寧德項目核安全文化宣傳材料.

1、安全(nqun)第一 質(zhì)量第一曾憲利2010年7月14日共四十八頁目錄(ml)三個問題工程公司目前形勢安全與質(zhì)量什么是核安全兩起核事故的警示確保核安全的縱深(zngshn)防御思想質(zhì)量-核安全的基礎(chǔ)核安全文化核安全文化建設(shè)-一個永無止息的進程結(jié)束語 共四十八頁三個問題(wnt)1.為什么我們在這兒？ 賺錢、實現(xiàn)人生價值2.我們的期望是什么？ 順利退休、晉升(jnshng)3.怎樣才能實現(xiàn)我們的期望？ 企業(yè)發(fā)展共四十八頁工程公司目前(mqin)形勢工程公司成立于2004年2月20日，是中國第一家核電專業(yè)化工程管理公司。工程公司目前擁有包括PK、AA、AB、PY、TS、CF等在建項目，預(yù)計2013

2、、2014年處于工程建設(shè)階段的機組容量將分別達到3180萬千瓦和3380萬千瓦，從09年起的數(shù)年內(nèi)，每年新開工機組數(shù)量在57臺。但要知道：即使在公司快速發(fā)展、形勢一片大好的情況下，一旦我們的一個機組出現(xiàn)問題(wnt)（無論是安全問題(wnt)還是質(zhì)量問題(wnt)），這些將遠離我們而去，包括我們的期望和在這里的理由！共四十八頁安全(nqun)與質(zhì)量對于核電站，發(fā)電是目的，核安全是前提，質(zhì)量是保障。安全與質(zhì)量問題不容絲毫懈怠，它不僅是經(jīng)濟問題，也是政治問題，社會穩(wěn)定問題。5月16日凌晨，PK項目4號機組主變壓器A相起火，現(xiàn)場及消防干預(yù)及時，火警得到有效控制，未造成人員傷亡，相鄰(xin ln)機

3、組及設(shè)備未受影響。國務(wù)院和國資委領(lǐng)導(dǎo)對此事件高度重視，溫家寶總理要求認(rèn)真分析事故原因，加強對主變壓器運行監(jiān)測工作，防止類似事故發(fā)生。李克強副總理要求國家環(huán)保部針對核電工程建設(shè)和運行過程中出現(xiàn)的問題深入分析，對暴露出的薄弱環(huán)節(jié)加強監(jiān)管，舉一反三，指導(dǎo)有關(guān)方面采取嚴(yán)密細致的措施，務(wù)必確保核安全；同時對所有使用該變壓器的企業(yè)，進行安全檢查，消除安全隱患。李榮融主任要求國資委綜合局牽頭查明原因，汲取教訓(xùn)，確保安全運行。黃淑和副主任要求中國兵器裝備集團公司（主變壓器供貨商天威保變的股東）高度重視，認(rèn)真查清原因。（工程公司2010年6月份總經(jīng)理部月度例會紀(jì)要） 共四十八頁安全(nqun)與質(zhì)量對于核電站，

4、發(fā)電是目的，核安全是前提(qint)，質(zhì)量是保障。安全與質(zhì)量問題不容絲毫懈怠，它不僅是經(jīng)濟問題，也是政治問題，社會穩(wěn)定問題。2010年6月14日，某境外媒體播發(fā)深圳大亞灣核電站發(fā)生核泄漏事故的消息，引起香港中電集團和政府的關(guān)注，對該失實報道進行了澄清、疏導(dǎo)。15日上午，部分媒體獲悉后，出于某些因素考慮，進行了夸大報道和炒作，多家境內(nèi)外媒體對此事進行了轉(zhuǎn)載和跟進報道。此次媒體失實報道事件已對集團及我公司造成重大負面影響。大亞灣核電站二號機組D214大修后，2010年5月23日發(fā)現(xiàn)一回路放射性水平異常上升，至5月28日已達到平衡并保持穩(wěn)定，初步判斷可能原因為有一根燃料棒包殼存在微小裂紋。經(jīng)連續(xù)監(jiān)測

