呼吸機-PPT課件

1、機械通氣的臨床應用1機械通氣歷史與發(fā)展1928年10月Drinker 和 Shaw 發(fā)明 “鐵肺”- 箱式體外負壓通氣機成功地使因脊髓灰質(zhì)炎呼吸衰竭而昏迷的病人神志恢復2機械通氣歷史與發(fā)展1939年Drinker 和 Collins發(fā)明盾狀胸負壓通氣機，以解決鐵肺造成腹部血液滯留的問題。3機械通氣歷史與發(fā)展1946年Bennett公司(PB呼吸機前身)生產(chǎn)出第一臺定壓呼吸機。1950年Engstrom公司率先推出容量轉(zhuǎn)換功能的呼吸機，開定容呼吸機之先河。1967年Puritan-Bennett公司制造出第一臺電子控制容量呼吸機（SIMV模式）。4機械通氣歷史與發(fā)展1981年Siemens 公司

2、推出Servo 900C呼吸機(PSV)。1983年全世界第一臺微電腦呼吸機PB72005機械通氣的分類正壓與負壓有創(chuàng)與無創(chuàng)6有創(chuàng)機械通氣常用呼吸機品牌（一） Drager EV-A、 Evita-、Drager Evita-8常用呼吸機品牌（二） SIMENS Servo 900C /300ASIMENS Servo 900C SIMENS Servo 300A9常用呼吸機品牌( 三) BEAR:1000-、 Bear1000- 10常用呼吸機品牌(四)Puritant-Bennet: 7200 740 760 840 PB-84011常用呼吸機品牌(四)Puritant-Bennet: 7

3、600720012常用呼吸機品牌（五） Newport 150 200 300Newport 15013常用呼吸機品牌（六）Hamilton seriesGalineo 、 Mozart 、 Raphal14有創(chuàng)機械通氣的條件呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分；呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В缓粑ソ甙橛袊乐匾庾R障礙；嚴重肺水腫；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。15禁忌癥和相對禁忌癥 氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大皰；低血容量性休克；嚴重肺出血；缺血性心臟病及充血性心力衰竭。16呼吸機的原理17

4、呼吸機的構成吸氣模塊呼氣模塊控制模塊氣體混合模塊18呼吸機控制轉(zhuǎn)換方式 根據(jù)呼吸機的四個物理變量，呼吸機在控制轉(zhuǎn)換時，也具備以此為目標的切換方式：時間切換、壓力切換、容量切換、流量切換。19壓力控制通氣供氣達到目標壓力時，從吸氣轉(zhuǎn)換到呼氣臨床醫(yī)生設置吸氣壓力、吸氣時間或吸呼比及呼吸頻率。潮氣量應順應性及阻力而改變。流速釋放是遞減的。 20PSV壓力時間曲線P5 t21123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min壓力控制通氣壓力控制通氣優(yōu)點限制氣壓傷的風險可以復張萎陷的肺泡和濕肺改善氣體分布缺點當病人順應性改變時潮氣量變化 (ARDS

5、, 肺水腫)延長吸氣時間時，病人可能需要鎮(zhèn)靜和/或藥物麻痹23容量控制通氣供氣達到目標容量時，從吸氣轉(zhuǎn)換到呼氣。優(yōu)點：保證容量缺點：氣道壓力和吸氣時間隨氣道阻力、肺順應性的變化而變化24 合適的流速30Time (s)-1012awPcmH2OAdequate flow3容量控制通氣 流速太低30Time (s)-1012awPcmH2OAdequate flowFlow set too low3容量控制通氣容量控制通氣與壓力控制通氣的比較容量通氣釋放容量恒定吸氣壓力變化吸氣峰流速恒定吸氣時間取決于設置峰流速和潮氣量壓力通氣釋放容量變化 吸氣壓力恒定吸氣流速變化吸氣時間預設27容量控制通氣與壓

6、力控制通氣的比較28時間切換：吸氣時間固定。當肺順應性，氣道阻力發(fā)生變化 時，吸氣壓力，潮氣量以及流速都將發(fā)生變化。 注：很少單獨使用，一般多用于小兒流速切換: 現(xiàn)多用于作為吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度 呼吸機控制轉(zhuǎn)換方式 現(xiàn)代電腦控制的呼吸機一般可同時具備多種切換方式；針對不同的需要配合、組合使用。29機械通氣常用模式30呼吸機工作模式 CMV OR A/C Continuous Mandatory Ventilation or Assist/Control CMV 持續(xù)指令通氣 或 A/C輔助/控制 亦稱為： IPPV 間隙正壓通氣 31A/C模式壓力時間曲線P53 t32呼吸機工作模式 CMV

