最新護(hù)理常用的急救技術(shù)

1、常用危重(Zhong)病急救技術(shù)第一頁，共八十四頁。今天重點討論：檢查與監(jiān)測心肺復(fù)蘇人工氣道的建立靜脈通道的建立連(Lian)續(xù)血液凈化體外膜肺氧合技術(shù)第二頁，共八十四頁。第(Di)一部分 檢查與監(jiān)測第三頁，共八十四頁。 CRASH PLAN是一種便于記憶、突出重點、疏而不漏、快而簡的快速檢查方法，容易在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷(Shang)的急救中被采納。 C（circulation） R（respiration） A（abdomen） S（spine） H（head） P（pelvis）L（1imb）A（artery ）N（nerve）第四頁，共八十四頁。C（circulation）循(Xun)環(huán)口

2、唇顏色反映氧合情況呼(Hu)吸動度、方式、節(jié)律、頻率 呼吸音是強(qiáng)是弱、對稱與否、有無羅音反常呼吸、“三凹征”R（respiration）呼吸末梢循環(huán)皮膚的色澤、溫度，尿量動脈搏動頸動脈、股動脈和撓動脈心音是強(qiáng)是弱、規(guī)律與否血壓無創(chuàng)血壓（NIBP）和有創(chuàng)血壓（IBP）中心靜脈壓CVP第五頁，共八十四頁。A（abdomen）腹(Fu)部腹脹、腸型、蠕動(Dong)波有無壓痛、反跳痛、有無包塊 腸鳴音是強(qiáng)是弱移動性濁音、診斷性穿刺S（spine）脊椎脊柱畸形、骨擦感、反?；顒庸钦蹓和?、腫脹骨折？血腫？軟組織挫傷？下肢運(yùn)動障礙胸腰髓損傷第六頁，共八十四頁。H（head）頭(Tou)部P（pelvis）

3、骨(Gu)盆頭顱畸形、骨擦感骨折頭皮裂傷、腫脹血腫？軟組織挫傷？口鼻、外耳道流血或腦脊液，“熊貓眼征” 顱底骨折骨盆是否有畸形、骨擦感、反?；顒庸钦蹓和础⒛[脹骨折？血腫？軟組織挫傷？失血性休克腹膜后血腫血尿、排尿困難尿道斷裂第七頁，共八十四頁。L（1imb）四(Si)肢A（artery ）動(Dong)脈四肢畸形、骨擦感、反?；顒庸钦蹓和?、腫脹骨折？血腫？軟組織挫傷？四肢運(yùn)動障礙頸髓損傷下肢運(yùn)動障礙胸腰髓損傷頸動脈、股動脈搏動消失心跳驟停大出血、大血腫動脈損傷或斷裂下肢青紫、涼、足背動脈搏動消失 股動脈或腘動脈栓塞第八頁，共八十四頁。Glasgow昏(Hun)迷評分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)評分肢體運(yùn)動評分

4、語言反應(yīng)評分自動睜眼4服從指令6語言表達(dá)清楚5對語言反應(yīng)睜眼3定向定位5語言混亂4對疼痛反應(yīng)睜眼2對強(qiáng)刺激躲避4答非所問3無任何反應(yīng) 1屈曲樣抽搐3含糊發(fā)聲2伸直樣抽搐2無反應(yīng)1無活動1N（nerve）神(Shen)經(jīng)第九頁，共八十四頁。常規(guī)監(jiān)測項目：ECG、HR、RR、NIBP、Temp、 SpO2、P等。 實驗室檢查：血尿便三大常規(guī)、血生化、肝 功、腎功等。 選擇性監(jiān)測項目：CVP、PCWP、ETco2、CO、 PAWP、EEG等。 對一般危重病人而言，監(jiān)測中盡量做到：動 態(tài)性、持續(xù)性、無創(chuàng)(Chuang)、方便、價廉。監(jiān)測的主要范圍：呼吸功能、血流動力學(xué)、心電、 腦功能、體溫、血液、肝腎

