脂肪肝和肥胖、糖尿病、高脂血癥概述

1、脂肪肝和肥胖、糖尿病、高脂血癥概述代謝綜合癥高體重高血脂高脂肪肝發(fā)病率高血糖 胰島素抵抗高血粘稠度高尿酸血癥高胰島素血癥高血壓NAFLD與代謝綜合征代謝綜合征的發(fā)病核心為胰島素抵抗；胰島素抵抗也是NAFLD的發(fā)病關(guān)鍵因素NAFLD與代謝綜合征互為因果NAFLD是代謝綜合征各組分發(fā)生較早者NAFLD是代謝綜合征其它組分最常并發(fā)者NAFLD比肥胖、內(nèi)臟性肥胖、代謝綜合征更能反映冠心病危險(xiǎn)因素聚集傾向脂肪肝定義脂肪肝是一種由多種誘因引起的疾病，同時(shí)也是多種肝臟疾病發(fā)展中的一種病理過程。是一組肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征。肝脂質(zhì)蓄積超過肝重量的5%以上，或50%以上肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪化的

2、病理改變。脂肪肝病理改變脂肪肝流行病學(xué)一般來說檢出率為10-24%；肥胖者和糖尿病患者中約57-74%；嗜酒者為57.7%，其中10-20%有不同程度的肝硬化。無癥狀A(yù)LT升高者排除其他原因后，42%-90%由脂肪肝引起。脂肪肝的危害脂肪肝一般認(rèn)為是一良性病變，但是脂肪肝在2型糖尿病中起關(guān)鍵作用；脂肪肝在代謝綜合征發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用；脂肪肝在其他肝臟疾病的發(fā)展中起重要作用；脂肪肝有可能發(fā)展為肝癌（2型糖尿病也是肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）；脂肪性肝病可使50歲以下患者壽命縮短4年，50歲以上者則為10年。脂肪肝的發(fā)病機(jī)制高脂飲食，高脂血癥及 脂肪組織動(dòng)員增加 脂肪酸（FFA）輸送入肝臟增多肝細(xì)胞過氧

3、化酶增殖體受體（PPAR）和線粒體解偶聯(lián)蛋白-2（UCP-2）基因表達(dá)增強(qiáng)，線粒體能量合成不足線粒體功能障礙FFA在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)氧化磷酸化及-氧化減少，轉(zhuǎn)化為TG增多肝細(xì)胞合成FFA和TG功能增強(qiáng)或以碳水化合物轉(zhuǎn)化為TG增多極低密度脂肪蛋白合成不足或分泌減少TG轉(zhuǎn)運(yùn)出肝細(xì)胞減少脂肪肝的發(fā)病機(jī)制二次打擊學(xué)說肥胖、2型DM、高脂血癥等伴隨的胰島素抵抗：肝內(nèi)脂肪堆積氧應(yīng)激：肝組織鐵負(fù)荷過重，UCP-2表達(dá)增強(qiáng)以及宿主防御機(jī)制失調(diào)等脂肪堆積的肝臟發(fā)生氧化應(yīng)激脂質(zhì)過氧化損傷，脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物形成增多肝細(xì)胞酶的活性和線粒體功能受損肝星狀細(xì)胞激活增殖炎癥及纖維化脂肪肝的分類酒精性脂肪性肝?。ˋlcoholi

4、c liver disease，ALD）非酒精性脂肪性肝?。∟on-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 肥胖性脂肪肝 高脂血癥性脂肪肝糖尿病性脂肪肝 營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝藥物性脂肪研 妊娠急性脂肪肝等脂肪肝的分類按肝內(nèi)脂肪沉積的量 ： 輕、中、重三型按病理變化分： 單純性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化脂肪肝的臨床表現(xiàn) 根據(jù)起病情況，分為慢性和急性兩大類。急性脂肪肝：主要見于晚期妊娠，藥物、毒物作用，偶見于酒精性泡沫樣脂肪變性。起病急驟，臨床表現(xiàn)及預(yù)后類似于急性或亞急性重癥病毒性肝炎。慢性脂肪肝：起病隱匿，病程漫長(zhǎng)。多呈良性經(jīng)過；部分病例可發(fā)展為肝纖維化及肝

