呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用98802-PPT課件

1、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 一、發(fā)展史1、1864年，美國Jones描述了早期“鐵肺”未能應(yīng)用于臨床。2、1929年在臨床上開始使用。3、1950年“鐵肺”促進(jìn)了體外負(fù)壓呼吸機(jī)的應(yīng)用。 呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 一、發(fā)展史1、1864年，美國Jones描述了早期“鐵肺”未能應(yīng)用于臨床。2、1929年在臨床上開始使用。3、1950年“鐵肺”促進(jìn)了體外負(fù)壓呼吸機(jī)的應(yīng)用。 4、60年代后逐漸出現(xiàn)定容呼吸機(jī)，定時呼吸機(jī)。后來發(fā)展IPPV、Sigh、PEEP、CPAP、SIMV等通氣方式的變化。5、80年以來美國推出雙水平正壓鼻罩或面罩連接的Bipap被訓(xùn)練后的病人可以自己操作調(diào)節(jié)，可在家庭中使用，它又

2、代表著呼吸機(jī)進(jìn)步和人性化方面關(guān)懷（不插管）。 6、人機(jī)連接的進(jìn)步，早期可選擇。7、送氣方式的優(yōu)越、簡便。8、更能市場化。 二、常見的通氣類型及其臨床意義 現(xiàn)代呼吸機(jī)種類繁多，但均可以根據(jù)肺部病變性質(zhì)選擇不同的通氣方式以達(dá)到改善肺通氣和換氣的基本目的。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握通氣方式及其意義，才是機(jī)械通氣成功的關(guān)鍵。 CMV（controt mode ventilation）/AMV(Assist.) IPPB(intermittent positive pressure breathing) 間歇正壓呼吸，簡易手動呼吸器在未插管前使用。 CMV：不管患者自主呼吸如何，機(jī)械通報以一定的形式有規(guī)律地強(qiáng)制性地向

3、患者氣道內(nèi)送氣。適用于無自主呼吸或自主呼吸微弱者，不良伴有自主呼吸，必須服從機(jī)械通氣，人機(jī)對抗明顯，常需鎮(zhèn)靜藥抑制其呼吸。 AMV：用于有自主呼吸，其呼吸頻率由患者呼吸次數(shù)決定，呼吸氣量不夠，機(jī)械通氣變化大不穩(wěn)定，主要靠機(jī)械通氣管道中感知吸氣回路中負(fù)壓觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械送氣可落在呼氣相而傳病人不退。 C/A二者結(jié)合把通氣送氣觸發(fā)水平調(diào)到一適當(dāng)水平。 -ICMH2O：在有自主呼吸時機(jī)械啟動，一是自主呼吸停止，由輔助通氣轉(zhuǎn)為控制通氣。允許患者建立自己的呼吸，也能在呼吸抑制，暫停時保證必要的通氣量。 SIMV：同步間歇指令通氣 在每分鐘的單位時間內(nèi)既有強(qiáng)制性的機(jī)械通氣，又有自主呼吸兩者間 進(jìn)行，共同

4、構(gòu)成每分鐘通氣量（MV），故病人時有人機(jī)對抗產(chǎn)生不適，SIMV是呼吸機(jī)發(fā)展史上的一個里程碑：若病人不能耐受少數(shù)對抗時可用鎮(zhèn)靜劑類減自主呼吸的強(qiáng)度。 目前SIMV已基本上消除了人機(jī)對抗的缺點(diǎn)，對有自主呼吸者一律應(yīng)用SIMV，目前主張用低潮氣量的送氣方式。PACO2高低不是調(diào)節(jié)通氣量的唯一指征，而PH是正常，PO2的改善比PCO2更為重要（這就是血?dú)獾闹匾裕?SMIV的優(yōu)點(diǎn) 減少人機(jī)對抗； 減少撤機(jī)困難，CMV用鎮(zhèn)靜劑太大； 防止呼堿； 降低氣道壓力； 防呼吸機(jī)疲勞； 減少對循環(huán)的影響，機(jī)械通氣?？墒剐貎?nèi)壓，心輸出量減少，停機(jī)后胸內(nèi)壓，心充盈量（回心血量），可致急性失代償，肺水腫。SIMV可明

