醫(yī)學(xué)精品課件婦科宮腔鏡講座

1、婦科宮腔鏡講座1.宮腔鏡設(shè)備組成2.宮腔鏡的適應(yīng)癥與禁忌癥3.宮腔鏡的術(shù)中所見4.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥2021/7/15 星期四2宮腔鏡設(shè)備組成宮腔鏡及器械1照明系統(tǒng)2攝像及成像系統(tǒng)34動力能源系統(tǒng)5膨?qū)m及灌流系統(tǒng)2021/7/15 星期四3診斷與治療性宮腔鏡軟性宮腔鏡（纖維宮腔鏡）硬性宮腔鏡（常用）宮腔電切鏡宮腔鏡分類2021/7/15 星期四4纖維宮腔鏡纖維宮腔鏡2021/7/15 星期四5硬性宮腔鏡2021/7/15 星期四6 治療性硬性宮腔鏡輔助操作器械成像系統(tǒng)膨?qū)m機光源宮腔鏡Cycle name宮腔鏡檢查圖示2021/7/15 星期四7宮腔鏡電切手術(shù)器械視管閉孔器手架鏡鞘電極全套宮腔鏡2

2、021/7/15 星期四82021/7/15 星期四92021/7/15 星期四102021/7/15 星期四11主動型操作手架被動型操作手架2021/7/15 星期四122021/7/15 星期四132021/7/15 星期四14照明系統(tǒng) 冷光源導(dǎo)光束照明系統(tǒng) 2021/7/15 星期四152021/7/15 星期四16攝像及成像系統(tǒng)攝像頭顯示器成像系統(tǒng)2021/7/15 星期四17動力能源系統(tǒng)組織電極電源線高頻電2021/7/15 星期四18動力能源系統(tǒng)高頻電：環(huán)形電極電流密度高切割組織； 滾球電極凝固止血或去除內(nèi)膜針狀電極劃開疤痕汽化電極高功率輸出氣化內(nèi)膜及組織雙極電極電流在宮腔內(nèi)形成回

3、路，電解質(zhì)膨?qū)m2021/7/15 星期四19等離子宮腔鏡電切原理2021/7/15 星期四20膨?qū)m及灌流系統(tǒng)灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，一般人水壓力設(shè)定 80l00mmHg, 流速 200400ml/min。2021/7/15 星期四212021/7/15 星期四22總結(jié)膨?qū)m及灌流系統(tǒng)動力能源系統(tǒng)攝像及成像系統(tǒng)照明系統(tǒng)宮腔鏡電切器械2021/7/15 星期四23宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)點直觀準(zhǔn)確可靠定位簡單的治療 2021/7/15 星期四241、絕經(jīng)前及絕經(jīng)后的異常子宮出血，包括月經(jīng)過多、月經(jīng)過頻、經(jīng)期過長、不規(guī)則子宮出血等。 2、診斷或決定能否經(jīng)宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉

4、 。3、迷失的宮內(nèi)節(jié)育器定位或試行取出。 4、評估子宮輸卵管碘油造影的異常結(jié)果。 5、評估B超的異常宮腔回聲和（或）占位病變。 6、診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離。 7、檢查反復(fù)自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內(nèi)原因。8、探查原因不明不孕癥的的宮內(nèi)因素。9、宮腔內(nèi)收術(shù)后隨訪。10、宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷。宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥2021/7/15 星期四25尚無明確的絕對禁忌癥，以下為相對禁忌癥： 1、陰道及盆腔感染。 2、多量子宮出血。 3、想繼續(xù)妊娠者。 4、近期子宮穿孔或子宮手術(shù)史者（3個月內(nèi)）。 5、宮腔過度狹小或?qū)m頸過硬，難以擴張者。 6、浸潤性宮頸癌。 7、患者嚴(yán)重內(nèi)科疾患