7、or A/C 完全由呼吸機來支持病人由呼吸機根據(jù)設定的參數(shù)提供的強制通氣。在兩次強制通氣中的觸發(fā)努力會引發(fā)吸氣適用于自主呼吸微弱的病人TimePressureMIVPIV33優(yōu)點能夠提供全面通氣支持控制病人呼吸頻率缺點設置可能不能滿足病人的需求當自主呼吸增加，分鐘通氣量也會相應增加呼吸機工作模式 CMV or A/C 34Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV 同步間歇指令通氣 全部或部分支持病人，在兩次指令通氣間允許病人自主呼吸結合了機械指令通氣和自主呼吸。若在等待觸發(fā)期間，病人有吸氣努力則同步給予指令通氣；若無則呼吸機自行提

8、供預設的指令通氣。當其余期間的自主呼吸由病人自己決定潮氣量和呼吸頻率。TimePressure同步指令通氣Patient effort呼吸機工作模式 SIMVMIVPIV35SIMV模式壓力時間曲線P 5 3t36優(yōu)點同步呼吸可以增進病人舒適減少病人與呼吸機的對抗相對于CMV可以減少通氣過度缺點假如設置的呼吸頻率或潮氣量太低，可能造成支持不夠可能增加呼吸做功WOB病人吸氣努力后，流速釋放滯后呼吸回路和氣管插管的阻力呼吸機工作模式 SIMV37以下兩種通氣方式有何不同 ?設置 模式 VT f Fio2 PEEP 監(jiān)測R A/C 0.5 15 0.4 5 20 SIMV 0.5 15 0.4 5

9、2038Spontaneous SPONT 自主呼吸 病人做功，呼吸機只起到監(jiān)測作用；通常需要與其他呼吸功能結合使用。如：CPAP，PSV等呼吸機工作模式 SPONT0PT39呼吸機工作模式PRVC壓力調(diào)節(jié)容量控制確保預先設置的潮氣量參數(shù)的基礎上，呼吸機能自動連續(xù)監(jiān)測胸肺順應性，并據(jù)此調(diào)節(jié)吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷。適用于無自主呼吸能力患者 40Continuous Positive Airway PressureCPAP 持續(xù)氣道正壓通氣（SPONT 模式的主要應用形式，部分支持病人） 傳統(tǒng)上，拔管前的最后脫機模式 只能用于自主呼吸病人 潮氣量、呼吸頻率、吸氣流速

10、完全取決于病人 呼吸機工作模式 CPAP0PT541其它通氣方式指令分鐘通氣壓力釋放通氣成比例通氣BIPAP：雙水平氣道正壓通氣容積支持通氣容積保障壓力支持通氣42呼吸機的輔助功能43輔助功能定義不能單獨使用與工作模式配合使用，可以帶來一定的治療效果。大多數(shù)輔助功能是SIMV的拓展44輔助功能種類Positive End Expiratory PressurePEEP 呼氣末正壓Pressure Support VentilationPSV 壓力支持SensitivitySens 觸發(fā)靈敏度Esens呼氣觸發(fā)靈敏度45定義在呼氣末應用一個持續(xù)的正壓使壓力不回到大氣水平與其它機械通氣模式配合使用

11、，如： A/C, SIMV當用于自主呼吸時，則為CPAP。輔助功能PEEP46預防肺泡塌陷減少剪切傷改善氧合5 cm H2O PEEP輔助功能PEEP47運用在不同的模式效果預防和/或糾正肺不張改善氧合潛在不利由于增加了胸廓內(nèi)壓而減少心輸出量氣壓傷增加顱內(nèi)壓PEEP vs. CPAP48最佳PEEP的選擇 最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運輸、最低的FiO2時的PEEP值?！白畹蚉EEP和最高氧輸送”選擇時應從2.5cmH2O開始逐步增加（ 15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O，減少PEEP 每次2-5cmH2O，間隔1-6 小時）至有效改善血氣

12、狀態(tài) ( FiO2 70mmHg ) 多數(shù)病人在419cmH2O49關于PEEP PEEP10cmH2O 很少引起氣壓傷 PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效應不再呈直線增加PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并發(fā)癥增加50定義用一個預設的正壓作用于自主呼吸吸氣努力；流速是遞減的；它是一個典型的壓力型通氣。需要健全的呼吸驅(qū)動力自主吸氣努力被支持到一個預設的壓力水平病人決定呼吸頻率、吸氣時間、吸氣峰流速和潮氣量輔助功能PSV51目標克服吸氣流速通過人工氣道和呼吸回路所做的功改善人機同步增強自主呼吸潮氣量10cmTimePressure輔助功能PSV10 cmH200 cmH2030

