ICU患者營養(yǎng)支持護理-PPT課件

1、ICU患者營養(yǎng)支持護理蘆國芳2015.06主要內(nèi)容營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理營養(yǎng)支持應用于20世紀上半葉 發(fā)展于20世紀下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經(jīng)深靜脈置管 提供營養(yǎng)物質(zhì)臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術之一，與ICU技術、器官移植并稱20世紀醫(yī)學發(fā)展里程碑 Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認識 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩 Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認識過剩不足營養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收

2、障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。 重度營養(yǎng)風險：描述因疾病或手術造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結局 Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006年ESPEN的概念H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, Apr

3、il 2006, 180-186 流行病學(營養(yǎng)不足）住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is

4、associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.主要內(nèi)容營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷

5、口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.創(chuàng)傷 感染（細菌，內(nèi)毒素）細胞因子產(chǎn)生增加（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） 交感神經(jīng)高度興奮（兒茶酚胺大量釋放） 促分解代謝激素合成激素（糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 甲狀腺素）高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝）糖原分解加速糖異生增強，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象 血糖升高谷氨先胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細胞 結構蛋白分解加速脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，周轉增加胰島素對脂肪細胞仍有反應，抑

6、制脂肪分解強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）營養(yǎng)不良危重病人代謝特點與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變在這種情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)早期側重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功

7、能調(diào)節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營

8、養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)主要內(nèi)容營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理危重患者營養(yǎng)評估與風險篩查營養(yǎng)評估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白（30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能ESPEN 2006 Guildline遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）5mmT細胞亞群和自然殺傷細胞活力危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風

9、險篩查由醫(yī)務人員進行的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計劃營養(yǎng)評定由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應證和可能的副作用2006年ESPEN的概念與定義危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險基于機體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結合因臨床疾病的代謝性應激等因素所造成營養(yǎng)代謝及功能障礙的風險。能夠動態(tài)評估患者有無營養(yǎng)風險并籍此判斷有無進一步發(fā)生營養(yǎng)不足的危險。篩查對象所有住院患者入院時 NRS2002 “完全使用和不完全使用”標準 18歲 90歲 住院過夜以上 次日8時前未進行手術者 神志清楚 愿意接受評定的患者 每個病例評估僅需 35 分鐘危重患者營養(yǎng)風險篩查

10、與評估營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）-初篩首次營養(yǎng)風險篩查： BMI是否20.5 近3個月是否有體重下降 過去一周是否有攝食減少 是否有嚴重疾?。ㄈ缧鐸CU治療） 如果有任何一項為是就進入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復篩查一次危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）-終篩第二次篩查NRS 總評分疾病嚴重程度評分營養(yǎng)狀態(tài)低減評分年齡評分（若70歲以上加1分）=總評分危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估疾病嚴重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術、

11、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者營養(yǎng)風險篩查疾病嚴重程度危重患者營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定0分正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的5075中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的2550 或BMI18.5-20.5伴有一般情況差重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15）或BMI 18.5 并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的025 3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準總評分與營養(yǎng)風險的關系總評分3分者重度營

12、養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良可能，即應該使用營養(yǎng)支持總評分10%-15%BMI18.5NRS3分或SGA C級評分血漿白蛋白12小時 脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT） 高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少 脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 氨基酸/蛋白質(zhì) 推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN（B級） 高齡及腎功能異常

13、者可參照血清BUN及BCr變化 -2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南水、電解質(zhì)的補充 對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 營養(yǎng)液的容量應根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷維生素與微量元素 推薦意見5: 維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）可添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì) -2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南腸外營養(yǎng)支持途徑

14、推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑 薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導管相關性感染 （CRBI）和導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源 穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布 -2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN） 腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟黎介壽, 中國臨床營養(yǎng)雜志 2003; 11(3):1

15、71-172.腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的應用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒

16、癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級） 多項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用 通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的 通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學穩(wěn)定

17、、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口管飼鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy, PE

18、J）術中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑胃造口螺旋型空腸管 PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤

19、吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間6周?管飼喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 PEG是指在纖維胃鏡引導下行經(jīng)皮胃造口

20、，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術 PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。經(jīng)空腸營養(yǎng)推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人

21、的熱卡和蛋白的攝取量縮短達到目標腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h 宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達到全量腸內(nèi)營養(yǎng)的管理推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到3045 頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級） 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6h后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量20

