內科學第三篇-第二章-心力衰竭課件

1、 心力衰竭 女，39歲，有風濕性心臟病6年，活動后心悸、氣促3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T 37，P110次分，R24次分，BP11070mmHg，紫紺，勁靜脈怒張，兩肺底可聞及濕羅音，并隨體位改變，心界向兩側擴大，肝肋下3cm。初步診斷：風濕性心臟病、慢性全心衰竭。結合上述病例請思考 ：1、有哪些病癥及陽性體征？2、為什么診斷為慢性全心衰竭？3、心功能怎么分級?4、該病人心衰可能的病因是什么？5、藥物治療原那么？1、掌握慢性心力衰竭的臨床表現、診斷、鑒別診斷和心功能分級；治療原那么，藥物治療。2、掌握急性心力衰竭的搶救方法。3、掌握急性心功能不全的診

2、斷和治療。4、熟悉慢性心力衰竭的病因5、了解慢性心力衰竭的發(fā)病機制和病理生理特征講授目的和要求 主要內容定義病因和發(fā)病機制慢性心衰臨床表現實驗室檢查診斷治療急性心力衰竭 定 義 心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注缺乏，同時出現肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血的表現。 又稱之為充血性心力衰竭congestive heart failure ，5年存活率與惡性腫瘤相仿。 病因和發(fā)病機制 各種器質性心臟病均可引起慢性心功能不全CHF。1.原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害：冠心病最為常見 心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙?/p>

3、及DCM最為常見。 心肌代謝障礙性疾病：以糖尿病心肌病最為常見。2. 負荷過重 壓力負荷過重后負荷 容量負荷過重前負荷 3、心室充盈受限 心肌肥厚：肥厚型心肌病，冠心病，高血壓 心包疾?。嚎s窄性心包炎，心包填塞 二尖瓣狹窄：誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見誘 因水、電解質紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當：洋地黃用量缺乏高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重病理生理 心肌肥厚機制神經體液機制Frank-Starling機制代償機制一代償機制“雙刃劍病理生理一代償機制1. Frank-Starling機制主要針對前負荷增加2. 心肌肥

4、厚主要針對后負荷增加3. 神經體液的代償機制心臟排血量缺乏，心房壓力增高時1交感神經興奮性增強2腎素血管緊張素系統RAS激活 可引起心肌重塑，病情惡化。 二心力衰竭時各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP 評定心衰進程和判斷預后的指標 2. 精氨酸加壓素arginine vasopression, AVP 3. 內皮素endothelin、緩激肽三舒張功能不全四心肌損害和心肌重構remodeling 心衰發(fā)生的根本機制，可形成惡性循環(huán)。心肌肥厚失代償期 心肌損害

5、和心室重構心力衰竭發(fā)生開展根本機制神經內分泌心力衰竭的類型一、左心衰、右心衰和全心衰 左心衰-以肺循環(huán)淤血為特征。 右心衰-以體循環(huán)淤血為主要表現。二、急性和慢性心衰三、收縮性和舒張性心衰 1、收縮性心力衰竭-常見,常伴舒張功能障礙。 2、單純的舒張性心衰-見于高血壓、冠心病的某一階段。嚴重舒張心衰見于：RCM、HCM。心功能分級 NYHA 1928 年及客觀評價 分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A級：無心血管病的 客觀證據II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B級：有輕度心血管病變的客觀證據III體力活動明顯受限

6、。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C級：有中度心血管病變客觀證據IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D級：有重度心血管病變客觀證據2005美國AHAACC的成人慢性心力衰竭指南中有關分期A期：心力衰竭高危期，尚無器質性心臟病或心力衰 竭病癥，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合 征，使用心肌毒性藥物等。B期：已有器質性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降 低，但無心力衰竭病癥。C期：器質性心臟病，既往或目前有心力衰竭病癥。D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。心功能分級心功能一級心功能代償期：有心臟病?；顒恿坎皇芟拗?，平時一般活動不引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛心功能二級心衰一度：