5、至今，放射性產(chǎn)物低于運行限值的1/100，事件遠未達到IAEA核事件評級標(biāo)準(zhǔn)，機組仍在核電站運行技術(shù)規(guī)范容許的運行區(qū)域內(nèi)，在運行人員的嚴(yán)密監(jiān)視下，保持正常運行。發(fā)現(xiàn)上述失實報道后，6月15日上午運營公司啟動了危機防范機制，成立以郭利民副總經(jīng)理為組長的事件危機公關(guān)處理小組。當(dāng)日下午集團公司、運營公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)召開危機公關(guān)處理會議研究對策，當(dāng)晚18時向主流媒體發(fā)出澄清消息，并在集團及公司門戶網(wǎng)站發(fā)布澄清公告。經(jīng)與國家核安全局、環(huán)保部等相關(guān)單位溝通，隨后在國家環(huán)保部網(wǎng)頁發(fā)表政府公開信息進行澄清。（近日媒體對大亞灣核電站失實報道情況及應(yīng)對要求）共四十八頁安全(nqun)與質(zhì)量培育安全與質(zhì)量文化是核電企業(yè)

6、(qy)的永恒主題。公司把“安全第一、質(zhì)量第一”打造為中廣核集團的金字招牌和核心競爭力。 共四十八頁什么(shn me)是核安全核安全就是核設(shè)施在其設(shè)計(shj)、制造、運行階段及退役后為保護職工、公眾及環(huán)境免受可能的放射性危害所采取的所有措施的總和。簡言之，核安全就是確保核設(shè)施的安全，防止放射性物質(zhì)的不可控釋放，避免工作人員受到不可控的放射性照射。反言之，放射性物質(zhì)的不可控釋放和工作人員受到的失控照射就是核安全事故或事件。要避免核事故的發(fā)生，確保核電站長期安全、可靠和經(jīng)濟運行，保護環(huán)境、造福于人類，歸根結(jié)底，就是要保證產(chǎn)品質(zhì)量。包括保證核電站的選址、設(shè)計、設(shè)備制造、建造、調(diào)試，以及運行和退役

7、全壽期的產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。而我們能做的就是通過建造階段的核設(shè)施高質(zhì)量保證調(diào)試和運行期間不發(fā)生和安全事故或事件。共四十八頁兩起核事故的警示(jn sh)1979年3月28日，位于美國賓夕法尼亞州首府哈里斯堡東南16公里的三哩島核電站2#機組發(fā)生核事故。事故是由于反應(yīng)堆部件發(fā)生故障、儀表設(shè)計缺陷和人為錯誤所致。由于卸壓閥失靈，發(fā)生一宗小破口失水事故而導(dǎo)致冷卻劑流失，但操作人員未及時察覺并作出適當(dāng)反應(yīng)。反應(yīng)堆約47%堆芯燃料熔化損毀，但輻射泄漏的范圍主要局限于安全殼內(nèi)，對環(huán)境的影響極輕微。該宗事故未導(dǎo)致人員傷亡和對公眾的不良影響。事故影響：數(shù)萬反核勢力進軍華盛頓。核能史上第一起堆芯熔化事故，至今一

8、直是反核人士反對核能應(yīng)用(yngyng)的有力證據(jù)。美國停止發(fā)展核電。共四十八頁兩起核事故的警示(jn sh)1986年4月26日凌晨1點23分，位于前蘇聯(lián)烏克蘭首府基輔市東北130公里的切爾諾貝利核電站4號機組發(fā)生猛烈爆炸，爆炸引起的火焰高達30多米?？哲姵鰟又鄙w機向熾熱的反應(yīng)堆投下了5000多噸含鉛、硼的砂袋(sh di)，封住了反應(yīng)堆。事故影響：人員死亡：總共31人在事故發(fā)生時死亡。受污染范圍：放射性煙云飄向北歐、東歐和西歐地區(qū)，白俄羅斯22%的國土受到污染。撤離和搬遷：撤離13.5萬人，搬遷35萬人。環(huán)境影響：4300平方公里范圍不適宜人居住，18000平方公里耕地受到核輻射污染，其

9、中2640平方公里變成一片荒原。發(fā)展影響：德國、英國、美國等國家終止興建核電站計劃，停滯時間長達20多年，歐洲有些甚至提前關(guān)閉核電站，。共四十八頁確保(qubo)核安全的縱深防御思想核安全的實體(sht)保障共四十八頁確保核安全的縱深(zngshn)防御思想核安全的管理保障(bozhng)事故往往是一系列以外事件的偶然疊加，但這種偶然疊加確有其必然性。制度屏障組織屏障始發(fā)事件重大事件個人失誤管理屏障個人屏障潛在組織失效“Defense in Depth Model”Dr. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents,

