一氧化碳中毒疑難病例討論概要課件

1、 一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病 并發(fā)皮膚水泡病例討論鞠芳2016年3月10日全世界每年死于一氧化碳中毒的人數(shù)超過(guò)250萬(wàn)人一氧化碳中毒秋冬殺手目標(biāo)1.一氧化碳中毒的概述及發(fā)病機(jī)制2.一氧化碳中毒的類(lèi)型3.遲發(fā)性腦病的定義及臨床表現(xiàn) 4.病歷回顧5.皮膚水泡的原因及護(hù)理一、概述 (1)一氧化碳（CO）俗稱(chēng)煤氣：為無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味、無(wú)刺激性的氣體，凡含碳物質(zhì)燃燒不完全均可產(chǎn)生。人體經(jīng)呼吸道吸入空氣中CO含量超過(guò)0.01時(shí)，即一氧化碳與人體血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，致使機(jī)體各組織尤其是腦組織缺氧，嚴(yán)重者可因?yàn)樾?、肺、腦缺氧衰竭而死亡，臨床上稱(chēng)為急性一氧化碳中毒。 一氧化碳中毒的機(jī)制 引起組織缺氧COO

2、2HbCOHbO2 HbCO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍COHb不能帶氧，且不易分解，是O2Hb解離速度的1/3600倍二、分型CO中毒依其吸入空氣中所含一氧化碳的濃度、中毒時(shí)間的長(zhǎng)短，常分三型：1.輕度中毒：血液中碳氧血紅蛋白濃度10%30%神經(jīng)系統(tǒng)一般癥狀，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、無(wú)力，眼花、耳鳴、無(wú)昏迷。脫離環(huán)境，及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，或氧療，癥狀消失2、中度中毒:血液中碳氧血紅蛋白濃度30%50% ,除上述癥狀外, 尚可出現(xiàn)呼吸及脈搏增快，多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、顏面潮紅、皮膚粘膜“櫻桃紅色”，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射遲鈍、腱反射減弱等淺昏迷的表現(xiàn) 3、重度中毒 ：血液

3、中碳氧血紅蛋白濃度50% 病人深度昏迷，各種反射消失,常并發(fā)腦水腫、肺水腫、休克和嚴(yán)重心肌損害、心律失常、心肌梗塞、驚厥、皮膚黏膜蒼白或者青紫，嚴(yán)重者呼吸循環(huán)衰竭而死亡，在24小時(shí)內(nèi)死亡者，血呈櫻桃紅色。各臟器充血水腫和點(diǎn)狀出血，幸存者留有后遺癥，如：遲發(fā)性腦病及神經(jīng)精神并發(fā)癥。三、一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病定義 是指一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救在急性中毒癥狀恢復(fù)后經(jīng)過(guò)2-60天的“假愈期”后又出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)精神和意識(shí)障礙癥狀。急性Co中毒后遲發(fā)性腦病的主要病理變化為大腦白質(zhì)的廣泛髓鞘脫失，與變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎相似，但后者較重。國(guó)內(nèi)病理報(bào)告較常見(jiàn)的是兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ(chēng)性軟化灶，其次是大腦皮質(zhì)第2、3層及表

4、層白質(zhì)發(fā)生灶性或板層狀變性壞死，大腦白質(zhì)可見(jiàn)廣泛脫髓鞘變性，以額葉或頂葉最顯著，病程長(zhǎng)時(shí)可見(jiàn)腦萎縮。遲發(fā)性腦病的臨床表現(xiàn)：1）精神意識(shí)障礙：癡呆木僵，瞻望狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)。2）椎體外系神經(jīng)狀態(tài)：表情淡漠，四肢肌張力增高，靜止性震顫，前沖步態(tài)。3）錐體系神經(jīng)損害：如偏癱，病理反射陽(yáng)性或小便失禁。4）大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語(yǔ)、失明不能站立或繼發(fā)性癲癇5）腦神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)損害：視神經(jīng)萎縮，聽(tīng)神經(jīng)損害神經(jīng)病變，吞咽困難。四、病歷回顧張懷富，男，72歲，因意識(shí)不清12小時(shí)與于2016年1月11日11:23收入院。PE:T37.5,P70次/分，R18次/分，B,140 /90mmhg，神志清楚

5、，表情淡漠，入院后給予一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，高壓氧治療、間斷高流量吸氧，輸液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防腦水腫、改善循環(huán)治療?；颊哂诎朐潞鬂u漸出現(xiàn)癡呆癥狀，失憶，失認(rèn)，計(jì)算能力差，注意力差，失語(yǔ)，四肢肌力、肌張力明顯增高，大小便失禁等。顱腦MRI:腦白質(zhì)缺血灶患者于2月14日左右股外側(cè)分別出44cm，右肩部出現(xiàn)22cm水泡，腘窩、腳踝外側(cè)亦出現(xiàn)大小不等的水泡及右腿出現(xiàn)條索狀紅斑。水泡壁薄，泡液透明，呈淡黃色。遵醫(yī)囑給予消毒抽液處理并停用高壓氧治療，皮膚破損處逐漸干燥結(jié)痂。五、水泡出現(xiàn)的原因其機(jī)理不十分清楚，可能由于一氧化碳中毒時(shí)全身呈高度缺氧狀態(tài)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p害，植物神經(jīng)功能紊亂，皮膚毛細(xì)血管