5、，難以耐受膨?qū)m操作者。8、生殖道結(jié)核，未經(jīng)適當(dāng)抗結(jié)核治療者。 9、血液病無后續(xù)治療措施者。10、術(shù)前測口腔體溫不低于37.5度者，暫緩檢查或手術(shù)。宮腔鏡檢查的禁忌癥2021/7/15 星期四261、子宮內(nèi)膜切除術(shù)：（1）久治無效的異常子宮出血，已排除惡性疾患；（2）子宮妊娠89周，宮腔長1012cm；（3）合并粘膜下肌瘤34cm；（4）無生育要求。 2、子宮肌瘤切除術(shù)：（1）粘膜下肌瘤45cm；（2）內(nèi)突壁間肌瘤45cm；（3）宮頸肌瘤34cm。3、子宮完全或不完全縱隔切除術(shù)。 4、宮腔部分或完全閉鎖粘連切除術(shù)。 宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥2021/7/15 星期四275、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)： （1）

6、有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉； （2）已經(jīng)排除惡性變。 6、宮頸病變切除術(shù)： （1） 復(fù)發(fā)性宮頸息肉； （2） 有癥狀的宮頸息肉樣增生； （3） 宮頸糜爛愈合失敗或愈合缺陷； （2） 宮頸內(nèi)瘤樣變12級。7、宮內(nèi)胎物切除術(shù)： （1） 胚胎已經(jīng)死亡的宮頸妊娠； （2） 局灶性胎盤植入。宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥2021/7/15 星期四281.絕對禁忌癥： （1）急性盆腔感染； （2）心肝腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術(shù)者。2.相對禁忌癥： （1）宮頸疤痕，不能充分?jǐn)U張者； （2）宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏著。宮腔鏡手術(shù)的禁忌癥2021/7/15 星期四291.宮腔鏡一般在月經(jīng)干凈后3-7天手

7、術(shù)最佳。 2.月經(jīng)后或術(shù)前3天禁止性生活。 3.術(shù)前檢查：測血壓、脈搏，傳染病檢查 (乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝腎功能、 心電圖、血尿常規(guī)、凝血四項，白帶常規(guī)，行宮頸刮片。 4.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前晚、術(shù)日晨各灌腸一次；晚間插放宮頸擴張棒；術(shù)前禁食6小時。5.術(shù)前可適當(dāng)憋尿，便于術(shù)中B超監(jiān)護(hù)。宮腔鏡手術(shù)前的注意事項2021/7/15 星期四306. 子宮內(nèi)膜預(yù)處理：無明顯月經(jīng)周期患者子宮內(nèi)膜切除術(shù)前，于刮凈子宮內(nèi)膜后任選以下一種藥物，連用4周：（1）達(dá)那唑：200mg口服，每日4次。（2）內(nèi)美通：2.5mg口服，每周2次。（3）甲羥孕酮：3050mg口服，每日1次。（4）狄波-普維拉

8、（DMPA）：150mg肌注，每月1次。（5）丙氨瑞林（GnRHa類似物）：150ug肌注，每日一次。宮腔鏡手術(shù)前的注意事項2021/7/15 星期四317. 子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理：預(yù)縮小肌瘤體積者可任選以下一種藥物：（1）同子宮內(nèi)膜與處理。（2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。宮腔鏡手術(shù)前的注意事項2021/7/15 星期四32患者硬膜外麻醉后留置尿管，擺放膀胱截石位，頭高臀低25，腿架高不超過30cm，雙腿分開110-120（老年患者90-100），妥善連接電極板。患者準(zhǔn)備2021/7/15 星期四33宮腔鏡精美圖片2021/7/15 星期四34正常宮腔鏡所見子宮頸管：呈圓形或橢圓形

9、管筒狀，粘膜淡紅或鮮紅，縱橫走向皺褶較多。子宮頸內(nèi)口：呈圓形或橢圓形，邊緣平滑、整齊。子宮腔：子宮底略成弧形，向腔內(nèi)凸出，兩側(cè)角較深，子宮內(nèi)膜的色澤、厚度皺褶等均隨著月經(jīng)周期的變化而略有不同。子宮角和輸卵管開口：子宮角呈漏斗狀，于其頂端或頂端內(nèi)側(cè)可見輸卵管口。宮腔內(nèi)的其它景象2021/7/15 星期四352021/7/15 星期四362021/7/15 星期四372021/7/15 星期四382021/7/15 星期四392021/7/15 星期四40CO2膨?qū)m的正常宮腔2021/7/15 星期四41萎縮性子宮內(nèi)膜： 內(nèi)膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點狀或片狀出血，血管清晰，排列規(guī)則，有

