?中醫(yī)院醫(yī)院等級復(fù)評實(shí)施方案

1、中醫(yī)院醫(yī)院等級復(fù)評實(shí)施方案 中醫(yī)院醫(yī)院等級復(fù)評實(shí)施方案 醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。2018年6月4日重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會下發(fā)了關(guān)于開展二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的通知，正式啟動了重慶市新一輪醫(yī)院復(fù)評評審工作。梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于2014年順利通過了“二甲”復(fù)評，為了保住“二甲”這塊牌子，順利通過此輪等級醫(yī)院復(fù)評，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞等級醫(yī)院復(fù)評這個(gè)中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，認(rèn)真踐行“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，突出?？铺厣鰪?qiáng)綜合實(shí)力”的辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“博學(xué)、精誠、傳承、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神

2、，團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)。根據(jù)二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版），現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。 一、指導(dǎo)思想 堅(jiān)持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生與健康委員會二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018版）、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）、二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2018年版）的要求, 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院目標(biāo)。 二、工作目的 全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，

3、提高醫(yī)療質(zhì)量，確保公立醫(yī)院的公益性，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高我院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力；促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，強(qiáng)化以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，注重突出中醫(yī)藥特色；以病人為中心，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。 三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系 為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮醫(yī)院等級評審準(zhǔn)備活動，保障迎評工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系： （一）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組。 組 長：吳啟斌、康健民 副組長：常金紅、唐發(fā)祥、劉大奇、陳貴

4、才、傅一會 成 員：李泓濤、李和龍、潘傳志、肖丹、曹剛勇、鄧曉東、張玉華、譚英、高曉燕、黃小平、鄧洪平、涂國鋒、付太國、汪志萍、古長義、胡坤、陳祿蓮、劉曉、文國均、鄒國興、李其勇、張麗艷、林燕、文明月、陳世兵、熊仕興、蔡琪琳、錢春濤、田志春 （二）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作辦公室。 1、醫(yī)院等級評審辦公室 主 任：常金紅 副主任：潘傳志 成 員：鄧曉東、張玉華、周方云、陳軍、黃文川、鄭文軍 聯(lián)絡(luò)員：祝新宇（人事）、謝玉敏（藥事）、張玲（護(hù)理）、胡芳（黨建）、游琨（行后）、魏章蓉（醫(yī)教）、古紅玲（院感）、沈嵐（預(yù)保）、何永偉（檢驗(yàn)輸血科）、賈吉建（放射科）、郭延（超聲科）、潘紅君（脾胃科

5、）、雷琴（麻醉科）、胡軼（骨科）、廖四中（心病科）、余丹（腦病科）、謝全威（腎內(nèi)兒科）、付豪（外科）、張紅梅（肛腸科）、蔣紅娟（肺病科）、鄧家現(xiàn)（婦產(chǎn)科）、鄧現(xiàn)勇（康復(fù)科）、陳大翠（針推科）、唐光冬（急診科）、秦久娟（病案） 2、評審辦職責(zé) （1）負(fù)責(zé)制定迎評工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評任務(wù)的安排工作； （2）為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作； （3）負(fù)責(zé)組織、推動評審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行； （4）負(fù)責(zé)組織迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作； （5）督促各工作小

6、組各項(xiàng)迎評工作的落實(shí)； （6）向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評工作的進(jìn)展情況，并就醫(yī)院特殊性問題提交討論； （7）負(fù)責(zé)醫(yī)院迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作； （8）負(fù)責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排； （9）完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作； （10）聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)本片區(qū)相關(guān)部門、科室迎評資料的收集、整理、自查、匯編工作，及時(shí)上報(bào)評審辦，協(xié)助評審辦完成相關(guān)資料的建檔工作。 （三）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作小組。 成立三個(gè)醫(yī)院等級評審工作小組，工作小組在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。 1、醫(yī)療藥事組： 組長：常金紅 副組長：唐發(fā)祥、劉大奇 成員

7、：潘傳志、李和龍、鄧曉東、張玉華、黃小平、唐守春、秦久娟、謝玉敏、魏章蓉、陳軍、何永偉、賈吉建、郭延、潘紅君、雷琴、胡軼、廖四中、余丹、謝全威、付豪、張紅梅、蔣紅娟、鄧家現(xiàn)、鄧現(xiàn)勇、陳大翠、唐光冬 常金紅分管全面及醫(yī)療質(zhì)量復(fù)評，唐發(fā)祥分管中醫(yī)及門急診復(fù)評，劉大奇分管藥事、輸血及醫(yī)技復(fù)評。 2、護(hù)理院感組： 組長：付一會 成員：肖丹、張玲、曹剛勇、譚英、沈嵐、古紅玲 3、黨建行后組： 組長：陳貴才 成員：李泓濤、胡芳、鄧洪平、涂國鋒、高曉燕、曹洲、黎斌、劉冬梅、祝新宇、游琨 4、評審工作小組職責(zé) （1）負(fù)責(zé)組織、推動小組各部門、科室的各項(xiàng)迎評工作按計(jì)劃、分步驟的開展； （2）負(fù)責(zé)組織、督促小組迎