5、顯降低這一副作用。 可使ICU醫(yī)護(hù)及病人有心理上的安全感，在 既有人工通氣又有自動呼吸病人痛苦少容易適應(yīng)。缺點(diǎn)：仍需自主呼吸，增加耗能，呼吸疲勞不能消除。PEEP：在呼氣時相末仍保持呼吸道內(nèi)壓力高于大氣壓，若干厘米水柱。這樣防止呼氣時小氣道或肺泡的閉陷，并能減少間質(zhì)水腫，多用于ARDS治療。 對肺的作用：增加功能殘氣量（FVC），能將已塌陷的肺泡恢復(fù)正常狀態(tài)，是治療ARDS主要機(jī)制。可防止小氣道與肺泡的呼氣相過早關(guān)閉。使肺血管外液體減少，肺水腫液重新分布，改善氣-血交換和增加肺順應(yīng)性。 對心臟的作用，加PEEP治療時有心輸量而影響組織的氧供，故PEEP的使用以不下降心輸量為宜。 右心室前負(fù)荷降

6、，PEEP使胸內(nèi)壓，回心血量。 可使右心室后負(fù)荷，因肺泡內(nèi)壓力后肺血管阻力故右心室后負(fù)荷也隨之。 左心室前負(fù)荷，PEEP時超聲發(fā)現(xiàn)心室間隙左移，左心腔容積，左室舒張末壓（LEVD）。 左心室后負(fù)荷，心輸出量。 但PEEP對心臟的影響因通氣方式的不同而異。 CMV+PEEP最大，而SIMV+PEEP最小（注：補(bǔ)充血容量，減低潮氣量均可減少PEEP對循環(huán)的影響。） PEEP對顱內(nèi)壓的作用： 胸內(nèi)壓影響大腦靜脈回流，故與腦水腫有關(guān)。提高床頭30度可減少PEEP對腦血流動力學(xué)的影響，PEEP對顱內(nèi)壓的影響與肺順應(yīng)性下降升高有關(guān)。用人工過度通氣降低PaCO2來治療腦水腫，但它是暫時性的，只能是輔助治療作

7、用。 在治療ARDC時應(yīng)用：1、最小PEEP（1015cmH2O），目的：糾正嚴(yán)重的低氧血癥，降低吸氧濃度，防止氧中毒。2、最大PEEP（2540 MH2O），目的：除了降低Fio2，糾正低氧血癥外，還在于糾正ARDS的病理過程，使分流量/心輸出量15%，為防止心輸量可補(bǔ)充血容量。 3、中等PEEP（1020MH2O）減少心搏出量20%。如何選擇適當(dāng)PEEP：Fio20.5心輸量無明顯變化。PaO260mmHg。最大肺順應(yīng)性：可獲得肺容積=潮氣量壓力改變（P）=吸氣平臺壓力-呼氣末壓力C=V/P4、停止或降低PEEP的標(biāo)準(zhǔn) （1）ARDS好轉(zhuǎn)、PaO2； （2）Fio240%，PaO280mm

8、Hg，已持續(xù)12h，PEEP下降每次5CMH2O為宜。下降后510分鐘測血?dú)?，若PaO2改變壓20%之內(nèi)可試降。Sigh：每小時以10次不自主深吸氣，是正常潮氣量的23倍。 PSV：自主呼吸的前提下，每次呼吸均接受一定程度的壓力，優(yōu)點(diǎn)是吸氣流速很快達(dá)到吸氣暫停壓力，可使吸氣壓一直持續(xù)到吸氣流速減至峰值流速的25%，故氣道內(nèi)壓力呈近似平臺的方型波。 一般胸腔壓力為-8CMH2O，肺泡內(nèi)壓為-5CMH2O，口腔為0CMH2O。口腔與肺泡內(nèi)壓力差為5 CMH2O，此時 胸部肺順應(yīng)性仍為100ml/CMH2O， 潮氣量為500ml（5100 ml/CMH2O）。 PSV對下列病種有益：1、肺或胸廓順應(yīng)

9、性不良的患者。2、氣道內(nèi)粘膜水腫分泌物增加者。3、支氣管痙攣糾致的氣道阻力。4、呼吸肌疲勞者（消瘦、衰弱老年及慢性營養(yǎng)不良者、哮喘患者等）。 PSV一般與SIMV結(jié)合使用1、PSV5-10CMH2O比較合適，輔助壓力支持節(jié)省自主呼吸所消耗的能量。2、有助于機(jī)械通氣的停機(jī)，PSV，自主呼吸潮氣量，SIMV呼吸頻率，有利于人工通氣的終止。 反比通IRV氣：（I：E）調(diào)節(jié)至1：1時的通氣方式：正常人一般機(jī)械通氣呼/吸1，吸氣時相呼氣時相。有類似PEEP的作用，增加功能殘氣降低肺內(nèi)分流。IRV常用于PEEP治療無效的急性呼衰，如ARDS、新生兒透明膜病、嚴(yán)重的肺炎及其它嚴(yán)重低氧血癥，IRV多用于兒童。 呼吸機(jī)適應(yīng)癥：1、圍手術(shù)期病人：特別是