乳腺癌內(nèi)分泌治療(3)

1、關(guān)于乳腺癌的內(nèi)分泌治療 (3)第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺癌流行病學(xué)乳腺癌是一種常見高發(fā)的惡性腫瘤，全球每年新增病人超過120萬。歐美國家發(fā)病率最高。我國雖屬乳癌低發(fā)地區(qū)，但隨著經(jīng)濟(jì)體系向西方轉(zhuǎn)變，以及性行為及生殖模式的改變，乳癌的發(fā)病率在逐年提高。5有遺傳因素， BRCA1基因突變攜帶女性的終身危險(xiǎn)率： 40歲，20； 50歲，51； 70歲87第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月其他非遺傳因素主要包括：月經(jīng)初潮早晚育生殖數(shù)量和生殖間隔年份的減少未哺乳自然或人工流產(chǎn)絕經(jīng)晚激素替代療法：NCI研究組隨訪46000多絕經(jīng)后應(yīng)用激素替代療法的婦女，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用雌孕激素聯(lián)

2、合的婦女每年乳癌的危險(xiǎn)率增高8，單用雌激素的為1。 激素在乳癌的危險(xiǎn)因素中扮演了很重要的角色第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺癌特點(diǎn)可通過鉬靶X線機(jī)早期發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌可接受保乳治療早期病變即可隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這種微小轉(zhuǎn)移病灶可靜止?jié)摲鼣?shù)年或更長時(shí)間后復(fù)發(fā)。因此，認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病，應(yīng)序貫地、合理地安排各種治療，以發(fā)揮他們不同時(shí)效的優(yōu)勢?？赏ㄟ^預(yù)后因素評(píng)估的結(jié)果指導(dǎo)治療方案的選擇和預(yù)測病人的發(fā)展規(guī)律第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺癌內(nèi)分泌治療的歷史1896年Beatson開始用切除卵巢治療晚期乳腺癌二十世紀(jì)中期，較多采用內(nèi)分泌器官（卵巢、腎上腺、垂體）切

3、除治療晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療的迅速發(fā)展是在激素受體被發(fā)現(xiàn)（19591966）之后，使乳腺癌的內(nèi)分泌治療能有目的的選擇，并可預(yù)測療效1977年FDA批準(zhǔn)三苯氧胺上市第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺癌內(nèi)分泌治療依據(jù)乳腺組織的生長依賴于雌激素，雌激素與其受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過一系列過程激活雌激素敏感基因，促進(jìn)細(xì)胞生長并表達(dá)出孕激素受體。雌孕激素受體的在腫瘤中的存在可以預(yù)測腫瘤對(duì)激素治療的反應(yīng)。體內(nèi)雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌細(xì)胞增長的主要因素，內(nèi)分泌治療的目的就是降低體內(nèi)循環(huán)和腫瘤內(nèi)雌激素水平。大約有2/3的絕經(jīng)后乳癌病人雌激素和/或孕激素受體表達(dá)陽性，對(duì)激素治療敏感。有效的

4、病人緩解時(shí)間較化療長，且不良反應(yīng)輕。第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺癌內(nèi)分泌治療療效影響因素月經(jīng)狀況ER、PRTNM分化程度pS-2 陽性內(nèi)分泌治療敏感CerbB-2（Pneu受體蛋白）陽性內(nèi)分泌治療不敏感第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)分泌治療的分類非藥物治療：手術(shù) 切除卵巢、腎上腺、 垂體 放療 照射雙側(cè)卵巢藥物治療： 雌激素受體拮抗劑 添加性治療 芳香化酶抑制劑 LH-RH類似物第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月激素類藥物的作用 垂體卵巢 腫瘤 雄肝臟、肌肉 雌激素 激(腎上腺)脂肪 芳香化酶 素 受體 腫瘤細(xì)胞GnRH類似物 三苯氧胺 甲孕

5、酮 芳香化酶抑制劑 （肝 還原酶） 第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月絕經(jīng)的定義 絕經(jīng)閉經(jīng)第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月絕經(jīng)的定義雙側(cè)卵巢切除術(shù)后年齡60歲 年齡60歲，停經(jīng)12個(gè)月，沒有接受化療、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治療，且FSH及雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi) 年齡60歲，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，F(xiàn)SH及雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi)； 無法判斷是否絕經(jīng)，按絕經(jīng)前治療。 第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月絕經(jīng)的定義化療常常導(dǎo)致絕經(jīng)前期患者出現(xiàn)閉經(jīng)，這主要決定于化療方案組成和患者的年齡。但已有的研究發(fā)現(xiàn)化療引起的閉經(jīng)，并不意味著卵巢功能的障礙，