5、硬化。（相對(duì)多見，通常所說的脂肪肝主要是指慢性脂肪肝 ）脂肪肝的臨床表現(xiàn)輕度單純性脂肪肝：可無臨床表現(xiàn)中重度脂肪肝：可表現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)，如肝腫大，右上腹壓迫感或脹滿感，食欲減退，惡心，乏力，腹脹等。脾臟多不大，除非已發(fā)生肝炎或肝硬化。酒精性脂肪性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周內(nèi)有暴飲史，折合酒精量大于80g/d 。臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等，隨病情加重，可有神經(jīng)、精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。AST、ALT、GGT、TBil、PT、MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常

6、4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT2，有助于診斷。肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。除外病毒感染、藥物和中毒性肝損傷等。 符合1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)或1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷酒精性肝病；僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診斷酒精性肝病。非酒精性脂肪性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)飲酒史或飲酒折含乙醇量每周40g；除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病；除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶增加為主，常伴有谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、三酰甘油等水平增加；肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 具備

7、以上第14項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)任一項(xiàng)者非酒精性脂肪性肝病臨床分型（一）非酒精性單純性脂肪肝具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項(xiàng)；肝功能檢查基本正常；影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。 凡具備以上列第12項(xiàng)和第3或4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。非酒精性脂肪性肝病臨床分型（二）非酒精性脂肪性肝炎具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項(xiàng)；血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)性時(shí)間大于4周；影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡具備以上第12項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。非酒精性脂肪性肝病臨床分型（三）非酒精性脂肪性肝硬化具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項(xiàng)；影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化

8、；肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡具備以上第1項(xiàng)和第2或第3項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。影像學(xué)診斷（ B超診斷依據(jù)）肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。影像學(xué)診斷（ CT超診斷依據(jù)）肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1。 輕度：CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值 中度：肝/脾CT比值，肝內(nèi)血管顯示不清 重度：肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT比值，肝內(nèi)血管清晰可見有時(shí)血管與遠(yuǎn)場(chǎng)衰減不同步，一項(xiàng)即可診斷病理學(xué)診斷（單純性脂肪肝）診斷依據(jù)為：低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細(xì)胞脂肪變

9、性，但無其他明顯組織學(xué)改變，即無炎癥、壞死和纖維化。輕度：視野內(nèi)30%50%的肝細(xì)胞脂肪變中度：50%75%肝細(xì)胞脂肪變重度：75%以上肝細(xì)胞脂肪變病理學(xué)診斷（脂肪性肝炎） 診斷依據(jù)為：肝細(xì)胞大泡性或以大泡性為主的混合性脂肪變性；肝細(xì)胞氣球樣變，甚至伴肝細(xì)胞不同程度的壞死；小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，或小葉內(nèi)炎癥重于匯管區(qū)。病理學(xué)診斷（脂肪性肝硬化）根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無可將脂肪性肝纖維化分為4期。脂肪肝常見危險(xiǎn)因素肥胖糖尿病（主要是指2型糖尿?。└咧Y（各型高脂血癥）嗜酒NAFLD多伴有肥胖、2型糖尿病和脂代謝紊亂；胰島素抵抗及其所致的糖代謝紊亂作

10、為原發(fā)病因參與了NAFLD的發(fā)生和發(fā)展；脂肪肝促進(jìn)胰島素分泌和加劇胰島素抵抗。肥胖定義肥胖是身體內(nèi)脂肪過度蓄積以致威脅健康的慢性疾病。約57-74%的肥胖癥患者合并脂肪肝，而且肥胖程度與脂肪肝發(fā)病率和程度相關(guān)。肥胖體形向心性肥胖：內(nèi)臟脂肪在腹部大量堆積，造成腹圍很大， 男性多見。周圍性肥胖：脂肪分布較多在大腿和臀部,女性多見。衡量肥胖的標(biāo)準(zhǔn)（WHO）標(biāo)準(zhǔn)體重(公斤)=身高（厘米）-105體重指數(shù)(BMI)=體重(公斤)/身高(米2) BMI 23 超重 BMI 男性 25 女性 27 肥胖腰圍 男性 90 cm（2尺7寸 ） 女性 80 cm（ 2尺4寸） 肥胖肥胖的流行病學(xué)1991年美國健康