10、 1997.(工作環(huán)境)(工作過程)共四十八頁被動反應(yīng)正常運行偏差主動預(yù)防事件事故事故前兆事件前兆管理(gunl)的縱深防御主動預(yù)防確保核安全的縱深(zngshn)防御思想共四十八頁戰(zhàn)略(zhnl)計劃質(zhì)量保證生產(chǎn)(shngchn)系統(tǒng)監(jiān)督系統(tǒng)風(fēng)險 分析系統(tǒng)經(jīng)驗 反饋系統(tǒng)糾正 跟蹤系統(tǒng)自我 評估監(jiān)查業(yè)績指標(biāo)實現(xiàn)核安全的方法確保核安全的縱深防御思想共四十八頁質(zhì)量(zhling)-核安全的基礎(chǔ)“安全第一，質(zhì)量第一”對于核電廠，發(fā)電是目的，核安全是基礎(chǔ)，質(zhì)量是保障，技術(shù)是基礎(chǔ)。安全和質(zhì)量是一枚硬幣的兩面，哪個是第一，取決于你的出發(fā)點。沒有設(shè)計的安全，按設(shè)計生產(chǎn)出來的產(chǎn)品質(zhì)量再好也不可能安全；沒有安全

11、的作業(yè)條件（如混凝土澆筑工使用的作業(yè)平臺），很難生產(chǎn)出符合質(zhì)量要求的產(chǎn)品；反言之，沒有高質(zhì)量的設(shè)計隊伍，就不可能有安全的設(shè)計（如設(shè)計中的錯誤計算）；作業(yè)條件的質(zhì)量達不到要求（如電焊機的性能不滿足要求），生產(chǎn)過程中人員的安全就無法保障。安全以人為目的，質(zhì)量以事物為對象(duxing)，人通過事物達到目的。安全、質(zhì)量實在不可分割。共四十八頁質(zhì)量-核安全(nqun)的基礎(chǔ)質(zhì)量就是固有特性滿足要求的程度符合法規(guī)要求是質(zhì)量的最低標(biāo)準(zhǔn)，因為符合了規(guī)范意味著履行了最基本的社會責(zé)任和義務(wù)。符合合同規(guī)定的技術(shù)規(guī)范是質(zhì)量的約定標(biāo)準(zhǔn)，因為符合合同意味著履行了契約所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。使顧客(gk)滿意是質(zhì)量的高標(biāo)準(zhǔn)，

12、因為顧客(gk)滿意不僅產(chǎn)生于產(chǎn)品形成過程和交付之時，更產(chǎn)生于產(chǎn)品交付之后，只有在交付之后的使用過程中產(chǎn)品給顧客(gk)帶來了預(yù)期的收益，顧客(gk)才能從內(nèi)心感到滿意。工程公司的質(zhì)量管理致力于顧客滿意（MP-GME-001_A 質(zhì)量、職業(yè)健康安全和環(huán)境整合管理體系手冊），“顧客滿意度”是我們質(zhì)量控制指標(biāo)中的重要指標(biāo)。高層次中間層次最低層次質(zhì)量= 符合標(biāo)準(zhǔn)和滿足顧客的要求 顧客滿意合同法規(guī)共四十八頁質(zhì)量(zhling)-核安全的基礎(chǔ)質(zhì)量產(chǎn)生于產(chǎn)品和活動的形成過程之中每個活動的質(zhì)量、每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量、每個部件的質(zhì)量都決定了最終的成敗。無論是在有形產(chǎn)品的形成過程中，還是在無形的服務(wù)活動進程中，有些環(huán)

13、節(jié)或活動對產(chǎn)品性能的影響并不能直接在產(chǎn)品交付時反映出來，如冶煉(ylin)過程、熱處理過程、焊接過程、混凝土澆筑、防水工程等。為此，對這些環(huán)節(jié)或活動如果不在過程中監(jiān)測，其缺陷就會成為長期運行的隱患。因此，過程是通往結(jié)果的必由之路，過程控制是保證質(zhì)量的必要手段。換言之，必須以結(jié)果為目的，建立和優(yōu)化過程，以結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，測量過程的有效性。要求產(chǎn)品實現(xiàn)產(chǎn)品資源管理測量、分析、糾正、改進管理責(zé)任顧客滿意顧客輸入輸出過程策劃共四十八頁質(zhì)量-核安全(nqun)的基礎(chǔ)質(zhì)量成本在質(zhì)量的形成過程中，某個部件或環(huán)節(jié)的質(zhì)量問題，都可能造成最終(zu zhn)的失敗，甚至災(zāi)難。這就是所謂“質(zhì)量虧損原理：99-1=0”，