6、通透性增加，導(dǎo)致血漿滲出，形成水泡及局部腫脹改變，或者機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性差有關(guān)。（急性一氧化碳中毒并發(fā)皮膚水泡樣改變10例報(bào)告實(shí)用醫(yī)技雜志）水泡特點(diǎn)1 多發(fā)生在一氧化炭中毒較深致昏迷的患者。2 病變部位與著力負(fù)重及接觸熱源無(wú)關(guān)，伴有病變局部一致性腫脹。3 水泡似按神經(jīng)血管走行方向發(fā)展，多散在分布，呈多角、長(zhǎng)方、三角形等形狀并成束排列，有白色漿液狀或黃色透明液體。圖片（患者圖）鑒別壓瘡（主管護(hù)師：鞠芳）壓瘡又稱(chēng)壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。多發(fā)生在著力負(fù)重及骨突出處，如骶尾骨、肩甲骨等處，有長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限史，水泡多呈灰白色，受壓皮膚呈

7、紅、緊、硬，但不腫，水泡破潰后潰爛可深達(dá)肌層，面積較大。處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。 鑒別壓瘡鑒別帶狀皰疹帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種以伴劇烈疼痛的皮疹為特征的皮膚性疾病 。其主要特點(diǎn)為簇集水泡，沿一側(cè)周?chē)窠?jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。主要是抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。鑒別燙傷（主管護(hù)師 邢念鳳）燙傷有明顯的熱源接觸史，皮膚可出現(xiàn)紅腫，局限。度燙傷引起的水泡，多呈淡黃類(lèi)似血漿色，短期內(nèi)紅腫，水泡即可消失。處理：先用冷水沖洗創(chuàng)面或浸泡半小時(shí)，然后使用

8、專(zhuān)業(yè)燒燙傷藥物處理，宜采用暴露療法，即涂藥后不用包扎，直接暴露在空氣，利用創(chuàng)面愈合。 鑒別糖尿病大泡 (主管護(hù)師：曾慶錦）鑒別糖尿病大泡糖尿病大泡多數(shù)位于肢端，下肢足部多見(jiàn)，偶見(jiàn)于軀干，上肢和面部，為單發(fā)或者多發(fā)的緊張性清晰大皰，有時(shí)可見(jiàn)血皰，形態(tài)為圓形，橢圓和不規(guī)則形，多數(shù)皮損周?chē)鸁o(wú)炎癥改變。治療:要嚴(yán)格控制血糖，避免血糖波動(dòng)，要注意保持泡壁完整，避免搔抓及繼發(fā)感染。保持皮膚清潔衛(wèi)生。 護(hù)理措施（主管護(hù)師：王鑫）飲食護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力，鼓勵(lì)病人多進(jìn)富有營(yíng)養(yǎng)的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。如新鮮牛奶、魚(yú)湯、雞湯，以及各種新鮮水果。多飲水，加速毒素的排泄和維持機(jī)體水分。不能進(jìn)食的患者給

9、予鼻飼或靜脈輸液?？垢腥荆簩⒉∪税仓迷谟欣诓∏橛^察和護(hù)理的單人房間，限制陪床及探視人數(shù)，注意房間的消毒和空氣流通。當(dāng)患者體溫升高，白細(xì)胞增多時(shí)，適當(dāng)給予抗生素治療。局部護(hù)理：盡量避免病變水泡局部受壓，經(jīng)常主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患病肢體以促進(jìn)改善局部血液循環(huán)。小的水泡不需特殊護(hù)理，可用安爾碘消毒，一周內(nèi)可以吸收。大的水泡用安爾碘消毒后用無(wú)菌注射器抽出液體但勿損傷皮膚，待自然結(jié)癡。已破潰水泡局部安爾碘消毒后涂紅霉素軟膏， 不包扎使之暴露。保持床單位清潔、干燥，勤翻身。建立床頭翻身卡。護(hù)理措施（主管護(hù)師鞠芳）要注意為患者保暖，以免冷刺激加重皮膚損害，但是不宜用紅外線(xiàn)或烤燈等熱照射治療，因?yàn)檫@類(lèi)皮膚損害是由

10、于組織缺氧受壓所致， 當(dāng)局部加熱時(shí)，組織代謝亢進(jìn)、耗氧增加從而使局部缺氧更為嚴(yán)重，以致?lián)p傷更難愈合。（加強(qiáng)巡視，注意觀察，重視健康教育:一氧化碳中毒后有些重度患者不一定有皮膚損害，一些輕癥患者則有并發(fā)皮膚損害的現(xiàn)象；經(jīng)過(guò)治療有些紅斑雖然顏色變淺，水泡消退，如果立即調(diào)整皮膚護(hù)理計(jì)劃，減少翻身次數(shù)，紅斑和水泡就又會(huì)重新出現(xiàn)，所以當(dāng)皮膚損害減輕時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)巡視和觀察，繼續(xù)執(zhí)行原護(hù)理計(jì)劃1 2 d，然后再視皮膚情況修訂護(hù)理計(jì)劃。而且應(yīng)告知患者及其家屬，一氧化碳中毒在急性期需臥床休息1 2 d ，減輕組織的氧消耗，減輕水腫，提高患者及家屬對(duì)該病情的認(rèn)識(shí)程度，使其配合治療。小結(jié)（主管護(hù)師：鞠芳）咱們科的病人以前沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)皮膚水泡的，通過(guò)護(hù)理這個(gè)病人我覺(jué)得在今后的治療護(hù)理中，我們要耐心細(xì)致，勤于觀察，認(rèn)真做好交接班，并做好基礎(chǔ)護(hù)理，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)皮膚損害立刻列入護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施護(hù)理措施，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可使皮膚損害得到控制并很快恢復(fù)，而不當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法不但延緩皮膚愈合加重皮膚損害程度，而且嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致全身感染，加重病情，甚至危及生命，因而治療成功與否，關(guān)鍵在于正確的護(hù)理措施；做好住院期間的健康