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文檔簡介

1、1糖尿病規(guī)范化標準治療2糖尿病的危害 發(fā)病率高 致死致殘率高 醫(yī)療費用高 發(fā)病隱襲 不可治愈性3發(fā)病率高1患者人數(shù)(億)320在發(fā)達國家上升45,在發(fā)展中國家上升2001994年1997年2000年2010年2025年糖尿病患病率呈全球性增加,發(fā)展中國家尤為明顯WHO 20014中國糖尿病流行情況3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率(%)1980年1994年1996年15 年上升約4-5倍,現(xiàn)有糖尿病患者3千萬,發(fā)病率約5-6% ,IGT約34千萬。這其中,超過95以上的患者為2型糖尿病5糖尿病并發(fā)癥患病率40%3

2、5%30%25%20%15%10%5%0%糖尿病腎病足損害神經病變壞疽MAU蛋白尿心梗腦卒中62型糖尿病患者與正常人群各類嚴重疾病的患病率比較3倍17倍5-7倍25倍 心腦血管疾病 失明 尿毒癥 截肢 在美國,糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%,占西方國家終末期腎病的首位。7醫(yī)療費用高 美國1997年人均的醫(yī)療花費8定義 糖尿病是一種以高血糖為共同特征的常見的綜合征,由胰島素絕對或相對不足和/或胰島素抵抗而引起的。9 診 斷 標 準 WHO,1999 FBG 餐后 2 小時BG 糖尿病 糖耐量減低(IGT) 7. 8 空腹血糖過高(IFG) 6 . 9 7. 8 血糖單位為:mmol/L10 19

3、99年WHO糖尿病診斷標準 1.有糖尿病癥狀,同時任意血糖11.1mmol/L; 2.FPG7.0mmol/L; 3.OGTT中,2h血糖; 具備上述三項中任何一項,即懷疑糖尿病,具備其中任意兩項(可以同一項重復)即可確診糖尿病。11WHO血糖指標圖示糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖 (mmol/L) 75g OGTT2小時 血糖值(mmol/L)12血糖異常的病因學分型與臨床分期分期分型正常血糖 高血糖 糖 尿 病1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病正常糖耐量IGT 和/或 IFG不需要胰島素需要胰島素控制血糖依賴胰島素生存13治 療14糖尿病控制目標(亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政

4、策組,2002年)理想尚可差血漿葡萄糖mmol/l空腹4.46.17.07.0非空腹4.48.010.010.0GHbA1C %7.5血壓mmHg130/80140/90BMIKg/m2男252727女242626總膽固醇mmol/l1.11.10.9 0.9甘油三酯mmol/l1.52.22.2LDL-Cmmol/l 4.015 糖尿病治療的原則和代謝控制的目標 糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風險提高糖尿病患者的生活質量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標中不可缺少的成分 考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食

5、控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調脂、改變不良生活習慣16 生活方式的干預-飲食治療飲食治療是所有糖尿病治療的基礎,是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習慣還可導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重 17 飲食治療的目標和原則 控制體重在正常范圍內, 保證青少年的生長發(fā)育單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制(血糖、血脂、血壓)飲食治療應盡可能做到個體化熱量分配:2530脂肪、5565碳水化合物、90次/分深呼吸時心率變化:平均每分鐘做深呼吸6次,同時描記心電圖,計算深呼吸時最大與最小心率之差,正常

6、應15次/分,心臟自主神經病變時10次/分瓦氏試驗:深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內吹氣達40mmHg壓力的速度吹氣同時描記心電圖,正常人最大與最小心率之比應,心臟自主神經病變者103握拳試驗:持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測血壓,正常人收縮壓升高16mmHg,如收縮壓升高10mmHg,可診斷有心血管自主神經病變體位性低血壓:先測量安靜時臥位血壓,然后囑患者立即站立,于3分鐘內快速測量血壓,如收縮壓下降30mmHg(正常人10mmHg)可以確診有體位性低血壓,下降11-29mmHg為早期病變24小時動態(tài)血壓監(jiān)測:有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓104B超測量膀胱內殘余尿量,如排尿后殘余尿量100 ml可診斷有尿潴