10、時可見小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見雙輸卵管開口。 萎縮性子宮內(nèi)膜2021/7/15 星期四422021/7/15 星期四43子宮內(nèi)膜息肉： 呈指狀或舌狀隆起，單個或多個表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細(xì)小血管分布，外觀質(zhì)軟，可隨膨?qū)m液浮動但不脫落，蒂有粗有細(xì)。 子宮內(nèi)膜息肉2021/7/15 星期四44子宮內(nèi)膜息肉2021/7/15 星期四45子宮內(nèi)膜息肉臨床表現(xiàn)：經(jīng)量中 臨床表現(xiàn)：經(jīng)量多B超提示：子宮內(nèi)膜增厚，不均勻 B超提示：宮內(nèi)占位2021/7/15 星期四46子宮內(nèi)膜息肉2021/7/15 星期四47子宮內(nèi)膜息肉2021/7/15 星期四48子宮內(nèi)膜息肉樣增生2021/7/

11、15 星期四49子宮息肉樣增生2021/7/15 星期四50宮頸內(nèi)膜息肉2021/7/15 星期四51宮頸管息肉2021/7/15 星期四52子宮粘膜下肌瘤： 呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規(guī)則，分為有蒂無蒂兩種。子宮粘膜下肌瘤2021/7/15 星期四53子宮粘膜下肌瘤2021/7/15 星期四54子宮粘膜下肌瘤2021/7/15 星期四55子宮粘膜下肌瘤經(jīng)血量多B超提示：宮內(nèi)占位2021/7/15 星期四56粘膜下子宮肌瘤2021/7/15 星期四57粘膜下子宮肌瘤2021/7/15 星期四58粘膜下肌瘤2021/7/15 星期四59子宮內(nèi)膜癌： 子

12、宮內(nèi)膜呈灰白色、暗紅色，缺乏光澤，有污濁感，分為局限型和彌散型兩種。病灶表面血管努張，走形不規(guī)則，檢查時易出血。宮腔鏡下癌灶可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或潰瘍狀。直視病灶范圍結(jié)合病理確診率100。為避免或減少癌細(xì)胞播散至腹腔應(yīng)控制膨?qū)m壓力、檢查時間、應(yīng)用粘度較大的膨?qū)m液。子宮內(nèi)膜癌2021/7/15 星期四60子宮內(nèi)膜癌 2021/7/15 星期四61子宮內(nèi)膜癌2021/7/15 星期四62宮腔鏡下顯示IUD 2021/7/15 星期四63節(jié)育環(huán)崁頓2021/7/15 星期四64節(jié)余器嵌頓2021/7/15 星期四65IUD殘留2021/7/15 星期四66宮腔內(nèi)異物2021/7/15 星期四67宮腔粘

13、連2021/7/15 星期四68宮腔粘連2021/7/15 星期四69宮頸粘連2021/7/15 星期四70圖片上方的橢圓形輪廓是子宮腔，其右下方的裂隙是假道。 宮頸粘連2021/7/15 星期四71子宮縱隔2021/7/15 星期四72子宮縱隔2021/7/15 星期四73子宮縱隔子宮縱隔2021/7/15 星期四74胎 骨 殘 留2021/7/15 星期四75服用它莫昔芬的宮腔2021/7/15 星期四76宮腔鏡取胚術(shù) 2021/7/15 星期四772021/7/15 星期四78經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)2021/7/15 星期四79經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)2021/7/15

14、 星期四80經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM)2021/7/15 星期四81經(jīng)宮頸子宮粘連切除術(shù)(TCRA)2021/7/15 星期四82經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(shù)(TCRS)2021/7/15 星期四83剪除內(nèi)膜息肉2021/7/15 星期四84輸卵管粘堵術(shù)2021/7/15 星期四85滾 球 電 凝2021/7/15 星期四86手術(shù)常見并發(fā)癥子宮穿孔出血水中毒（TURP)空氣栓塞電灼傷腹痛(宮腔粘連)感染PASS綜合征妊娠復(fù)發(fā)2021/7/15 星期四87（一）子宮穿孔宮腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3%（0.45-4%）子宮穿孔常繼發(fā)消化道、泌尿系統(tǒng)和大血管的損傷，導(dǎo)致腹膜炎、瘺管或大出血