7、體力活動輕度受限，休息時無自覺病癥，平時一般活動可出現疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛 心功能分級心功能三級心衰二度 ：體力活動明顯受限，輕于一般活動即可引起上述病癥 心功能四級心衰三度：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也有病癥，體力活動后加重 第一節(jié) 慢性心力衰竭Chronic heart failure，CHF第一節(jié) 慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。 臨床上左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。Chronic heart failure，CHF臨床表現心排出量缺乏組織供血減少肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血臨床表現1. 病癥 肺淤血：進行性勞力性呼

8、吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫最嚴重形式 咳嗽、咳痰、咯血 CO: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害左心功能不全左心衰呼吸困難的特點：有根底心臟病病因強迫體位雙肺底或全肺濕羅音、可有粉紅色泡沫痰抗心衰治療有效左心衰以肺淤血和心排血量降低表現為主咳嗽咯血咯痰呼吸困難肺淤血 夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘。大多端坐休息后可自行緩解。 機制：平臥血液重新分配肺血量增加；夜間迷走N引力增加，小支氣管收縮；橫膈高位；肺活量減少；呼吸中樞敏感性降低等。 2. 體征： 原心臟病體征 HR 舒張期奔馬律 P2 兩肺

9、底濕啰音下垂部位、哮鳴音。右心功能不全1. 病癥 體循環(huán)靜脈淤血的表現： a.納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、 黃疸、夜尿增多。 b.勞力性呼吸困難 右心功能不全2. 體征 頸靜脈征：頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水多見全心衰、腹水 肝臟腫大 紫紺：周圍性 心臟體征：右室增大、三尖瓣反流 頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫三、全心衰竭右心衰出現之后，右心排血量陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血病癥反而有所減輕。 實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血,Kerley B線Kerley B線蝴蝶征 實驗室檢查UCG：心臟擴大、EF收縮性；心房擴大而EF不舒張性，E/A血流動力學：PCWP12

10、mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O診斷標準慢性心功能不全：根據臨床表現和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：、級NYHA 客觀評定：A、B、C、D級病因診斷心臟病診斷的舉例風濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄 心房顫抖伴快速心室反響 左心充血性心力衰竭 心功能級鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 年齡、根底病、體位、體征右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別 超聲心動圖心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后

11、可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸胸片心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素治 療治療目的 緩解病癥-糾正血流動力學 改善生活質量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因。 一般治療：休息、限鹽、限水 根底治療：強心、利尿、擴管 治療進展：ACEI ARB 、-B、醛固酮受體拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植病因治療根底病的治療風心?。航浧で蚰叶獍瓿尚涡g高血壓?。嚎刂蒲獕汗谛牟。篜TCA先心?。航槿?，手術肺心?。焊纳坪粑δ懿∫蛑委熛T發(fā)因素

12、控制感染抗心律失常調節(jié)水電解質酸堿失衡糾正貧血終止妊娠一般治療休息：限制體力活動，重者臥床，病情好轉后盡早下床活動。防止精神刺激飲食：控制鈉鹽攝入，減輕水鈉潴留。應用利尿劑時不必嚴格限鹽。忌腌制食品，防止含鈉藥物心力衰竭的藥物治療肯定為標準治療的藥物重點：利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI、-受體阻滯劑、洋地黃制劑其它藥物：醛固酮拮抗劑、AngII受體阻滯劑、鈣拮抗劑、cAMP依賴性正性肌力藥物利尿劑機制-降低心臟前負荷分類-排鉀類和保鉀類 速尿：排鉀類，快速、強效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓，作用于Henle袢升支 DHCT：排鉀類，口服，緩較和；注意低鉀、高

13、血糖、尿酸增高、血脂異常；腎遠曲小管，抑鈉 安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀；腎遠曲小管 排鉀類和保鉀類可聯用，小劑量，長期，可間隔用 注意：電解質紊亂低鉀、低鈉等、不宜單獨應用常用制劑：排鉀利尿劑：氫氯噻嗪hydrochlorothiazid，雙氫克尿塞，口服2550mg，1次/d，23次/d；呋塞米furosemide，速尿，口服或肌注，20mg，23次/d，亦可靜脈注射，可用100mg，屬于強效利尿劑保鉀利尿劑，如螺內酯spironlactone，安體舒通口服20mg，3次/d 利尿劑綜合評價利尿劑是惟一可以滿意控制心力衰竭患者體液潴留的藥物。幾乎沒有不使用利尿劑就能維持干重的患