5、功能。根據(jù)情況選擇必要(Yao)的監(jiān)測第十頁，共八十四頁。第(Di)二部分 心肺復(fù)腦復(fù)蘇第十一頁，共八十四頁。迅速及(Ji)時！分秒必(Bi)爭！第十二頁，共八十四頁?，F(xiàn)場徒手急救方法 稱為基本生命支持（basic life support，BLS） 包括ABC A（airway）呼吸道通(Tong)暢； B（breathing）人工呼吸； C（circulation）人工循環(huán)。第十三頁，共八十四頁。A通暢呼(Hu)吸道第十四頁，共八十四頁。B人工(Gong)呼吸第十五頁，共八十四頁。 人工呼吸(Xi)的方法第十六頁，共八十四頁。C人工(Gong)循環(huán)主要(Yao)方法是胸外心臟按壓 按壓手勢

6、：將一只手的掌根部置于胸骨中下13交界處（劍突上2橫指）。用掌根重疊放在另一手的掌根上，手指交叉抓住下面手的手掌，下面手的手指伸直，翹起離開胸膛，只有掌根壓在胸骨上。第十七頁，共八十四頁。胸外心臟按壓的(De)方法第十八頁，共八十四頁。 按壓姿勢： 搶救者雙臂伸直，肘關(guān)節(jié)固定不能彎曲，雙肩部位在病人正上方，垂(Chui)直下壓胸骨45cm。第十九頁，共八十四頁。第三部分 人工氣道的建(Jian)立第二十頁，共八十四頁。 保持呼吸道的通暢； 利于及時清除呼吸道的異物、分泌物和胃內(nèi)容物，防止嘔吐、誤吸和窒息； 便于控制和輔助呼吸； 可以充分給氧； 利于對吸入氣體的加(Jia)溫和加(Jia)濕；

7、可以對吸入氣體進(jìn)行充分的凈化，利于防治呼吸道的感染和交叉感染。人工氣道建立主要目(Mu)的第二十一頁，共八十四頁。一(Yi)、面罩、簡易呼吸器 是在緊急情況下建立人工氣道的最簡易方法。 優(yōu)點：易掌握、能充分供氧、能達(dá)到較高的潮氣量。 缺點：不能長時(Shi)間用，不能保持良好的呼吸道通暢 、可能會導(dǎo)致誤吸。第二十二頁，共八十四頁。 口咽通氣管通常呈“S”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。他們是最簡單的(De)氣道輔助物，易于插入。 其作用：在于解除舌后墜，維持開放氣道。 缺點：是病人耐受性差、不利于清潔口腔。 應(yīng)大小合適，位置準(zhǔn)確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以

8、和面罩通氣結(jié)合使用。二、口咽和(He)鼻咽通氣管第二十三頁，共八十四頁。三、喉(Hou)罩第二十四頁，共八十四頁。四、食管-氣(Qi)管聯(lián)合通氣(Qi)管 前端插入食道并(Bing)阻塞食道，后端氣囊充氣阻塞咽前部，用中間氣孔通氣。前端氣囊中間氣孔后端氣囊第二十五頁，共八十四頁。五、氣管插(Cha)管術(shù) 物品準(zhǔn)備：麻醉咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、導(dǎo)芯、表面麻醉劑(Ji)、潤滑劑(Ji)、注射器和固定帶等。第二十六頁，共八十四頁。氣(Qi)管內(nèi)插管第二十七頁，共八十四頁。第二十八頁，共八十四頁。六、手術(shù)氣管切(Qie)開術(shù)和經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù) 氣管切開術(shù)作為一種重要的急救手段廣泛應(yīng)用與臨床，多年來常

9、用傳統(tǒng)手術(shù)氣管切開法（Open tracheostomy，OT），操作較復(fù)雜，并發(fā)癥較多，術(shù)后護(hù)(Hu)理難度較大。近年來多采用經(jīng)皮穿刺氣管切開法（Percutaneous diational tracheostomy，PDT），并逐漸取代了OT法。第二十九頁，共八十四頁。（一）手術(shù)氣管切開術(shù) 1、物品準(zhǔn)備 氣管切開包，消毒、麻醉物品和吸(Xi)引器等。2、操作方法： 擺體位消毒鋪巾局麻縱行切開皮膚（ 35cm ）分離、結(jié)扎、止血暴露氣管 切開23或34氣管環(huán)撐開置入氣管導(dǎo)管 逐層縫合油紗填塞覆蓋固定導(dǎo)管。第三十頁，共八十四頁。完整包裝(Zhuang)：包含專利的擴(kuò)張鉗（二）經(jīng)皮穿刺氣管(Gu

