診斷和治療學(xué)--胸部

1、診斷和治療學(xué)-胸部胸部的范圍和內(nèi)容范圍：頸部以下，腹部以上檢查內(nèi)容： 胸廓(thoracic cage) 12個(gè)胸椎、12對(duì)肋骨、鎖骨、胸骨胸部 胸廓外形、胸壁、乳房、 支氣管、肺、胸膜、心臟、淋巴結(jié)等。2檢查方法準(zhǔn)備工作：室溫適宜、光線充足、暴露全部胸廓。體位：視病情或檢查需要采取坐位或臥位。順序：視、觸、叩、聽，一般先檢查前胸部和兩側(cè)胸部，然后再檢查背部。3第一節(jié) 胸部體表標(biāo)志4自然標(biāo)志和人為劃線的意義：標(biāo)記正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置；標(biāo)記異常體征的部位和范圍。5一、骨骼標(biāo)志 胸骨上切跡：胸骨柄的上方，氣管位于切跡正中。胸骨柄：為胸骨上端略呈六角形的骨塊，左右連鎖骨，下連胸骨。圖116

2、胸骨角：又稱Louis角。位于胸骨上切跡下約5cm，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。最重要的標(biāo)志1. 左右與第二肋軟骨相連2. 氣管分叉3. 心房上緣4. 上下縱隔分界5. 第5胸椎水平圖117腹上角：為左右肋弓胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角。正常為70110，與體型有關(guān)。劍突：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形。肋骨(rib)：共12對(duì)。第11、12稱為浮肋。肋間隙：為兩個(gè)肋骨之間的間隙。第1肋骨下面的間隙稱為第1肋間隙，以此類推。腹上角8后胸壁的骨性標(biāo)記脊柱棘突(C7棘突)肩胛骨肩胛下角 肋脊角9前胸壁的垂直線:前正中線：即胸骨中線，為通過(guò)胸骨正中的垂直線。鎖骨中線：為通過(guò)鎖骨的肩峰端與胸

3、骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。 胸骨線：為沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。胸骨旁線：為通過(guò)胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。二、垂直線標(biāo)志 10側(cè)胸壁的垂直線:腋前線：為通過(guò)腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。腋后線：為通過(guò)腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。腋中線：于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。11后胸壁的垂直線:肩胛線：為雙臂下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角與后正中線平行的垂直線。后正中線：即脊柱中線。為通椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直線。 12三、自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷區(qū)。13胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷區(qū)。鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷區(qū)，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。鎖骨下窩：為鎖骨下

4、方的凹陷區(qū)，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。14肩胛上區(qū)肩胛間區(qū)肩胛下區(qū)15 一骨一棘帶四角（胸骨、C7棘突、胸骨角、腹上角、肩胛角和肋脊角） 還有三區(qū)和四窩（肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)和肩胛下區(qū)；腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩） 外加九條垂直線（前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋后線、腋中線、后正中線和肩胛線）小 結(jié)16四、肺和胸膜的界限氣管和支氣管樹（Trachea and bronchial tree) 氣管自頸前部正中沿食管前方下行進(jìn)入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平處左、右分叉。右主支氣管粗短而陡直，左主支氣管細(xì)長(zhǎng)而斜。17主支氣管葉支氣管段及亞段支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管呼吸細(xì)

5、支氣管肺泡管肺泡囊18肺和胸膜的界限每個(gè)肺葉在胸壁上的投影有一定的位置，了解投影的部位，對(duì)肺部疾病的定位診斷有重要的意義。191. 肺尖：突出于鎖骨之上，其最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端，達(dá)第1胸椎水平，距鎖骨上緣約3cm。202. 肺上界：始于胸鎖關(guān)節(jié)向上至第1胸椎水平，然后轉(zhuǎn)折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處。213. 肺外側(cè)界4. 肺內(nèi)側(cè)界225. 肺下界：左右兩側(cè)基本相似。前胸部肺下界始于第6肋軟骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達(dá)第6肋間隙，至腋中線處達(dá)第8肋間隙，于肩胛線處位于第10肋水平。236. 葉間肺界葉間隙：兩肺的葉與葉之間由胸膜臟層分開。斜裂：始于后正中線第3胸椎，向外下方斜行，在

6、腋后線處與第4肋骨相交，止于第6肋骨和肋軟骨連接處。水平裂：始于腋后線第4肋骨，止于第3肋間隙的胸骨右緣。24 臟層胸膜：覆蓋在肺表面的胸膜。 壁層胸膜：覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面和縱隔的胸膜。 胸膜腔：胸膜的臟、壁層在肺根部互相返折延續(xù)所圍成，呈負(fù)壓。有少量漿液，起潤(rùn)滑作用。 肋膈竇：肋胸膜與膈胸膜于肺下界以下的轉(zhuǎn)折處。 23個(gè)肋間高度，深吸氣也不能被肺充滿。 7. 胸膜臟層胸膜壁層胸膜胸膜腔25第二節(jié) 胸壁、胸廓26一、胸壁(chest wall) 除檢查營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌發(fā)育外，重點(diǎn)檢查以下項(xiàng)目：(1) 靜脈：正常不可見；充盈或曲張見于上、下腔靜脈梗阻形成的側(cè)支循環(huán)。辨別血流方向

7、的方法； 方法 上腔靜脈：血流從上 下 下腔靜脈：血流從下 上 意義：腔靜脈梗阻 27(2)皮下氣腫（subcutaneous emphysema）皮下組織有氣體積存，多由于肺、氣管、胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頸部、腹部或其他部位的皮下蔓延。偶為局部產(chǎn)氣桿菌感染。觸之氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，呈捻發(fā)或握雪感，加壓聽診可聞捻發(fā)音。28(3)胸壁壓痛 正常情況下胸壁無(wú)壓痛。 局部壓痛：肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織 炎、肋骨骨折等。 胸骨壓痛和叩擊痛：骨髓異常增生者，白血病等。(4)肋間隙 注意肋間隙有無(wú)回縮或膨隆。 回縮：提示呼吸道阻塞。 膨?。捍罅啃?/p>

8、腔積液、張力性氣胸或嚴(yán)重肺氣腫等。29二、胸廓30正常胸廓 成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為1:1.5，正常人胸廓外形見下圖。31異常胸廓1. 扁平胸 （flat chest） 為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半，前后徑與左右徑之比約為1:2。見于體型瘦長(zhǎng)，或慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核、晚期腫瘤等。圖示如下：32異常胸廓桶狀胸 （barrel chest） 為胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等，甚或超過(guò)左右徑，前后徑與左右徑之比約為1:1，故呈圓桶狀。見于嚴(yán)重肺氣腫的患者、或是一些老年人或矮胖體型。如下圖：33異常胸廓佝僂病胸（rachitic chest） 為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。肋膈溝：下胸壁肋骨外翻，膈附著部位胸壁內(nèi)陷；漏斗胸：劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗；雞胸：前后徑大于左右徑、上下距離短、胸骨下段前突、兩側(cè)肋骨凹陷。34 漏斗胸 雞胸35胸廓一側(cè)變形 胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓一側(cè)平坦或下限常見于肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜粘連和肥厚等。胸廓局部隆起 見于心臟明顯增大、心