14、者。但單獨使用利尿劑不能保持心力衰竭患者的長期臨床穩(wěn)定。與對照組相比，應用利尿劑治療的患者心衰惡化的危險性降低、運動耐量改善。 心衰會有什么感覺? 一匹載著一車石頭的疲憊不堪的馬 利尿劑好比減輕貨車上的貨物腎素一血管緊張素一醛固酮系統抑制劑 1)血管緊張素轉換酶抑制劑 2)血管緊張素受體阻滯劑 3)醛固酮受體拮抗劑 ACEI是證實了能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據積累最多的藥物，一直被公認是治療心衰的基石和首選藥物。ACEIACEI作用機制： 擴張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負荷 預防和逆轉心血管重構(抑制RAS.交感N；抑制緩激肽降解等) 抑制醛固酮分泌使用中注意： 慢性心

15、功能不全首選 CRF(Cr225umol/L) 、高鉀(K5.5mmol/L) 、妊娠、雙側腎動脈狹窄者慎用；無尿性腎功能衰竭、妊娠哺乳期婦女及對ACE 抑制藥物過敏者禁用本類藥物。 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN、低血壓ACE-I用法用量第一代：卡托普利captopril12.5-25mg,q8h, po第二代：苯那普利benazepril洛丁新10mg,qd,po培哚普利perindopril雅施達 4mg,qd,po賴諾普利福辛普利蒙諾西拉普利ARB血管緊張素受體阻滯劑阻斷血管緊張素 AT1受體，作用機制類似于ACEI不引起干咳醛固酮受體拮抗劑機制：抑制心血管

16、的重構，改善慢性心力衰竭的遠期預后使用中注意： 亞利尿劑量副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時常用藥：螺內酯安體舒通 20mg 12次/日-Blocker 機制：抑制交感神經過度興奮使用中注意： 由禁忌癥變?yōu)檫m應癥 適用于慢性心功能不全，尤其心功能、級 由小劑量開始，逐漸加量，適量維持 使用初期病癥可能會加重，較長時間見效2-3月副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾1選擇性；卡維地洛、受體阻滯劑禁忌證：支哮、心動過緩、二度AVB強心劑正性肌力藥洋地黃類非洋地黃類 多巴胺：興奮和受體，療效與劑量有關，小劑量強心，較大劑量升壓。 多巴酚丁胺：作用于1受體。 米力農：磷酸

17、二酯酶抑制劑，短期應用于改善頑固性心功能不全。由于可以出現嚴重心律失?，F在已面臨淘汰。正性肌力藥物-洋地黃藥理機制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強心；興奮迷走神經減慢心率；負性傳導。正性肌力作用 抑制心肌細胞膜上的Na+-K+ATP酶細胞內Ca2+濃度升高心肌收縮力增強。 而細胞內K+濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因電生理作用 抑制心臟傳導系統，特別是房室交界區(qū)；大劑量可提高自律性；當血鉀過低時，更易發(fā)生各種快速性心律失常迷走N興奮作用 對迷走神經系統的直接興奮作用是洋地黃的一個獨特的優(yōu)點；對抗心衰時交感神經興奮的不利影響。正性肌力藥物-洋地黃適應證-心功能不全，室上性快

18、速性心律失常，心臟擴大。心臟擴大伴房顫者最正確。禁忌證-預激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥。不宜-肺源性心臟病易于中毒；高排血量心衰、擴張型心肌病洋地黃效果差。 地高辛： 口服片劑片， 口服后經小腸吸收2-3小時血濃度達頂峰。4-8小時獲最大效應。連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達有效穩(wěn)態(tài)， 適用于中度心力衰竭維持治療。2洋地黃制劑的選擇 毛花苷丙：靜脈注射，10分鐘起效，1-2小時達頂峰，每次，24小時總量，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫抖者。 毒毛花苷K：靜脈注射，5分鐘起作用，1/2-1小時達頂峰，每次，2