14、這個特點是質(zhì)量成本的最大特性，質(zhì)量問題暴露時機離顧客使用產(chǎn)品的時間越近，其質(zhì)量成本越高。統(tǒng)計結(jié)果表明，設(shè)計階段質(zhì)量成本為1元錢的缺陷，到建造階段質(zhì)量成本為100元，到調(diào)試運行階段為10000元。質(zhì)量成本構(gòu)成對投資控制和進度控制的最大威脅，從而我們可以進一步理解質(zhì)量是企業(yè)生存的命根子。發(fā)生的成本對成本的影響設(shè)計設(shè)計工程試驗過 程 策 劃生 產(chǎn)5%3%2%5%85%60%20%10%5%5%影響成本的因素共四十八頁質(zhì)量-核安全(nqun)的基礎(chǔ)質(zhì)量管理體系的置信度對于技術(shù)密集、高度敏感而參與主體又十分復(fù)雜的核電站建設(shè)工程，我們必須有一套行之有效的方法測量各個進程的運行情況，以確定這些進程能否提供符

15、合質(zhì)量要求的產(chǎn)品的信任度，即所謂的“質(zhì)量管理體系的置信度”。有關(guān)置信度的報告同時也就構(gòu)成了體系健康水平的預(yù)警報告，如果置信度不高或有嚴(yán)重問題，我們就必須針對體系（或一個過程）而不是某個具體(jt)的不符合項采取糾正行動。這樣一種致力于測量置信度和推進置信度提高的工作，就是專業(yè)的質(zhì)量保證工作。 質(zhì)量保證能力質(zhì)量保證能力的驗證質(zhì)量體系保證合同產(chǎn)品的質(zhì)量要求質(zhì)量控制質(zhì)量控制專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制管理技術(shù)定期驗證有效性提供客觀證據(jù)第三方用戶高層管理者展示企業(yè)核心能力我門要哪些方面的客觀證據(jù)？共四十八頁質(zhì)量-核安全(nqun)的基礎(chǔ)核安全責(zé)任核安全責(zé)任是指對所運營的核設(shè)施的安全、核材料的安全、工作人員和群眾以

16、及(yj)環(huán)境的安全承擔(dān)的全面的責(zé)任。業(yè)主方負有的核安全責(zé)任：作為核電站營運的申請者和執(zhí)照持有者，業(yè)主在和安全方面直接對國家負責(zé)，向政府管制部門報告，負責(zé)核電站各階段執(zhí)照申請工作，對核電站的安全負有全面和最終責(zé)任，包括承擔(dān)核事故的民事賠償責(zé)任。工程公司負有的核安全責(zé)任：作為核電站工程項目的總承建者，工程公司在核安全方面直接對業(yè)主負責(zé)，對合同委托范圍內(nèi)與核安全相關(guān)的物項、服務(wù)的質(zhì)量負責(zé)，包括在業(yè)主委托的合同框架內(nèi)，代表業(yè)主履行對其他承包商核安全質(zhì)量保證體系建設(shè)和有效運行的指導(dǎo)、監(jiān)督、推進的責(zé)任。工程公司的核安全責(zé)任主要體現(xiàn)在核電廠的建造質(zhì)量方面。其他承包商（包括設(shè)計、設(shè)備制造、施工、咨詢服務(wù)等）

17、負有的核安全責(zé)任：作為核電站工程的參建者，其他承包商在合同框架內(nèi)直接對業(yè)主和業(yè)主委托的工程公司負責(zé)，對合同范圍內(nèi)與核安全相關(guān)的活動承擔(dān)相應(yīng)的核安全責(zé)任。所有與核安全相關(guān)的活動應(yīng)在采購方或其委托方的監(jiān)督和指導(dǎo)下進行，這些監(jiān)督指導(dǎo)不減輕承包商的合同義務(wù)和法律責(zé)任。共四十八頁核安全(nqun)文化 核安全文化是存在于組織和個人中的種種特性和態(tài)度的總和，它建立一種超出(choch)一切之上的觀念，即核電廠的安全問題由于它的重要性必須保證得到應(yīng)有的重視。 INSAG-4核安全文化共四十八頁核安全(nqun)文化核安全文化有兩大組成部分，即組織體系(tx)部分和組織中的個人部分。關(guān)于組織體系部分的若干問題