10、an)切開術(shù)第三十一頁，共八十四頁。所需器械(Xie)物品第三十二頁，共八十四頁。第三十三頁，共八十四頁。第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成(Cheng)過伸位。第三十四頁，共八十四頁。定(Ding)位第三十五頁，共八十四頁。消(Xiao)毒第三十六頁，共八十四頁。鋪(Pu)巾第三十七頁，共八十四頁。局(Ju)麻第三十八頁，共八十四頁。第三步(Bu)：在選擇的穿刺點切一個 1.5-2.0厘米的橫切口。第三十九頁，共八十四頁。第四十頁，共八十四頁。第四十一頁，共八十四頁。 第四步：空針抽半管生理 鹽水(Shui)，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。第四十二頁，共八十四頁。第四十三頁，共

11、八十四頁。第(Di)五步：送入導(dǎo)絲第四十四頁，共八十四頁。第六步(Bu)：擴(kuò)張器擴(kuò)張第四十五頁，共八十四頁。 第七步：擴(kuò)張鉗擴(kuò)張 擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲擴(kuò)張時，尖端先垂直進(jìn)入皮膚及皮下組織，進(jìn)入氣管后(Hou)改為尾向。第四十六頁，共八十四頁。第四十七頁，共八十四頁。第四十八頁，共八十四頁。第四十九頁，共八十四頁。第八步(Bu)：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。第五十頁，共八十四頁。第五十一頁，共八十四頁。第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣(Qi)切套管

12、，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。第五十二頁，共八十四頁。第五十三頁，共八十四頁。第十步：固(Gu)定第五十四頁，共八十四頁。第四部(Bu)分 靜脈通道的建立第五十五頁，共八十四頁。建立(Li)方法普(Pu)通頭皮針靜脈留置針中心靜脈置管PICC導(dǎo)管靜脈切開置管骨髓腔置管第五十六頁，共八十四頁。一、普通(Tong)頭皮針 即(Ji)輸液器或輸血器所帶的金屬穿刺針。 適用于一般的治療和急救時的輔助。第五十七頁，共八十四頁。二、靜脈留置(Zhi)針又稱“套管針”，分為直型和“Y”型。 多在緊急情況下使用，是急救中最常用的靜脈通道建立方法。能保證足夠的輸液速度，容易掌握。 缺點(Dian)是容易發(fā)生滲漏，不宜長時間

13、使用。 第五十八頁，共八十四頁。三(San)、中心靜脈置管 可為單腔、雙腔和三(San)腔，亦有小兒型和成人型。第五十九頁，共八十四頁。適應(yīng)(Ying)證臨(Lin)床治療監(jiān)測急救 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù)a. CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 c 心導(dǎo)管檢查明確診斷a. 放置起搏器電極 b 急救用藥第六十頁，共八十四頁。Seldinger技(Ji)術(shù)鎖(Suo)骨下靜脈穿刺第六十一頁，共八十四頁。Seldinger技(Ji)術(shù)第六十二頁，共八十四頁。S

14、eldinger技(Ji)術(shù)第六十三頁，共八十四頁。Seldinger技(Ji)術(shù)第六十四頁，共八十四頁。Seldinger技(Ji)術(shù)第六十五頁，共八十四頁。Seldinger技(Ji)術(shù)第六十六頁，共八十四頁。Seldinger技(Ji)術(shù)第六十七頁，共八十四頁。優(yōu)點操作簡單，使用方便?？砷L期留置。對病人的活動影響小。導(dǎo)管的維護(hù)方便。血栓及(Ji)感染的發(fā)生率低。穿刺相關(guān)的并發(fā)癥少。護(hù)理人員操作。四(Si)、PICC導(dǎo)管第六十八頁，共八十四頁。適應(yīng)癥 PICC一般用于長期輸液治療或刺激性藥物、液體的反復(fù)輸入治療。 缺點是：只能選擇肘部的血管，輸液流速受(Shou)限，一般不能監(jiān)測CVP。第