11、和營養(yǎng)普查顯示： 約35%的美國成人體重超重或肥胖中國（2001）：成年人肥胖7000萬， 城市成人體重超標(biāo) 40% 城市中小學(xué)肥胖 20%引起肥胖的原因攝入過多運(yùn)動(dòng)過少遺傳環(huán)境狀況社會(huì)經(jīng)濟(jì)心理因素中國目前肥胖流行的原因烹調(diào)油和動(dòng)物性食品的攝入增多不良飲食習(xí)慣（喜吃瓜子、花生、巧克力等）電梯使用、以車代步家用電器的普及、電視節(jié)目增多相對(duì)休閑活動(dòng)減少控制體重意義重大肥胖者中約57-74%患有脂肪肝改善脂肪肝最重要措施為減輕體重體質(zhì)指數(shù)正常也需要減輕體重肥胖的預(yù)防從妊娠期著手預(yù)防糾正小兒越胖越好的錯(cuò)誤觀點(diǎn)從小養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣培養(yǎng)愛好運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣接受健康教育，意識(shí)到肥胖對(duì)健康的威脅糖尿病與脂肪肝脂肪肝

12、為糖尿病常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在50-80%。20-75%的脂肪肝合并2型糖尿病、高血糖或糖耐量異常。糖尿病與脂肪肝糖尿病 胰島素抵抗 體內(nèi)葡萄糖利用減少 脂肪分解代謝加速 血中脂肪酸增多 大量的脂肪酸被肝臟攝取，并以脂肪的形式在肝內(nèi)堆積。NAFLD本身也加重胰島素抵抗。重度脂肪肝或出現(xiàn)肝硬化時(shí) 肝臟功能發(fā)生異常 肝糖原合成障礙 血糖持續(xù)處于高水平 引起糖尿病。糖尿病與脂肪肝良好的血糖控制有助于肝內(nèi)脂肪消退。 理想的控制目標(biāo)： 空腹血糖 餐后2小時(shí)血糖 糖化血紅蛋白胰島素抵抗治療措施：體力活、藥物治療均有效；但上述兩個(gè)措施并不能降低體重。降糖藥與脂肪肝首選雙胍類、格列酮類、糖苷酶抑制劑等能夠

13、改善胰島素抵抗的藥物。通常不用會(huì)使體重增加的磺脲類藥物如果患者肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限的3倍，則應(yīng)換用胰島素治療，以避免增加肝臟負(fù)擔(dān)，加重肝損害。 高脂血癥定義總膽固醇和（或）甘油三酯高脂血癥與脂肪肝約一半以上的高脂血癥患者B超診斷為非酒精性脂肪肝。約20-92%的非酒精性脂肪肝患者合并高脂血癥，尤其是高甘油三酯(TG)血癥與脂肪肝的關(guān)系最為密切。 高脂血癥與脂肪肝高脂血癥 TG合成超過其運(yùn)轉(zhuǎn) 從而在肝內(nèi)沉積 導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變降脂藥與脂肪肝他汀類藥物降膽固醇，氯貝丁酯類降甘油三酯。但至今尚無降脂藥物對(duì)肝內(nèi)脂肪沉積本身有減輕作用的證據(jù)。調(diào)脂藥物用于治療脂肪肝是得不償失的，約25%的患者出

