醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編課件

1、 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，須不斷完善并持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院在建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系的同時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，為了加強(qiáng)臨床醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)部特舉辦“十三項(xiàng)核心制度”的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。 一 首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師和首診科室 ？ 第一次接診的醫(yī)師或科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負(fù)責(zé)首診醫(yī)師的基本職責(zé)1、必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷 ！2、對(duì)診斷明確的患者應(yīng)當(dāng)積極的進(jìn)行治療、提出處置意見3、對(duì)診斷不明確的患者應(yīng)當(dāng)在對(duì)癥治療的同時(shí)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)

2、師或者有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將 1、患者移交給接班醫(yī)師，并把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，還必須認(rèn)真做好交接班記錄2、對(duì)急、危、重患者，采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救 ！3、對(duì)于非本?？频募膊』蛘吆喜⒍嗫萍膊〉幕颊邞?yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診； 4、如遇非本專科或合并多科疾病的患者屬于急、危、重患者時(shí)，注意請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)學(xué)科緊急會(huì)診 ！ 危重患者如需檢查、住院、轉(zhuǎn)院的，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送； 如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。首診醫(yī)師的權(quán)利 首診醫(yī)師在處理患者時(shí)，特別是“急危重癥患者”時(shí)，有組織相關(guān)人員 “會(huì)診”、“決定患者收住科室”的

3、權(quán)利 任何科室、個(gè)人都不得以任何理由予以推諉或者拒絕。首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病（疑似）怎么辦？ 按傳染病防治法即時(shí)上報(bào)！二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師？主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的意義？提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全，這中間環(huán)節(jié)很多，其中重要的一項(xiàng)是在臨床工作中規(guī)范和堅(jiān)持三級(jí)查房制度！主任（副）醫(yī)師責(zé)任主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次 要解決疑難病例及問題 審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃 決定重大手術(shù)及特殊檢查治療 抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量 聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見 進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等 主治醫(yī)師 職責(zé)對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房每日一次尤其是

4、對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見傾聽患者的陳述，檢查病歷核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果住院醫(yī)師的責(zé)任對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，早晚查房對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院4小時(shí)內(nèi)查看患者。 重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者 ！ 巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見 ，核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況 ，對(duì)病人當(dāng)前情況與病人及家屬及時(shí)溝通！ 急?；颊邞?yīng)隨時(shí)觀察病情并及時(shí)處理，必要時(shí)隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者 住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師查房前應(yīng)當(dāng)做好哪些工作 1、準(zhǔn)備好病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等

5、。 2、查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。 三、疑難病例討論制度那些病例需要討論？疑難病例治療效果不佳入院三天內(nèi)未明確診斷病情嚴(yán)重等主任（副）醫(yī)師主持 討論的程序？1、負(fù)責(zé)床位的進(jìn)修、住院醫(yī)師收集齊病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程；2、主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出討論目的及觀點(diǎn)；3、與會(huì)者充分討論，4、最后討論會(huì)主持者歸納總結(jié)。四、會(huì)診制度 醫(yī)療會(huì)診包括 ： 全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科 間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診 急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位

6、 科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加 科間會(huì)診應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診由醫(yī)務(wù)部主持，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納 五、危重患者搶救制度 對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治 正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé) 非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé) 重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織 及時(shí)溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 搶救記錄六、手術(shù)分級(jí)管理制度 手術(shù)分類為：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù) 四類手術(shù) 三類手術(shù) 手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)

7、難度不大的各種中等手術(shù) 二類手術(shù) 手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù) 一類手術(shù) 手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù) 手術(shù)原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或具有審批權(quán)的副主任以上的醫(yī)師審批；重大手術(shù)必須報(bào)醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)院長七、術(shù)前討論制度 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù) 必須進(jìn)行術(shù)前討論 討論內(nèi)容包括 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 討論情況及時(shí)記入病歷 八、死亡病例討論制度 死亡病

8、例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論 科主任或主任醫(yī)師主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加 討論 內(nèi)容病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；還包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 九、醫(yī)生交接班制度 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員 一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師 二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師 三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 病區(qū)均實(shí)行小時(shí)值班制 值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作 急、危、

9、重病患者，必須做好床前交接班 一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理 二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理 如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外 十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，需提供理論依據(jù)、具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部經(jīng)院行政會(huì)通過后方能實(shí)施！新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面

10、開展 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展實(shí)施中必須密切關(guān)注新項(xiàng)目可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄十一、病歷管理制度 醫(yī)院實(shí)行三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系 一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理 三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻v中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明

11、等記錄 平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑 急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成 新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明 重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 病重患者，至少2天記錄一次病程記錄 病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄 病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失 出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教

12、學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案 十二、臨床輸血管理制度 病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字 ！輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部 提昌成份輸血！十三、談話告知制度 醫(yī)患談話制度醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地

13、服務(wù)于人類健康的作用 主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話 第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等 醫(yī)師的義務(wù)患者的權(quán)利第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字 第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨 診時(shí)間等 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字 急診

14、手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行！術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時(shí)，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù) 擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論 特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名教授不上臺(tái)等） 所有談話必須及時(shí)記錄后雙方簽字！十四、查對(duì)制度 分為五類 臨床查對(duì)制度 手術(shù)室查對(duì)制度 供應(yīng)室查對(duì)制度 藥房查對(duì)制度臨床查對(duì)制

15、度 應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)（一）開醫(yī)囑、處方、申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）以及相關(guān)信息資料。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對(duì)”。三查：服藥、注射、處置前查 擺藥、服藥、注射、處置后查七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查治療、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 二、手術(shù)室查對(duì)制度（一）接患者時(shí)，要查對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）等。（二）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。（四）凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有的輔料和器械數(shù)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄手術(shù)護(hù)理記錄單。（五）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再由手術(shù)者填寫病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單，護(hù)士送檢。（六）術(shù)后病員送回病房或者ICU時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。供應(yīng)室查對(duì)制度（一）接受器械包時(shí)查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。（二）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理的情況。（三）滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間；滅菌后查對(duì)滅菌效果指示劑及有無濕包情況。（四）發(fā)