8、評工作部門性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作； （3）負(fù)責(zé)督促、檢查小組各部門相關(guān)迎評工作的落實(shí)， 并及時(shí)提出反饋及整改建義； （4）向評審工作辦公室通報(bào)小組迎評工作的進(jìn)展情況，并就部門特殊性問題進(jìn)行討論； （5）負(fù)責(zé)督促本小組各部門、科室迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作。 四、實(shí)施步驟 根據(jù)驗(yàn)收時(shí)限和醫(yī)院工作具體情況，整個(gè)迎評工作分六個(gè)階段完成。 第一階段：制定方案、動員部署（6月20日6月30日） 1、制定方案，成立“醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組”，設(shè)立“醫(yī)院等級評審辦公室”，成立醫(yī)療藥事、護(hù)理院感、黨建行后三個(gè)等級評審工作小組。 2、召開動員誓師大會，層層動員，深入進(jìn)行思想發(fā)動，廣泛宣傳二級甲等中醫(yī)院

9、等級復(fù)評工作重要性，對二級甲等中醫(yī)院等級評審工作進(jìn)行全面部署，營造二級甲等中醫(yī)院等級復(fù)評工作良好氛圍。 3、醫(yī)院等級評審辦公室分解下發(fā)各部門科室二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）相關(guān)任務(wù)和責(zé)任目標(biāo)。 4、學(xué)習(xí)掌握標(biāo)準(zhǔn)，對照本工作實(shí)施方案和國家衛(wèi)康委下發(fā)的二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版），各部門、科室要組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)任務(wù)內(nèi)容，并按要求研究如何開展工作。 第二階段：組織實(shí)施（7月1日8月10日） 本階段在醫(yī)院等級評審辦公室的指導(dǎo)下和評審工作小組的督導(dǎo)下，各科室根據(jù)下發(fā)的任務(wù)和責(zé)任目標(biāo)，按要求開展工作。臨床科室盡量完成二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）中要求

10、的技術(shù)項(xiàng)目，尤其重點(diǎn)、特色科室要?jiǎng)?chuàng)造條件開展未開展的項(xiàng)目。各部門、各科室要認(rèn)真對照評審細(xì)則，按醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備相關(guān)材料。缺少的小型設(shè)備及物品及時(shí)向醫(yī)院等級評審辦公室匯報(bào)，醫(yī)院等級評審辦公室及時(shí)報(bào)告醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組予以研究解決。各評審工作小組與相關(guān)部門深入探討細(xì)則，考究細(xì)節(jié)，針對重點(diǎn)、難點(diǎn)問題加強(qiáng)梳理，狠抓落實(shí)。 第三階段：自查自糾（8月11日8月24日） 8月11日8月14日各評審工作小組組長、副組長督促相關(guān)各部門科室對迎審工作進(jìn)行逐項(xiàng)自查、梳理，并對自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄。8月15日8月20日各評審工作小組組長、副組長督促各部門科室對迎審工作自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行自糾完善，各部門科室初步完成

11、迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作。 8月21日8月24醫(yī)院等級評審辦公室組織院內(nèi)專家對全院各科室自查自糾情況進(jìn)行督查，并對科室迎審工作進(jìn)行逐項(xiàng)檢查初評，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄。檢查時(shí)任何科室不得以任何理由和借口推脫和應(yīng)付。同時(shí)將評定結(jié)果如實(shí)反饋全院，為下一步“整改提高”奠定基石。 第四階段：整改提高（8月25日9月10日） 8月27日各部門、科室將初步完成的迎評資料交評審辦匯總。 院內(nèi)檢查初評查出的問題要在本階段規(guī)定的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行整改，確保按時(shí)迎接區(qū)衛(wèi)計(jì)委二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗(yàn)收。主要任務(wù)是全面查缺補(bǔ)漏，整章建制，進(jìn)一步完善及落實(shí)整改措施，在整改中進(jìn)步，進(jìn)一步鞏固成績。 9月10