19、4小時總量，用于急性心力衰竭時。2洋地黃制劑的選擇種類： 速效：毒K、西地蘭，靜脈應用。 中效：地高辛，口服。給藥方法：維持量法應用本卷須知：個體化原那么，以下情況減量 腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用。洋地黃類藥物中毒因素洋地黃劑量肺心病,AMI心肌缺血缺氧低鉀血癥,高鉀血癥腎功能不全配伍藥物: 胺碘酮，維拉帕米異搏定， 阿司匹林降低腎排泄率毒性反響 消化系統病癥：納差、惡心、嘔吐 新出現的心律失常：頻發(fā)室早二聯律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)那么變規(guī)那么。 神經系統表現：黃視、綠視等。毒性反響的處理 早期診斷及時停藥是治療的關鍵。其它：補鉀、

20、利多卡因或苯妥英鈉擴血管劑機制-擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型-擴張動脈、擴張靜脈、擴張動靜脈擴張靜脈：硝酸酯類-肺淤血，各型均可擴張動脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI, 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用擴張動、靜脈：硝普鈉、肼苯達嗪、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血壓，特別是體位性低血壓常用藥物硝普鈉sodium nitroprusside動靜脈擴張劑，初始量10g/min，按每510min增加510g/min，直至產生療效或不良反響硝酸甘油nitroglycerin靜脈擴張劑為主，外周小動脈擴張作用弱，含服次，靜滴10g/min，可增至50100g

21、/min酚妥拉明(phentolamine)動脈擴張為主，也擴張靜脈，靜滴開始，維持ACEI類詳見前按心功能NYHA分級：級：控制危險因素；ACEI級：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；用或不用地高辛級：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用受體阻滯劑慢性收縮性心力衰竭的治療小結：心室舒張不良 左室舒張末壓LVEDP升高 肺淤血多見于高血壓和冠心病心室不增大，EF值正常最典型：肥厚性心肌病變。舒張性心力衰竭的治療心臟起搏器雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器抗心衰治療、心室再同步化治療心臟移植非藥物治療舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高

22、血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張劑和利尿劑調整心率和心律: 終止心動過速，房顫竇性逆轉心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B 、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴張劑舒張性心力衰竭的治療受體阻滯劑：改善心肌順應性鈣通道阻滯劑：降低心肌細胞內鈣濃度.適用于肥厚性心肌病ACEI：改善心室重構.適用于高心病和冠心病維持竇性心律：利尿劑和硝酸鹽制劑：肺淤血時應用洋地黃及其它正性藥物：禁用頑固性心衰：又稱難治性心衰，是指經各種治療，心衰不見好轉，甚至還有進展者，可設法糾正。不可逆性心衰：大多是病因無法糾正，心肌情況已至終末狀態(tài)不可逆轉，其唯一的出路就是心臟移植?！邦B固性心力衰竭及不可逆心力衰竭頑固性

23、心力衰竭控制相關因素: 風濕活動,感染性心內膜炎,貧血,甲亢,電解質紊亂,洋地黃中毒,肺栓塞調整用藥: 聯合應用強效利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥血液超濾: 頑固性水腫三腔心臟起搏器CRT : 擴心伴一度房室及左束支阻滯，QRS120ms。不可逆心衰：心臟移植心臟移植 女，39歲，有風濕性心臟病6年，活動后心悸、氣促3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T 37，P110次分，R24次分，BP11070mmHg，紫紺，勁靜脈怒張，兩肺底可聞及濕羅音，并隨體位改變，心界向兩側擴大，肝肋下3cm。初步診斷：風濕性心臟病、慢性全心衰竭。結合上述病例請思考 ：1、有哪些病癥及陽性體征？2、為什么診斷為慢性全心衰竭？3、心功能怎么分級?4、該病人心衰可能的病因是什么？5、藥物治療原那么？急性心力衰竭 Acute heart failure，AHF 由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注缺乏和急性淤血綜合征。 急性右心衰：主要為大塊肺梗死引起。 急性左心衰：臨床上較為常見，以肺水腫和心源性休克為主要表現，是嚴重的急危重癥。概念病因冠心?。杭毙詮V泛前壁心肌梗死,乳頭肌梗死斷裂,室間隔破裂穿孔感染性心內膜炎：瓣膜穿孔,腱索斷裂高血壓：血壓急