22、0ml，可維持原速度如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配

23、方營養(yǎng)制劑的選擇 病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進食(能攝入80以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否重癥病人普遍存在 胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取 序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。什么是序貫腸內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識. “中國卒中患

24、者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組. 2006主要內(nèi)容營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量ICU患者營養(yǎng)支持的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理代謝調(diào)理與免疫營養(yǎng) 免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)是在原標準配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 免疫功能概括為三個方面：一是細胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎癥反應(local or systemic esponse) 三是腸粘膜屏障功能(mucosal ba

25、rrier function)。谷氨酰胺 是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用 添加Gln的腸外營養(yǎng)能夠明顯降低重癥病人的病死率，降低住院費用另一些臨床研究表明，0.35g/kgd的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率Gln補充應遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般57天 甲攜來一本亮色書谷氨酰胺的重要作用增強免疫細胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細胞的萎縮保護腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)谷氨酰胺推薦意見1 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺

26、（A級）推薦意見2 靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。 (C級) 精氨酸 推薦意見5：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術后病人有益。（C級）參與蛋白質(zhì)合成促進細胞免疫功能使機體對感染的抵抗能力提高促進生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進蛋白及膠原合成的作用對創(chuàng)傷病人的腸道補充精氨酸的研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時間，并具有降低ICU住院時間的趨勢。一般認為靜脈補充量可占總氮量的2%3%，靜脈補充量一般1

27、020g/d 精氨酸推薦意見6：嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應添加精氨酸（B級）多項臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示，與標準的腸內(nèi)營養(yǎng)比較，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)增加嚴重感染患者的病死率臨床應用中，應考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用魚油 下調(diào)過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能 影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定 魚油推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）添加魚油

28、（0.10.2g/kgd）的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預后但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預后的有力證據(jù)。生長激素 促進機體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡 提高呼吸肌力量，縮短呼吸機撤離時間 促進創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合 rhGH促進重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能 嚴重感染和應激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加 rhGH用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持需持謹慎態(tài)度 生長激素推薦意見1：渡過急性應激期的創(chuàng)傷、大手術后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。（C級）推薦意見2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應激，不

29、推薦應用生長激素。（B級）不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓 (mOsmol/L)550臨界值*游離氨基酸制劑百普力百普素*指550mOsmol/L范輝，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑及特點。Do

30、wnloaded from /upload/2006613831957342.doc on August 25th, 2008.滲透壓過高*會導致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴重腹瀉及相關水及電解質(zhì)不足等不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離氨基酸制劑每百克蛋白質(zhì)當量中谷氨酰胺的含量 (g)每百克蛋白質(zhì)當量中谷氨酰胺含量，百普系列比游離氨基酸制劑多49%Based on information from Amino-acid / Peptisorb package insert營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與治療應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥

31、患者預后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L強化胰島素治療中的注意事項密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生

32、控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平8.3mmol/L，并應避免低血糖發(fā)生中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)血糖控制與強化胰島素治療 推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平150mg/dl，并應避免低血糖發(fā)生。（A級）在實施強化胰島素治療期間，應當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在2

33、00g/d 營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動 導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添

34、加益生菌如何預防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病：如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):3

35、62-364.主要內(nèi)容營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量ICU患者營養(yǎng)支持的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理ICU患者營養(yǎng)支持患者的護理 營養(yǎng)支持病人的護理 護理診斷/問題 有誤吸的危險：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位 及胃排空速度有關 有胃腸動力失調(diào)的危險：留置喂養(yǎng)管靜脈導管， 輸入高滲液及長時間輸液，活動受限有關 有皮膚完整性受損的危險：與留置喂養(yǎng)管有關 潛在的并發(fā)癥：感染 營養(yǎng)支持患者的護理 護理診斷/問題 腹瀉：與營養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速 度，喂養(yǎng)管位置有關 潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜 脈炎、感染、代謝紊亂營養(yǎng)支持患者的護理 預期目標 發(fā)生誤吸的危險性下降或清除 未發(fā)生感染 接受EN 、 PN期間未訴不舒適 接受EN期間排便習慣正常，未出現(xiàn)腹 瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持 相關的并發(fā)癥EN護理措施1.預防誤吸（1）管道護理：妥善固定喂養(yǎng)管；輸注前確定導管位置（2）選擇合適的體