12、前各部門、科室完成迎評整改資料的收集、整理、匯編、建檔工作，并將相關(guān)整改資料交評審辦匯總。 第五階段：迎接區(qū)衛(wèi)計(jì)委二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗(yàn)收（9月16日9月30日）。 9月11-15日評審辦完成醫(yī)院迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作，9月16日9月30日迎接二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗(yàn)收。 第六階段：總結(jié)表彰（2018年10月） 醫(yī)院等級評審辦公室將按區(qū)衛(wèi)計(jì)委二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查結(jié)果及整個(gè)迎評工作過程中的考核情況進(jìn)行總結(jié)，對在迎評工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對影響評審成績和在平時(shí)工作中拖沓應(yīng)付的科室和個(gè)人進(jìn)行全院通報(bào)批評，并予以相應(yīng)處罰。 五、工作方法 1、全面

13、自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、本科室的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時(shí)完善，對自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報(bào)評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。 2、醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進(jìn)行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。 3、持續(xù)改進(jìn)：各科室部門要根據(jù)每次自查、檢查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。并對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄。 4、所有復(fù)評評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。 5、按月分階段劃定科室評審任務(wù)完成時(shí)間表，各責(zé)任科室必須按照時(shí)間表規(guī)定期

14、限完成劃定的進(jìn)度任務(wù)，醫(yī)院評審工作小組每月對各相關(guān)責(zé)任科室完成進(jìn)度情況進(jìn)行督查。 六、具體措施 （一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。 1、學(xué)習(xí)和掌握二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要求。 2、學(xué)習(xí)管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識。 3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于二級甲等中醫(yī)醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的復(fù)評。 4、建立院

15、科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范。按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級管理組織。 5、通過實(shí)踐、督查、整改即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善院科兩級質(zhì)量安全管理體系。 6、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），按時(shí)間和要求完成任務(wù)，不斷進(jìn)步提高。 （二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評審工作組織、管理，實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法。 1、科室未在規(guī)定時(shí)限完成自查自糾，不能提供自查自糾原始記錄的或不及時(shí)將初步完成的迎評資料上交的，除對科室及負(fù)責(zé)人提出書面通報(bào)批評外，分別降當(dāng)月科室績效工資100

16、0元； 2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改，而科室未在規(guī)定期限內(nèi)整改的或不及時(shí)將整改的迎評資料上交的，除對科室及負(fù)責(zé)人提出書面通報(bào)批評外，分別降當(dāng)月該科績效工資500元； 3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個(gè)人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，降當(dāng)月個(gè)人績效工資100元，當(dāng)年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先； 4、醫(yī)院評審工作小組每月對各相關(guān)責(zé)任科室完成進(jìn)度情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)在任務(wù)進(jìn)度規(guī)定期限內(nèi)未能完成劃定任務(wù)的，扣科室績效每人500元，若在5天時(shí)間內(nèi)整改完成進(jìn)度任務(wù)的返還被扣績效。 5、對復(fù)評工作持相反態(tài)度的科室或個(gè)人，情節(jié)較為突出的，除對科室或個(gè)人提出書面通報(bào)批評外，降當(dāng)月科室績效工資1000元或降個(gè)人績

17、效工資200元； 6、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標(biāo)考核中視為不合格科室； 7、對在迎評工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，獎(jiǎng)勵(lì)該科室績效工資1000元或獎(jiǎng)個(gè)人績效工資200元。 七、工作要求 （一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。 二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，是醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題持續(xù)改進(jìn)活動的深化，是建立醫(yī)院管理評價(jià)制度的長效機(jī)制，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。各科室要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工；要以飽滿的熱情、堅(jiān)決的態(tài)度、扎實(shí)的工作，推動醫(yī)院綜合實(shí)力上一個(gè)新的臺階，確保二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審順利通過。 （二）合理分工、明確責(zé)任 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委2018年版二級甲等中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況成立相關(guān)工作組，各組負(fù)責(zé)完成細(xì)則中要求的各項(xiàng)任務(wù)。各科室要將工作任務(wù)落實(shí)到具體責(zé)任人，做好本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的組織、實(shí)施、檢查和評價(jià)工作。各科主任為本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的第一責(zé)任人，要親自抓本科室該項(xiàng)活動的組織實(shí)施，切實(shí)負(fù)起責(zé)任。 （三）廣泛宣傳，及時(shí)交流總結(jié)。 醫(yī)院將運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、院報(bào)、宣傳欄等宣傳形式，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“人人參與復(fù)評，事事關(guān)系評審”的濃厚復(fù)評氛圍，使廣大職工充分認(rèn)識評審工作的重要意義。及時(shí)報(bào)道迎評工作的進(jìn)展、取得的成績，提煉好的