18、：第一組：組織對誰做出了核安全承諾？這種承諾如何體現(xiàn)？組織對核安全做出了什么承諾？如何處理與其他價值的關(guān)系？第二組：核安全相關(guān)的組織功能設(shè)置了嗎？這些職能及時得到應(yīng)有的資源了嗎？培訓(xùn)、風(fēng)險分析、事件報告、經(jīng)驗反饋、保守決策等是安全機制中的內(nèi)容嗎？核安全監(jiān)控職能得到了應(yīng)有的地位和獨立性了嗎？核安全機制運作的有效性如何？核安全工作和績效受到認(rèn)同和激勵了嗎？第三組：各級管理層責(zé)任中，除了進度、成本、利潤之外，有沒有核安全責(zé)任？如何履行核安全職責(zé)？如何測量核安全績效？出現(xiàn)核安全事故，管理者由誰承擔(dān)責(zé)任？如何追溯責(zé)任？關(guān)于個人部分的若干問題：這里的個人包含決策層的管理人員嗎？個人的核安全意識、風(fēng)險意識、

19、防范意識如何？崗位相關(guān)的專業(yè)知識和技能水平如何？工作隊責(zé)任心如何？按程序辦事的習(xí)慣如何？人與人之間、不管崗位高低，溝通的態(tài)度如何？遇到問題質(zhì)疑和坦誠的態(tài)度如何？團隊合作的精神如何？學(xué)習(xí)的態(tài)度如何？共四十八頁核安全(nqun)文化IAEA把核安全文化簡約地歸納成三個層次的承諾，即個人承諾（質(zhì)疑的態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?、溝通交流的?xí)慣），管理者的承諾（崗位職責(zé)的界定、安全規(guī)范的制訂和執(zhí)行控制、人員培訓(xùn)和資格控制、獎勵和處罰(chf)、監(jiān)督/評審/比照），領(lǐng)導(dǎo)者（最高決策者）的承諾（核安全政策聲明、管理組織架構(gòu)的設(shè)置、資源的配置、自我約束機制）。如果把核安全文化比作人體，則頭是領(lǐng)導(dǎo)者，腰是管理者，足是執(zhí)行

20、者。任一部分的不健康或軟弱都不可能使人登上核安全的高峰，而保持三部分的健康狀態(tài)和協(xié)調(diào)一致就是核安全文化建設(shè)的核心內(nèi)容。共四十八頁 在經(jīng)歷了大亞灣核電站、嶺澳核電站的建設(shè)歷程(lchng)，中廣核形成了獨具特設(shè)的質(zhì)量核安全文化理念： “安全第一、質(zhì)量第一” 質(zhì)量保證的“四個凡事” “一次做對與零缺陷管理” “藍色透明理念”核安全(nqun)文化共四十八頁“質(zhì)量第一 安全第一”是我們永遠(yngyun)的追求的目標(biāo)但是現(xiàn)實情況中質(zhì)量安全和生產(chǎn)效益發(fā)生劇烈的矛盾沖突時: 我們是否能保證質(zhì)量和安全受到持續(xù)關(guān)注？現(xiàn)實中實現(xiàn)安全和確保質(zhì)量(zhling)的難度核安全文化共四十八頁核安全(nqun)文化現(xiàn)實

21、中實現(xiàn)(shxin)安全和確保質(zhì)量的難度 生產(chǎn)效益 安全/質(zhì)量 結(jié)果可度量 結(jié)果不明確 誘因清晰 誘因不清晰 短期獲益 長期獲益 看的見的成功 看得見的失敗矛盾共四十八頁核安全(nqun)文化反思(fn s)我們的價值觀和行為宣稱的價值我們的口號都是正確的，為什么效果確是可疑？安全第一，質(zhì)量第一！每個員工都是一道安全屏障！每一件細小的差錯都可能釀成嚴(yán)重事故！每一次工作都要爭取一次做好！沒有后果不嚴(yán)重反思自己為了眼前的業(yè)績，為了一時的外部形象，為了自己的前程，在安全問題上走鋼絲，是領(lǐng)導(dǎo)者最大的不良習(xí)慣和最大的違章。反對不良工作習(xí)慣，首先要從領(lǐng)導(dǎo)者開始。對照觀念不允許犯錯誤，還是不允許犯第二次錯誤