14、現(xiàn)肝損害。酒精性脂肪肝伴高脂血癥，戒酒是最好的治療，一般無需應(yīng)用降脂藥物降脂藥與脂肪肝不伴高脂血癥的脂肪肝患者原則上不用降脂藥物。肥胖癥、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血癥，除非同時(shí)有冠心病，否則僅對(duì)控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)及治療原發(fā)病。血脂與心臟血管病相關(guān)，早治療早獲益，長(zhǎng)期堅(jiān)持，持續(xù)獲益。原發(fā)性高脂血癥所致脂肪肝在綜合治療基礎(chǔ)上，可應(yīng)用降血脂藥物。飲酒與脂肪肝西方國家，ALD約占肝臟疾病的半數(shù)以上，而酒精性肝硬化則占肝硬化總數(shù)的5070%。我國酒精性肝病有迅速增加的趨勢(shì)。浙江省2000年統(tǒng)計(jì)，ALD的人群患病率高達(dá)4.34%。有報(bào)道其中酒精性肝硬化高達(dá)48.9%，遠(yuǎn)高于歐美8%和22%及日本31.8%

15、的發(fā)病率。酗酒的人群中1020%有不同程度的肝硬化。脂肪肝治療誤區(qū)脂肪肝不是病，看不看無所謂脂肪肝根本不可能治愈治療脂肪肝主要依靠保肝藥物有了脂肪肝就得服用降血脂藥物脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高需服用降酶藥物脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高不能多活動(dòng)慢性病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝抗病毒治療最為重要肥胖性脂肪肝患者水果多多益善脂肪肝的防治原發(fā)病的防治飲食治療運(yùn)動(dòng)療法藥物治療飲食治療設(shè)定理想熱量合理營養(yǎng)素搭配增加膳食纖維增加維生素?cái)z入充分合理飲水合理飲食制度飲食治療飲食應(yīng)給高蛋白、低脂肪及高維生素、節(jié)食減重可改善肥胖伴同的高胰島素血癥、胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥，并使脂肪肝消退。減肥速度過快易致脂肪性肝炎及體重反跳

16、等并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)治療肥胖、糖尿病、高脂血癥引起的脂肪肝應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持中等量的有氧運(yùn)動(dòng)。即最大強(qiáng)度的50%前后，心率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，每次持續(xù)2030分鐘，每周3次以上。對(duì)肥胖者運(yùn)動(dòng)療法比單純節(jié)食減肥更重要。藥物治療磷酯酰膽堿（PPC）和多價(jià)不飽和卵磷脂為肝竇內(nèi)皮和肝細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，可降低脂質(zhì)過氧化，減少肝細(xì)胞脂變及其伴同的炎癥和纖維化S-腺苷甲硫氨酸對(duì)惡性營養(yǎng)不良、肝毒素及酒精性脂肪肝有效藥物治療抗氧化劑，還原型GSH、牛磺酸、胡羅卜素、維生素E、硒有機(jī)化合物等 有可能減少氧應(yīng)激的損害及脂質(zhì)過氧化誘致的肝纖維化其他：改善胰島素抵抗、抗細(xì)胞因子、減少內(nèi)毒素水平、去鐵療法等中藥療法預(yù)后單純性的脂肪肝病變通常處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，有可逆性轉(zhuǎn)變。目前發(fā)現(xiàn)，無論是酒精性還是非酒精性脂肪肝患者，均可合并肝纖維化，并可發(fā)展為肝硬化慢性嗜酒者中57.7%發(fā)生脂肪肝，2030%最終將發(fā)展為肝硬化。非酒精性脂肪肝預(yù)后良好，但在重度肥胖性脂肪肝中，約25%有肝纖維化，1.58.0%發(fā)生或即將發(fā)生肝硬化。因此，目前非酒精性脂肪肝已被公認(rèn)為隱原性肝硬化的常見原因之一。代謝綜合癥WHO代謝綜合征定義（1999）符合以下條件之一 1.空腹血糖異?；蛱悄土繐p害或糖尿病 2.胰島素抵抗同時(shí)合并以下兩個(gè)及兩個(gè)以上表現(xiàn)者 1.血壓增高（140/90mmHg） 2.血TG