15、等，甚至危及患者的生命，因此應(yīng)提高警惕2021/7/15 星期四88原 因術(shù)中的經(jīng)驗切割過深：電切肌層過深、特別是肌層較薄的兩側(cè)宮角在缺乏B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)時電極的功率過大，或在局部停留時間過長既往有子宮手術(shù)史、子宮穿孔史宮頸管狹窄或瘢痕2021/7/15 星期四89診 斷膨?qū)m液無陰道外溢，但膨?qū)m效果差，宮腔鏡下視野模糊不清液體溢入腹腔，B超可先于臨床癥狀看到子宮周圍無回聲區(qū)迅速增大腹腔鏡監(jiān)護(hù)見到子宮漿膜層起水泡，出血或穿孔的創(chuàng)面，見腹腔內(nèi)液體急速增多病人情況突然惡化。血壓下降、心率加速2021/7/15 星期四90處 理子宮穿孔后立即停止手術(shù)同時用縮宮素及抗生素觀察是否出現(xiàn)血尿、腹瀉、發(fā)熱、疼

16、痛等癥狀對子宮穿孔進(jìn)行定位并估計其大小，如為探針、擴張棒所致，臨床無癥狀，可嚴(yán)密觀察穿孔部位在子宮峽部及側(cè)壁須行腹腔鏡探查，由電極穿入腹腔或有活動性出血的穿孔，可損傷周圍臟器須行開腹手術(shù)，進(jìn)行盆、腹腔檢查2021/7/15 星期四91（二）出 血原 因操作技術(shù)：初學(xué)者切割的深度難以掌握多手術(shù)創(chuàng)面：子宮血管床在宮內(nèi)膜表面下5-6mm處而宮角僅在2-3mm處，當(dāng)行TCRE或TCRM術(shù)中深及此層時，便會引起多量出血 非孕時子宮肌層厚8mm 2021/7/15 星期四92處 理血管出血，直接用電極點凝止血創(chuàng)面廣泛滲血，球狀或滾筒狀電極電凝止血組織表面粗大血管，手術(shù)結(jié)束前一定要將宮內(nèi)壓力減低，并找出出血

17、點，準(zhǔn)確止血宮頸管彌散性出血，可用紗布壓迫止血子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用宮縮劑使子宮收縮達(dá)到止血的目的，也可在術(shù)后的宮腔內(nèi)放置Foley尿管并注入生理鹽水30-40ml，膨脹球囊，通過機械壓迫使出血停止。6-8小時取出，效果顯著2021/7/15 星期四93（三）TURP綜合征TURP（Transurethral resection of prostate） 即經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，是泌尿外科最常見的手術(shù)。因TURP綜合癥最初見于TURP手術(shù)，故以此命名。自宮腔鏡手術(shù)發(fā)展以來此病時有報道，又被稱為過度水綜合癥，水中毒等，發(fā)生率約為1-3%常發(fā)生于TCRE和TCRM的病例機制 大量的灌流液進(jìn)

18、入血循環(huán)最終液體超負(fù)荷，產(chǎn)生低鈉血癥、肺水腫、腦水腫、心力衰竭。如對該并發(fā)癥早期認(rèn)識不足，?？裳诱`診治而導(dǎo)致死亡2021/7/15 星期四94原 因子宮肌層手術(shù)創(chuàng)面過大過深子宮壁穿孔液體灌注壓力過高，持續(xù)有效低壓膨?qū)m，壓力1315Kpa為宜手術(shù)時間過長，如時間超過90min2021/7/15 星期四95臨床表現(xiàn)肺水腫：呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺腦水腫：煩躁不安，惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、意識障礙、呼吸表淺腎水腫：少尿或無尿低鈉血癥：當(dāng)血鈉下降至120mmol/L時，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚；低于110 mmol/L時，可發(fā)生抽搐和知覺喪失、休克，甚至心臟驟停死亡2021/7/15 星期四96治