22、？救火，還是防微杜漸？系統(tǒng)化管理，還是“嚴(yán)防死守”？糾正作風(fēng)是著眼長治久安，還是著眼眼前困難？是重在抓基礎(chǔ)工作，還是抓表面業(yè)績？靠個人英雄主義，還是靠團隊精神？是追求卓越，還是但求無過？是查找原因，反省自身，還是推向客觀？共四十八頁程序執(zhí)行存在兩張皮的現(xiàn)象 個人經(jīng)驗認(rèn)為程序存在錯誤(cuw)或達不到程序要求或執(zhí)行程序過于麻煩，私自變更程序方案。 基于成本及進度考慮驗收缺項或先使用再驗收 部分材料未經(jīng)驗收就已使用或驗收項目和批次少于上游技術(shù)要求。 記錄不真實 未經(jīng)驗收就已編寫驗收記錄，后補驗收記錄。 核安全(nqun)文化反思我們的價值觀和行為共四十八頁 寧德核電項目的反應(yīng)堆壓力容器法蘭接管段鍛

23、件，無法加工出滿足設(shè)計要求的接管孔的重大不符合項 2008年6月，上海電氣核電設(shè)備有限公司為保證進度工期，在未收到設(shè)計文件的情況下，依據(jù)已有的設(shè)計文件進行設(shè)備采購，致使寧德核電項目的反應(yīng)堆壓力容器法蘭接管段鍛件，無法加工出滿足設(shè)計要求的接管孔的重大不符合項。 嶺澳二期穩(wěn)壓器人孔螺栓替用事件 2010 年4月，嶺澳二期設(shè)備安裝單位二三公司在3 號機熱試完畢、裝料前關(guān)閉穩(wěn)壓器人孔時，擅自將3 號機穩(wěn)壓器的人孔螺栓與4 號機1 號蒸發(fā)器的一次側(cè)人孔螺栓進行了調(diào)換，致使3 號機穩(wěn)壓器人孔使用了未經(jīng)PSI 檢查的螺栓。該事件的發(fā)生直接導(dǎo)致3 號機狀態(tài)后撤，臨界(ln ji)節(jié)點推遲。 未嚴(yán)格執(zhí)行焊材發(fā)放

24、程序的質(zhì)量事件 2009年5月，上海電氣核電設(shè)備有限公司在對紅沿河1#機組SG1#下封頭接管內(nèi)壁堆焊時，由于未嚴(yán)格執(zhí)行焊材發(fā)放程序,造成焊材發(fā)放錯誤，致使焊材未按工藝規(guī)程要求使用。發(fā)現(xiàn)時，接管內(nèi)壁第一層堆焊已全部完成，造成性質(zhì)惡劣的質(zhì)量事件。 反思(fn s)我們的價值觀和行為核安全文化共四十八頁 寧德項目1LX及1WX+8.00米標(biāo)高測量錯誤事件 2010年5月24日，寧德項目管道隊在安裝過程中發(fā)現(xiàn)1LX及1WX+8.00米兩層標(biāo)高線高差(o ch)不符合，相差30mm，經(jīng)檢查，確認(rèn)1LX及1WX+8.00米層位標(biāo)高線錯誤。 山東電建1MX主行車軌道梁測量報告不真實事件 2010年4月15日

25、，寧德公司對山東電建進行1MX廠房主行車吊裝先決條件檢查時，發(fā)現(xiàn)天津電建與山東電建兩份測量報告使用儀器不現(xiàn)，測量時間不同，測量人員不同，但測量值完全一致。反思(fn s)我們的價值觀和行為核安全文化共四十八頁 秦山2號機組主控室吊頂塌落 2000年8月10日，秦山二期2號主控室吊項保全板施工時，發(fā)現(xiàn)已安裝好保全板的吊頂（大約66平米，吊頂共186平米）中部下墜，繼而整體突然垮塌。主控室吊頂應(yīng)設(shè)計成抗震一類結(jié)構(gòu)，確保事故工況下可居留性。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)： （1）設(shè)計有缺陷，選取標(biāo)準(zhǔn)不合適。（2）采購的垂直吊掛件是個無合格證、無商標(biāo)、無生產(chǎn)廠家的 “三無”劣質(zhì)產(chǎn)品，剛度很差。 田灣項目管道支架設(shè)計 因追

26、求價格便宜，中方選擇了沒有設(shè)計百萬瓩機組經(jīng)驗的圣彼德堡設(shè)計院。該院僅有44萬KW核電機組的設(shè)計經(jīng)驗，設(shè)計田灣也算是一次嘗試，錯誤難免。該院設(shè)計錯誤最明顯的例子就是全廠房管道支吊架使用標(biāo)準(zhǔn)和選型大多數(shù)是錯誤的，造成熱試后許多支吊架變型，后來(huli)又不得不全部替換，追加投資。它山之石(t shn zh sh)核安全文化共四十八頁核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化領(lǐng)導(dǎo)者的承諾領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)通過其行動示證對安全和質(zhì)量政策(zhngc)的承諾，并為政策(zhngc)的執(zhí)行提供堅定和不含糊的支持。這種行動應(yīng)促進所有人員對高水平績效的相應(yīng)承諾，轉(zhuǎn)而期望他們示證對政策(zhngc)的承諾。領(lǐng)導(dǎo)人有