13、 L/min Flow52低水平 PSV 5 to 10 cm H2O PSV 應用在間歇指令通氣模式中的自主呼吸上 (SIMV, BIPAP)減少吸氣流速通過人工氣道和呼吸回路所做的功可能是拔管前最后水平的支持適用于呼吸中樞健全的自主呼吸病人輔助功能PSV53輔助功能 Sensitivity(Sens)靈敏度設置建立觸發(fā)變量觸發(fā)變量將幫助呼吸機確認病人吸氣努力作用。當病人努力被確認，呼吸機將被觸發(fā)提供氣體釋放。觸發(fā)靈敏度可以是壓力改變或流速改變。54壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設為PEEP以下2 cmH2O。前面兩次病人努力達到壓力觸發(fā)靈敏度，呼吸機被觸發(fā)釋放呼吸。第三次病人努力沒有達到靈敏度，呼

14、吸機沒有確認該觸發(fā)。-2 cm H2O55流速觸發(fā)低水平的流速滿足病人引發(fā)吸氣努力。從病人開始吸氣努力到呼吸機確認并釋放呼吸的延遲時間降低到最小。相對于壓力觸發(fā)改善了呼吸機的響應時間。6L/min左右TimePressure56呼吸機的參數(shù)57呼吸機基本參數(shù)設置FiO2用血氧飽和度儀幫助調(diào)節(jié) 目標: 50（50100）PCO2升高的速度應該緩慢（10mmHg/h）主要用于已有急性肺損傷或潛在呼吸機所致肺損傷高度危險的病人，是不得已而為之的辦法。62機械通氣策略-COPD短期應用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑（48h）潮氣量相對小：VT8ml/kg頻率慢：f1014bpm吸氣流速快：80100L/min盡量低P

15、EEP盡量維持平臺壓35cmH2O允許PaCO2達到多高？63機械通氣策略-ARDS“低容低壓高PEEP”小潮氣量：7.25平臺壓30mmHg最低的FiO2646566pHpH7.12PaCO277PaO270HCO33267機械通氣策略-其它頭顱外傷：控制性高通氣，PaC02 2530mmHg支氣管胸膜瘺：小潮氣量、低PEEP68機械通氣中可能的問題人機對抗 低氧/通氣不足/酸中毒對機依賴呼吸機相關肺損傷 氣道峰壓 40cmH2O 發(fā)生率增加呼吸機相關肺炎 機械通氣48h后發(fā)生 發(fā)生率10%-65%69呼吸機的常見報警無能源呼吸暫停壓力報警：高或低分鐘通氣量：高或低呼吸頻率：高或低吸入溫度報

16、警FIO2報警：空氧混合器70低壓報警常見原因1患者的連接脫開2呼吸回路泄漏 &連接到濕化器，過濾器或積水杯的主要管道 &連接在呼吸回路吸氣肢中的MDI連接器 &近端的壓力檢測器 &呼出氣的檢測器 &回路中封閉的吸引管71低壓報警常見原因 &溫度檢測器 &呼氣閥泄漏：破裂或泄漏的閥，為密封的閥的連接不適當3氣道泄漏 &使用了最小泄漏技術 &氣囊充氣不夠 &導向氣囊泄漏 &插管上的氣囊破裂 &胸腔導管泄漏72高壓報警常見原因1常見的 &患者咳嗽 &氣道內(nèi)分泌物或粘液 &患者咬口腔插管2氣道上的問題 &口腔內(nèi)或咽喉后管道彎曲 &導管管口觸及隆突73高壓報警常見原因 &插管位置改變 &氣囊在插管口膨

17、出3與患者有關的情況 &順應性降低（氣胸或滲液） &氣道內(nèi)阻力增加（如分泌物） &患者對抗呼吸機（如與呼吸機設置不同步）74常見報警的處理低壓報警 &檢查患者有無脫開呼吸機回路，若脫開，接好 & 相關呼吸回路的泄漏，應仔細檢查，進行更換 &導管套囊破裂或充氣不足，應更換或充氣 75常見報警的處理高壓報警 &若患者咳嗽，氣道內(nèi)分泌物過多，應吸痰，保持呼吸道通暢 &調(diào)整保持管路通暢 &人機對抗時，可運用藥物或調(diào)整呼吸機模式76常見報警的處理呼吸暫停報警 &如無呼吸，進行心肺復蘇 &保持管路通暢 &調(diào)整報警線77常見報警的處理低氣源壓力或低電源的報警 &檢查后保持高壓氣路管道的通暢 &檢查電源供應，