7、留經皮血流量測定:皮膚加溫至45,再降低至35或用力握拳時皮膚血流量變化很小經皮氧分壓測定,皮膚自主神經病變時氧分壓升高神經活檢105糖尿病神經病變的治療糖尿病神經病變治療的目標緩解癥狀預防神經病變的進展與惡化病因治療糾正高血糖及其他代謝紊亂已有嚴重神經病變的糖尿病人,應采用胰島素治療,這是因為胰島素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外,其本身還是免疫調節(jié)劑及神經營養(yǎng)因子,對糖尿病神經病變有良好治療作用106對癥治療止痛:慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑(丙咪嗪等)、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等辣椒素膏107體位性低血壓預防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松禁止

8、使用擴張小動脈的降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準,而不能以臥位血壓為達標血壓胃輕癱少食多餐,減少食物中脂肪含量口服胃復安、多潘立酮108腹瀉對癥處理膀胱自主神經病變可用甲基卡巴膽鹼,1受體阻滯劑治療有嚴重尿潴留的年青患者應學會自行消毒外陰后導尿老年人可通過外科手術膀胱造瘺109糖尿病足潰瘍與壞疽 110足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一,也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費的主要原因盡早地識別和正確地處理糖尿病足的危險因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25

9、000美元,瑞典43000美元111糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經病變和血管病變的基礎上合并感染根據(jù)病因,可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經性、缺血性和混合性根據(jù)病情的嚴重程度進行分級。常用的分級方法為Wagner分級法 112糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經病變 血管病變 感染113 糖尿病足的Wagner分級法分級 臨床表現(xiàn)0級 有發(fā)生足潰瘍危險因素的足,目前無 潰瘍1級 表面潰瘍,臨床上無感染2級 較深的潰瘍,常合并軟組織炎3級 深度感染,伴有骨組織病變或膿腫4級 局限性壞疽(趾、足跟或前足背)。5級 全足壞疽。114識別糖尿病足的危險因素糖尿病病程超過10年男性

10、高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經病足底壓力改變周圍血管病變以往有截肢史115足的檢查所有的糖尿病患者均應該每年至少檢查一次足評估保護性感覺足的結構和力學有否異常有否血管病變皮膚是否正常有高危因素的患者更要定期隨訪116感覺的評估手段尼龍絲檢查觸覺音叉震動覺感覺閾值測定(如TSA-II感覺測定儀)特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查周圍血管皮膚溫度足背動脈、脛后動脈、膕動脈搏動踝肱動脈指數(shù)(ABI)血管超聲血管造影117踝-肱動脈血壓指數(shù)計算方法為踝動脈壓/肱動脈壓正常比值,下肢有嚴重的阻塞性病變偶爾,有明顯下肢動脈病變者,踝-肱動脈血壓指數(shù)是正常的神經病變引起足部肌肉萎

11、縮和壓力失衡足趾外翻Charcot關節(jié)病所致關節(jié)畸形糖尿病有關的關節(jié)運動受限118足部感染表淺的感染金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫多種需氧的G+細菌、G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道,探及骨組織,要考慮骨髓炎取潰瘍底部的標本作細菌培養(yǎng)X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內的氣體深部感染平片上見到骨組織被侵蝕骨髓炎119糖尿病足的治療基礎病治療盡量使血糖、血壓正常神經性足潰瘍的治療處理的關鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達到改變患者足的局部壓力根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥采用一些生物制劑或生長因子類物質治療難以治愈的足潰瘍。適當?shù)闹委熆梢允?0%的神經性潰瘍愈合120 缺血性病變的處理內科治療,靜脈滴注擴血管和

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