27、形承諾的力量-唐玄宗為什么吃蝗蟲共四十八頁核安全(nqun)文化 新唐書記載：唐玄宗開元四年，在中國北方爆發(fā)了一場大蝗災(zāi)，同時，當(dāng)時的政府也爆發(fā)了一場是否捕蝗的大爭論。原來，在唐朝，佛教盛行，從官員到百姓都信佛，佛教是教人不應(yīng)該殺生的，殺害生命是有罪的，永遠不得超生。這樣，捕殺就犯了佛教戒律。民間普遍流傳“且殺蟲多，必戾和氣?！?，這個傷和氣，當(dāng)然不是說傷人和蝗蟲的感情，而是捕了蝗蟲，怕傷害天地之間的和氣，傷害天人相應(yīng)的和氣，怕捕殺了蝗蟲會被老天爺責(zé)罰。以大臣盧懷慎為代表的許多人，面對人類生存受到蝗蟲的威脅時，竟然執(zhí)著于佛教的清規(guī)戒律，跟敵人講仁慈、友愛與和平。 當(dāng)時只有宰相姚崇才頂住各種反捕蝗

28、蟲的言論，力主捕蝗救災(zāi)。宰相姚崇向唐玄宗建議號召百姓捕殺蝗蟲。可是如何才能使百姓相信捕殺蝗蟲不至于違反佛教所謂的“戒律”呢？如何把這場由政府號召的運動變?yōu)榘傩盏淖园l(fā)運動呢？ 唐玄宗決定親自在公眾場所舉行一個(y )祭祀活動，由皇帝當(dāng)眾展示吃蝗蟲，以徹底消滅百姓滅蝗的疑慮。 最后唐玄宗成功的消除了蝗災(zāi)對唐王朝的威脅，取得了這場滅蝗戰(zhàn)斗的勝利。再后來，唐玄宗開辟了歷史上著名的“開元盛世”。 共四十八頁核安全(nqun)文化 通過上述小故事，對文化和核安全文化，我們可以得到以下啟示： 文化必須從高層發(fā)起，管理者要有示范作用； 一個企業(yè)的核安全文化，主要是領(lǐng)導(dǎo)人的安全理念的體現(xiàn)。所以說，核安全文化主要

29、是領(lǐng)導(dǎo)人的文化； 核安全文化的養(yǎng)成，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的言傳身教是必不可少的因素； 核安全文化是核安全方面的責(zé)任與授權(quán)鏈條，它必須通過恰當(dāng)?shù)墓芾?gunl)態(tài)度與實踐，使之融與整個組織團隊之內(nèi)； 領(lǐng)導(dǎo)人的示范作用，這是唯一影響他人的方法。為了眼前的業(yè)績，為了一時的外部形象，為了自己的前程，在安全問題上走鋼絲，是領(lǐng)導(dǎo)者最大的不良工作習(xí)慣和最大的違章，這樣做是非常危險的。 反不良的工作習(xí)慣，首先要從領(lǐng)導(dǎo)開始。共四十八頁核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化管理者的承諾(chngnu)管理者的責(zé)任首先是按照組織的核安全政策和目標(biāo)要求，將這些實踐制度化。管理者的承諾還體現(xiàn)在營造有益于核安全的工作氛圍，

30、培育重視質(zhì)量的工作態(tài)度。個人的承諾：責(zé)任心質(zhì)疑的態(tài)度+嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?溝通個人要樹立良好的質(zhì)量觀共四十八頁核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化培訓(xùn)和授權(quán)(shuqun)培訓(xùn)和授權(quán)是安全、質(zhì)量保障體系中的基礎(chǔ)性工作，是人力資源開發(fā)的核心內(nèi)容，是比物質(zhì)資本投資更重要的戰(zhàn)略資本投資。培訓(xùn)的核心目的是確保上至決策層、下至基層工作人員具有合適的能力。共四十八頁核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化程序的使用管理系統(tǒng)需要清晰的書面程序，但是完美(wnmi)的書面程序和全體員工充分理解、發(fā)自內(nèi)心的使用這些程序之間有很大差異。程序應(yīng)該識別并說明主要的風(fēng)險而且對使用者來說應(yīng)該是易懂和適用的。程序中