19、療利尿，糾正急性左心衰、肺水腫，治療低鈉血癥。補鈉量計算：所需補鈉量=（血鈉正常值-測得血鈉值）52% 公斤體重注意：切忌快速、高濃度補鈉。首次補鈉按計算量1/3補給，每小時提高12m0sm/L滲透壓濃度，24小時血漿總體滲透壓提高不超過12m0sm/L，連續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)、排尿量，根據(jù)血鈉水平調(diào)整補鈉量。2021/7/15 星期四97預(yù) 防關(guān)鍵在于減少灌注液過量吸收 預(yù)防措施有：宮腔壓力應(yīng)控制在100mmHg以下避免切除過多子宮肌層組織手術(shù)時間應(yīng)限制在1小時內(nèi)完成膨?qū)m液的灌注與排除量的差1000-1500ml,應(yīng)停止手術(shù)，并立即查電解質(zhì)2021/7/15 星期四98（四）靜脈空氣栓塞Venous

20、 air embolism 靜脈空氣栓塞（VAE） 是手術(shù)中嚴(yán)重、罕見但致命的并發(fā)癥 近年來，隨著宮腔鏡手術(shù)的普及應(yīng)用，我國也 有個例發(fā)生此并發(fā)癥雖屬罕見，但仍應(yīng)高度重視，術(shù)者必須了解其預(yù)防措施及早期診斷治療2021/7/15 星期四99原 因擴張宮頸困難，局部血管撕裂或電切術(shù)時暴露了基層內(nèi)的小血管，空氣可經(jīng)破裂的小血管進(jìn)入血循環(huán)用未加關(guān)閉帶有腔道的子宮器械時，也可是空氣進(jìn)入血循環(huán)當(dāng)病人采取頭低臀高位時，子宮較心臟水平高26cm時，下腔靜脈壓較低，便于空氣進(jìn)入血循環(huán)，一旦病人恢復(fù)平臥位，空氣即可上行進(jìn)入右心2021/7/15 星期四100癥 狀空氣栓塞發(fā)病突然，發(fā)展快，在典型的臨床表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)空

21、氣栓塞最敏感的方法是心前區(qū)多普勒檢測是心臟內(nèi)小于0.5cm氣泡的最敏感的技術(shù)對全身麻醉的患者進(jìn)CO2水平檢測，呼氣末CO2壓力下降已成為空氣栓塞最重要的的早期征象少量空氣進(jìn)入血液循環(huán)（若為硬膜外麻醉患者意識清醒），會主訴胸悶、氣急、憋氣、出現(xiàn)嗆咳、紫紺等癥狀晚期癥狀表現(xiàn)為血壓下降、呼吸困難、抽搐、心動過緩、心跳驟停2021/7/15 星期四101處 理一旦出現(xiàn)空氣栓塞的早期癥狀，立即停止手術(shù)操作，阻止空氣進(jìn)入吸氧，將患者轉(zhuǎn)成左側(cè)臥位避免臀低頭高位，放置中心靜脈壓導(dǎo)管肺衰竭立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，心外低壓可將氣泡打碎，迫使空氣進(jìn)入血循環(huán)，恢復(fù)心室功能有條件的可轉(zhuǎn)入高壓氧艙復(fù)蘇2021/7/15 星期四102預(yù) 防避免病人采取頭低臀高位防止強力擴張宮頸放置宮腔鏡之前，最后一支擴宮棒要一直放在宮頸管內(nèi)2021/7/15 星期四103（五）電灼傷預(yù) 防 認(rèn)真核對膨?qū)m液，避免使用電解質(zhì)溶液，術(shù)中經(jīng)常檢查電極片是否松脫。2021/7/15 星期四104（六）腹 痛原 因 宮腔粘連：是宮腔鏡手術(shù)的長期并發(fā)癥，子宮內(nèi)膜電切術(shù)后或多發(fā)性黏膜下肌瘤電切術(shù)后同時又合并感染時，則可繼發(fā)術(shù)后宮腔粘連，引起子宮積血，因經(jīng)血引流不暢，子宮膨脹可出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛。 2021/7/15 星期四105（七）感 染原 因術(shù)前有陰