18、需要時重新連接 &檢查電路保險絲 &若仍有報警，調(diào)換呼吸機78常見報警的處理設置值和呼吸機參數(shù)不符合 &差錯信息通常提示一個參數(shù)必須重新設置 &重新設置合適的控制值79常見報警的處理找不到原因時怎么辦？將患者與呼吸機脫開，用呼吸皮囊通氣！若患者改善，問題在于呼吸機；若患者無改善，問題即在患者身上。80脫機條件循環(huán)穩(wěn)定 潮氣量 5ml/Kg 呼吸頻率 7.35, PCO2 60 mmHg。(COPD 病人PCO235次/分 PO250 應該再上機83拔除氣管插管條件病人神志清楚可以咳痰84無創(chuàng)機械通氣臨床益處鼻竇炎肺炎局部直接損傷提高病人舒適度維持氣道防御、講話及吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險性減少

19、鎮(zhèn)靜藥物用量氣囊壓迫、潰瘍出血等避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥無創(chuàng)通氣帶給臨床的益處86無創(chuàng)通氣的類型體外負壓通氣：鐵肺、胸甲肺高頻通氣雙相氣道正壓通氣（Bi-positive airway pressure BiPAP）:8788應用NIV的適應證急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留術后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暫停/低通氣呼吸康復治療胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞 NIV進行性神經(jīng)肌肉病導致呼吸衰竭輔助脫機或拔管后的呼吸衰竭加重89Bipap的禁忌癥心跳、呼吸停止；心血管功能不穩(wěn)定、休克；面部手術；胃出血；上腹部手術；氣道大量分泌物；神志不清不配合；90NIV的并發(fā)癥漏氣誤吸胃

20、脹氣結膜炎面部軟組織疼痛或局部皮膚壞死NPPV的并發(fā)癥91實施方法面罩、鼻罩；特殊形狀、大小不一；92教育與培訓穩(wěn)定的開始是成功的關鍵解釋配合指導93BiPAP呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式94什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人95什么是S/T模式?用于哪些病人?自主呼吸與時間控制自動切換模式相當于PSV+PEEP使用最普遍，用于各種病人。96什么是CPAP

21、模式?用于哪些病人?持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道。主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人97BiPAP呼吸機的常用參數(shù)IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時間Rise Time壓力上升時間RAMP壓力延遲上升功能Min RAMP Pre最小延遲上升壓力RAMP Time壓力延遲上升時間98無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值 參數(shù) 常用值潮氣量510 ml/Kg呼吸頻率1630次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：4060 L/分吸氣時間0.81.2秒吸氣

22、壓力1025 cmH2O呼氣壓力（PEEP）35 cmH2O （型呼吸衰竭時用4-8 cmH2O）99RISE TIME調(diào)節(jié)舒適度升壓時間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。但是對高通氣量需求高的病人，設置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功。100呼吸機壓力上升時間（RiseTime）意義表示吸氣壓力從0上升到目標壓力的95%時所需要的時間。設置為100，表示壓力上升時間為100毫秒；設置為5，表示壓力上升時間是吸氣時間的80%或2500毫秒（取二者最小值）。調(diào)節(jié)此參數(shù)時，呼吸機信息窗顯示達到目標壓力95%的實際時間。實

23、際計算：假設吸氣時間為1秒，那么設置為100時，表示壓力上升時間為0.1秒，設置為5時，表示壓力上升時間為0.8秒（小于2.5秒），由于5-100之間設置間隔是5（也就是說Rise time的設置值是5，10，15，20100），間隔數(shù)為19。而從5-100之間在吸氣時間=1秒時的差值為0.7秒（0.8-0.1=0.7），那么每個間隔對應的時間就是0.7*1/19約等于0.036秒。因此Rise time=95時，時間就比100時多了一個時間間隔即0.036秒，因此95就表示壓力上升時間是0.136秒，約等于0.14秒。這里有個取值的問題，呼吸機顯示小數(shù)點后二位，因此只能四舍五入了。以此類推，吸氣時間=1秒時，Rise time對應的時間值分別為90（0.17), 85(0.21)