15、六十九頁，共八十四頁。靜脈的選擇成人：貴要靜脈、肘正中靜脈或(Huo)頭靜脈。小兒：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈 或大隱靜脈。要 根據(jù)小兒的體型 和發(fā)育程度選擇 最合適的靜脈。第七十頁，共八十四頁。第七十一頁，共八十四頁。第七十二頁，共八十四頁。五、靜脈切(Qie)開置管 是通過手術(shù)的方法將靜脈切開(Kai)，從近心端置管，將遠(yuǎn)心端結(jié)扎。常選擇大隱靜脈。 缺點是對皮膚、組織及靜脈破壞較大，易合并感染和出血。 由于各種靜脈穿刺技術(shù)的出現(xiàn)，現(xiàn)已基本不用。第七十三頁，共八十四頁。六、骨髓(Sui)腔置管 是通過專用的注射槍，將專用的金屬針射入骨髓腔建立靜脈通道的方法，多用于小兒。常用部位髂骨、胸骨和

16、棘突。 缺點是需要專用設(shè)備、費用高、不易護(hù)理、并發(fā)骨髓內(nèi)感染的風(fēng)險高。 除非小兒急救時短時間內(nèi)無法建立常規(guī)的靜脈通路(Lu)，否則不提倡應(yīng)用。第七十四頁，共八十四頁。 骨髓腔(Qiang)注射 方法：使用硬質(zhì)的金屬針或電動驅(qū)動器。第七十五頁，共八十四頁。美國心臟協(xié)會（ AHA ）、歐洲復(fù)(Fu)蘇委員會（ ERC ）、國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ ILCOR ）、美國急診醫(yī)師委員會（ NAEMSP）指導(dǎo)方針1、在急診的過程中，建立血管通路時應(yīng)該盡早考慮使用IO。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路，兒科病人首選IO。2、骨髓腔內(nèi)血管通路是一個安全、有效的血管通路 3、骨髓腔內(nèi)血管通路與中心靜

17、脈插管達(dá)到血藥濃度值的時間相同，而且并發(fā)癥少 4、成人心搏驟停時，首選骨髓腔內(nèi)血管通路 5、建立骨髓腔內(nèi)血管通路是搶救心搏驟停病人的標(biāo)準(zhǔn)方(Fang)法。 第七十六頁，共八十四頁。第(Di)五部分 連續(xù)血液凈化第七十七頁，共八十四頁。 什么是CRRT？ CRRT是對血液凈化技術(shù)的一種簡稱， 目前人們將(Jiang)這些治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療（continue renal replacement therapy, CRRT）。第七十八頁，共八十四頁。目前越來越多的專家傾向于將連續(xù)性腎替代治(Zhi)療（CRRT）一詞改為CBP連續(xù)性血液凈化(Continuous Blood Purif

18、ication，CBP)第七十九頁，共八十四頁。第八十頁，共八十四頁。 目前(Qian)，CRRT已成為治療重癥ARF 及非腎臟疾病重危患者的主要方法之一。第八十一頁，共八十四頁。 近十年來，這一療法在國內(nèi)外得到蓬勃發(fā)展，CRRT的技術(shù)在不斷地提高與完善，臨床應(yīng)用范圍也日(Ri)益擴(kuò)大，已經(jīng)從最初的治療目的提高重癥ARF的療效，擴(kuò)展到各種臨床上常見危重病例的急救，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷、急性胰腺炎、全身性炎癥反應(yīng)綜合征、MODS等，走出腎臟替代治療的局限性。第八十二頁，共八十四頁。THANKYOU第八十三頁，共八十四頁。內(nèi)容總(Zong)結(jié)常用危重病急救技術(shù)。重點、疏而不漏、快而簡的快速檢查方法，。動脈搏動頸動脈、股動脈和撓動脈。心音是強(qiáng)是弱、規(guī)律與否。血壓無創(chuàng)血壓（NIBP）