31、的特殊要求需要通過強化培訓(xùn)向工作人員清楚地解釋并說明原因，因為只有當(dāng)執(zhí)行人員充分地理解和使用，程序中相關(guān)要求的適用性才能驗證。完美的書面程序員工理解程序的要求始終如一的使用程序發(fā)自內(nèi)心的遵守程序共四十八頁高層(o cn)管理者只知道4%的問題絕大多數(shù)問題隱藏(yncng)在高層管理者認(rèn)知之下中層管理者知道9%的問題基層管理者知道74%的問題一線工人知道90-100%的問題核安全文化如何建立良好的核安全文化透明的文化擁有良好安全文化的組織會把失效和未遂事件當(dāng)成教訓(xùn)以避免更嚴(yán)重事件的發(fā)生。這樣對于涉及到的工作團隊以及組織和行業(yè)中可能也經(jīng)歷相同問題的其他人就有很強的驅(qū)動力來保證所有可能有教育性的事件

32、被報告和調(diào)查以發(fā)現(xiàn)根本原因，以及確保對調(diào)查結(jié)果和補救措施進行及時的反饋。這種橫向的交流特別的重要，未遂事件也非常重要，因為它們通常呈現(xiàn)很大的多樣性和大量的可以學(xué)習(xí)的信息。為了達到此目的，應(yīng)鼓勵所有的員工報告哪怕是很微小的疑慮。這就提出了“免責(zé)備”報告這一重要的問題。如果員工打算報告這些未遂事件，他們必須深信這些報告將被重視而且他們和他們的同事不會因為前來報告而被懲罰或訓(xùn)誡。共四十八頁核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化開放性經(jīng)驗表明，對公眾、專業(yè)團體和監(jiān)管人員以及內(nèi)部高度開放(kifng)的組織更容易獲得公眾信任。如果有隱瞞失誤或者隱瞞的傾向被發(fā)現(xiàn)，要恢復(fù)公眾的信任和自信心需要較長時

33、間。共四十八頁 常見的測量透明度的方法有二: A.統(tǒng)計測量：不同嚴(yán)重度的事件呈現(xiàn)統(tǒng)計規(guī)律,如果嚴(yán)重程度高的事件與相對低的事件不成比例,則反映(fnyng)透明度出現(xiàn)的問題。報廢件重要不符合（NCR，例如E、C3；）一般不符合，（NCR，例如I、C1、C2；） 日常偏差1010010001B.報告行為測量：通過事件的報告行為判斷透明度，即發(fā)現(xiàn)問題后是主動報告并按規(guī)定的程序處置(chzh),還是隱瞞并“私下”處置。 核安全文化共四十八頁核安全(nqun)文化如何建立良好(lingho)的核安全文化根本原因分析為了避免事件重發(fā)，并能夠通過事件舉一反三，達到新一階段預(yù)防的目的，對某類事件需要開展根本原

34、因分析。所謂根本原因，從技術(shù)上說就是導(dǎo)致偏差發(fā)生的直接技術(shù)缺陷，從行為上就是導(dǎo)致偏差的錯誤操作和與之相應(yīng)地信息和知識，從管理上就是某個系統(tǒng)、過程、環(huán)節(jié)或管理屏障失效。共四十八頁核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化糾正行動管理(gunl)糾正行動管理是“問題管理”的核心內(nèi)容，其目的是確保根據(jù)事件原因分析或監(jiān)督、監(jiān)查、內(nèi)外部審核和經(jīng)驗反饋等而制定的整改措施或持續(xù)改進措施得以落實，并評價這些措施的有效性。糾正行動管理是“問題改進”過程中的最后一個環(huán)節(jié)，無此環(huán)節(jié)就很難保證“閉環(huán)”，整個“問題管理”的過程就會失效，不僅問題得不到解決，而且浪費了之前所花費的資源。 共四十八頁核安全文化建設(shè)-一個永無止息(zhx)的進程在文化問題上，急躁冒進是最有害的。在這種事情上，只有那些已經(jīng)深入文化、深入日常生活和成為習(xí)慣的東西，才能算作已達到的成就。一定要克服可笑的裝腔作勢和可笑的妄自尊大。 -列寧（1923）一般來說，熟悉的東西之所以不是真正知道的東西，正因為它是熟悉的。 -黑格爾習(xí)慣，很容易(rngy)使人得出一個基本的假定，這就是，存在的就是合理的。長期形成的習(xí)慣，