大環(huán)內(nèi)酯類：本類藥物經(jīng)肝臟代謝從膽汁排出。少量從尿中排出。主要對需氧G菌如葡萄球菌臨床作為青霉的替代品?；撔枣溓蚓?、肺炎球菌等所致的呼吸道感染。鏈球菌引起的猩紅熱。蜂窩熾炎。白喉等代表藥：紅霉素、阿奇、交沙、喹諾酮類：各種藥的排泄差別大：氟羅沙星、氧氟沙星主要經(jīng)腎排泄，環(huán)丙沙星經(jīng)腎與肝排泄。對需氧G桿菌（大腸桿菌、克雷伯菌）具有強(qiáng)大抗菌作用。臨床應(yīng)用：泌尿生殖感染包括單純及復(fù)雜的尿路感染淋

15、病、前列腺炎等G桿菌所致的肺炎、支氣管炎細(xì)菌性痢疾及傷寒其他皮膚及軟組織感染。 其他類：林可霉素 類： G多肽類：古G多粘菌素：硝基呋喃類：呋喃妥因、痢特靈GG硝基咪唑類：甲硝唑。 GG厭氧菌?；前奉悾篏：溶血性鏈球菌、肺炎球菌G 腦膜炎球菌淋球菌其次是大腸桿菌、痢疾桿菌臨床：用泌尿及腸道?？拐婢帲簝尚悦顾?，幾乎對所有深部真菌均有抗菌活性肝、腎毒性大，靜滴可引起寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、貧血、低鉀、心律失常等最近新藥：兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素膠質(zhì)分散體、兩性霉素脂肪質(zhì)體據(jù)報(bào)道用于治療曲菌病、隱球菌、念球菌已獲良好效果，腎毒性低第三部分：各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療、尿路感染（膀胱炎、腎

16、盂腎炎）急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌；復(fù)雜性UTI的病原菌：大腸埃希菌多見（30%50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性病原菌尚可為葡萄球菌、念珠菌屬等?！局委熢瓌t】1給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初治時(shí)按常見病原菌給藥；獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)調(diào)整用藥。2急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為35天。、急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14天，一般24周；熱退后可改為口服品給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需46周。、對抗菌藥物治療無效的患

17、者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。病原治療、細(xì)菌性前列腺炎 急性病原菌大多為大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌，少數(shù)可為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體；慢性患者的病原菌除大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌外，亦為腸球菌屬。【治療原則】1、慢性前列腺炎的病原菌檢查取EPS細(xì)菌培養(yǎng)2、急性前列腺炎不宜按摩，可取中段尿。3、選用能覆蓋可能的病原菌并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。（喹諾酮SMZ、大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素等。急性期氨基糖苷和頭孢也能滲入炎性組織）4、根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。5、療程：急性4周，慢性一般為46周。6、部分患者需行前列腺切除術(shù)。敗血癥 1、及早

18、病原學(xué)檢查，治療前留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)。2、并盡早開始用抗菌藥物的治療。獲病原菌后行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。3、抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥（腸球菌）4、療程：體溫正常后710天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。5、初始需靜脈給藥，以保證療效；穩(wěn)定后可改口服或肌注。、病原治療。腹腔感染包括急性膽囊炎及膽道感染，細(xì)菌性肝膿腫，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌性感染等。通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌、屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。【治療原則】1治療前留取標(biāo)本，獲病原菌后調(diào)整用藥。、盡早抗菌治療。選用覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。、急性胰腺炎為

19、化學(xué)性炎癥，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)需用抗菌藥物保持病灶引流通暢。手術(shù)中采集標(biāo)本培養(yǎng)。初始治療時(shí)需靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌注。陰道感染分細(xì)菌性陰道病、念珠菌性外陰陰道病和滴蟲性陰道炎。細(xì)菌性陰道病的最常見病原體為陰道加德納菌、各種厭氧菌和動(dòng)彎桿菌屬。念珠菌性外陰陰道病的病原體80%以上為白念珠菌；10%20%為其他念珠菌屬，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴蟲性陰道炎的病原體為毛滴蟲，可同時(shí)合并細(xì)菌或念珠菌感染?！局委熢瓌t】1取分泌物作病原體檢查和培養(yǎng)。2、念珠菌性陰道病必須做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，根據(jù)不同病原體選擇抗菌藥物。3、兩種病原體同時(shí)感染，如念珠菌性外陰陰道病和滴蟲性陰道炎，可同時(shí)

20、使用兩種抗菌藥物，或先局部用藥治療念珠菌性外陰陰道病后再局部用藥治療滴蟲性陰道炎。應(yīng)同時(shí)去除病因，如停用廣譜抗菌藥物、控制糖尿病等。 治療期間避免性生活。 抗菌藥物使用必須按療程完成，因陰道上皮為多層，月經(jīng)周期中最多達(dá)45層，黏膜多皺褶，治療不徹底容易復(fù)發(fā)。細(xì)菌性陰道病的治療應(yīng)常規(guī)在下次月經(jīng)后再使用1個(gè)療程。妊娠期應(yīng)選擇陰道局部用藥，妊娠初3個(gè)月，禁用可能對胎兒有影響的藥物。單純性念珠菌性外陰陰道病患者應(yīng)首選陰道局部用藥；嚴(yán) 重或多次復(fù)發(fā)性患者應(yīng)全身和局部同時(shí)用抗菌藥物；多次復(fù)發(fā)性患者的抗菌藥物療程應(yīng)延長，或預(yù)防性間歇用藥。、皮膚及軟組織感染毛囊炎、癤、癰及創(chuàng)面感染病原菌為金葡菌；淋巴管炎、急性蜂窩織炎由化膿性鏈球菌引起；褥瘡感染常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。復(fù)雜性皮膚、軟組織感染：病灶廣泛并伴發(fā)熱等全身癥狀時(shí)宜同時(shí)全身應(yīng)用抗菌藥物。皮膚、軟組織感染中病灶小而表淺、數(shù)量少者如膿皰病