6、不少化療所致的閉經(jīng)患者，其雌二醇水平仍處于絕經(jīng)前水平。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，新近研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)AIs用于絕經(jīng)前患者時(shí)，會(huì)反饋性引起患者促性腺激素的分泌，在月經(jīng)周期后應(yīng)用來曲唑37天，就可有效誘發(fā)卵巢排卵。一項(xiàng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)接受來曲唑治療的22例患者中，4例出現(xiàn)意外妊娠。因此絕經(jīng)的界定對(duì)于內(nèi)分泌藥物的選擇非常重要，一定要嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)。 第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月卵巢切除手術(shù)切除卵巢可迅速改變絕經(jīng)前病人的內(nèi)分泌狀態(tài)，減低內(nèi)源性雌激素水平。EBCTOG對(duì)年齡50歲的絕經(jīng)前的早期乳腺癌病人行去勢治療的隨機(jī)對(duì)照研究表明： 15年生存率 無病生存率 試驗(yàn)組 52.4% 46.1% 對(duì)照組 45

7、.0% 39.0% p=0.001受體陽性絕經(jīng)前的早期乳腺癌病人無論淋巴結(jié)陽性與否，卵巢去勢均可提高長期生存率第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月LHRH類似物與LHRH競爭腺垂體的LHRH受體，減少促黃體素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，從而使體內(nèi)雌激素水平降低。適應(yīng)證：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人有效率：絕經(jīng)前3250（ER病人療效 較好） 絕經(jīng)后50，ER有效率10%。絕經(jīng)狀態(tài): 絕經(jīng)前卵巢生成大量的雌激素，抗雌激 素藥物和芳香酶抑制劑治療效果不佳 （負(fù)反饋）， LH-RH類似物可達(dá)到“ 卵巢切除”效果受侵器官：軟組織受侵的有效率比肺肝轉(zhuǎn)移效果佳藥物毒副反應(yīng)：較輕，一般狀況差、

8、老年性病人較 適用第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床用藥選擇 促性腺激素釋放激素（LH-RH）類似物對(duì)性腺有直接抑制作用，是比較理想的替代卵巢去勢的方法。TAM的療效穩(wěn)定，毒性低，失敗后用其它藥物仍有2530的療效，而芳香化酶抑制劑和孕激素治療失敗后用TAM有效率10。故常用TAM作為一線藥物。對(duì)全身狀況差、虛弱或食欲不振的骨轉(zhuǎn)移為主的病人，孕激素可作為一線藥物。第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床用藥選擇 TAM與TAM加其它內(nèi)分泌藥物治療的隨機(jī)對(duì)照分析表明，除了TAM加強(qiáng)的松略優(yōu)于TAM單藥外，加其它激素即不增加療效，也不改善效應(yīng)時(shí)間。有報(bào)到TAM和孕

9、激素每28周交替治療，效果可能有所增加，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。TAM與化療的給藥順序：一般主張化療結(jié)束后給予TAM。因TAM使細(xì)胞阻滯于G0/G1期。第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（1）治療目的：在于緩解腫瘤引起的相關(guān)癥狀，在確保病人生存質(zhì)量的前體下盡量延長其生命轉(zhuǎn)移的判定：任何懷疑有轉(zhuǎn)移的病人都要仔細(xì)檢查，確定癥狀及轉(zhuǎn)移的部位，以盡量對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化預(yù)后分析，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福ㄊ中g(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等）第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2

10、022年6月轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（2）無病生存期：無病生存期越長，病人對(duì)內(nèi)分泌治療的效果越好。這種相關(guān)關(guān)系可能是因?yàn)闊o病生存期長則腫瘤細(xì)胞生長更慢，細(xì)胞分化程度更高首次治療：首次內(nèi)分泌治療有效，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移后，用另一種內(nèi)分泌治療往往也有效第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原（3）有效率：1/3未經(jīng)選擇的轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人用內(nèi)分泌治療有效。ER者有效率5060，而ER PR 者可達(dá)到6575。二線內(nèi)分泌治療的有效率通常較難估計(jì)，一般一線有效，二線也有效，若一線治療無效，則二線治療有效率50歲，ER，病灶局限，無生命危險(xiǎn)的病人首選副作用小的內(nèi)分泌治療。一線內(nèi)分泌藥治療無效后改用二線藥物治療。大多數(shù)病人最終會(huì)對(duì)內(nèi)分泌治療失敗，屆時(shí)就該改用化療。第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 第四十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)分泌治療的注意的幾個(gè)問題不了解、不相信內(nèi)分泌治療無計(jì)劃、無目的的應(yīng)用不測ER或不根據(jù)ER的結(jié)果指導(dǎo)治療不觀察、不評(píng)估治療的近期效果不隨訪、不總結(jié)遠(yuǎn)期效果不能合理安排內(nèi)分泌治療在綜合治療中的位置第四十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月誘導(dǎo)內(nèi)分泌治療23屆圣安東尼奧國際乳腺癌大會(huì)報(bào)告： 1