基層院感檢查標(biāo)準(zhǔn)(共8頁(yè))

1、PAGE PAGE 92014年衡陽(yáng)市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作督導(dǎo)(d do)檢查標(biāo)準(zhǔn)被檢查醫(yī)院： 時(shí)間(shjin)： 年 月 日 得分： 檢查人：考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法扣分原因得分 組織管理（24分）10一、縣市區(qū)衛(wèi)生局組織管理1.制定本地基層醫(yī)院感染管理專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案，有組織機(jī)構(gòu)和保障措施。(2)2.成立縣級(jí)醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心，有文件。(2)3.有培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，培訓(xùn)人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員總?cè)藬?shù)的50%，對(duì)參加市里競(jìng)賽成績(jī)不合格人員有再次培訓(xùn)和補(bǔ)考記錄。(3)4.組織開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感管理工作督查，有現(xiàn)場(chǎng)督查記錄和通報(bào)，有整改反饋。(3)現(xiàn)場(chǎng)查看、資料查

2、看無(wú)或不完善每項(xiàng)酌情扣分5二、建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理體系：1有醫(yī)院下發(fā)于各科室的文件，法人代表為第一負(fù)責(zé)人，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。(1)2有上述組織及專（兼）職人員工作制度與崗位職責(zé)并知曉。(1)3在醫(yī)院會(huì)議中，有兩次以上單列的研究醫(yī)院感染管理有關(guān)事項(xiàng)的記錄。(1)4相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識(shí)崗位培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。（1）5有醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與總結(jié)。（1）查看資料無(wú)或不完善每項(xiàng)扣1分5三、制定符合本院具體情況的醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，至少有“醫(yī)院感染管理制度”、“消毒隔離制度”、“手衛(wèi)生管理制度”、“醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度”、“醫(yī)

3、院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度”、“職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度”、“醫(yī)療廢物與污水管理制度”、“醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度”、“一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度”“抗菌藥物管理制度與實(shí)施細(xì)則”“重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)科室管理制度”現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料每少1個(gè)扣0.5分考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法扣分原因得分4四、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度落實(shí)情況1有培訓(xùn)計(jì)劃或醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)劃中有單獨(dú)院感培訓(xùn)內(nèi)容。(1)2培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)好：有簽到單、培訓(xùn)資料或培訓(xùn)記錄中有簽名與內(nèi)容。(2)3有院感考試試卷或醫(yī)院考試試卷中醫(yī)院感染內(nèi)容占30%。(1)查看資料每少1個(gè)扣1分基礎(chǔ)措施（50分）6一、醫(yī)院及各科室內(nèi)部布局合理，符合潔污分開(kāi)原則。行政辦公區(qū)、診療

4、區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好。治療室、換藥室、處置室等工作室布局合理，分區(qū)明確.，標(biāo)識(shí)清楚。(6)查看現(xiàn)場(chǎng)1處不合格扣1分6二、檢查考核、監(jiān)測(cè)匯總與反饋1醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)有登記記錄，至少每半年匯總統(tǒng)計(jì)、分析、反饋一次。(1)2定期檢查醫(yī)院感染管理工作，有考核、分析及改進(jìn)記錄，每年不少于4次。(2)3醫(yī)院感染報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、醫(yī)療廢物院內(nèi)外交接記錄等原始資料保存完好整齊，時(shí)限為三年。(1)4相關(guān)人員知曉院感報(bào)告及院感暴發(fā)報(bào)告流程。(2)查看資料無(wú)或不完善每項(xiàng)扣1分查看現(xiàn)場(chǎng)，考核1名工作人員?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法扣分原因得分基礎(chǔ)措施（50分）16

5、三、清潔衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)執(zhí)行情況：1科室布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，環(huán)境清潔。(2)2無(wú)菌物品與清潔物品分區(qū)或分柜放置，污染物品與無(wú)菌、清潔物品分區(qū)放置。無(wú)菌與清潔物品擺放整齊，清潔干燥保存，一用一潔一消毒，標(biāo)識(shí)清楚；(2)3無(wú)菌物品與清潔物品的使用、清洗消毒、監(jiān)測(cè)遵循無(wú)菌原則、無(wú)菌技術(shù)規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、供應(yīng)室管理規(guī)范等相應(yīng)條款要求執(zhí)行；(2)4消毒藥械的使用、更換、監(jiān)測(cè)、維護(hù)等，遵循消毒技術(shù)規(guī)范與供應(yīng)室管理規(guī)范等相應(yīng)條款要求執(zhí)行或遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求執(zhí)行。(2)5物品與環(huán)境清潔、消毒、容器更換、監(jiān)測(cè)等有記錄。(2)6病區(qū)環(huán)境、床單位清潔整齊，感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，有隔離標(biāo)識(shí)

6、。(2)7職業(yè)防護(hù)應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施與隔離技術(shù)規(guī)范相應(yīng)條款。職業(yè)暴露處置遵循醫(yī)院相應(yīng)制度或規(guī)范流程。(2)8衛(wèi)生工具分區(qū)使用/或分室使用，標(biāo)識(shí)清楚，用后定位放置，清潔消毒懸掛涼干。(2)查看現(xiàn)場(chǎng)、制度、職責(zé)、工作流程。無(wú)制度、職責(zé)、工作流程扣10分；其他每處扣1分，至此項(xiàng)分扣完為止。12四、手衛(wèi)生制度落實(shí)情況1各診療室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施設(shè)備，使用便捷。洗手圖、干手物品、皂液等用物齊全、完好、清潔。（4）2快速手消毒劑配備適當(dāng)，使用便捷，開(kāi)瓶后有開(kāi)瓶時(shí)間；(2)3醫(yī)務(wù)人員掌握洗手和衛(wèi)生手消毒指征，洗手方法正確。(6)查看現(xiàn)場(chǎng)考核2名醫(yī)務(wù)人員?；卮鹕僖粋€(gè)要點(diǎn)扣1分、手衛(wèi)生少或錯(cuò)一步驟扣0.5分考

7、核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法扣分原因得分基礎(chǔ)措施（50分）3五、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度執(zhí)行情況1有出入庫(kù)登記賬冊(cè)，項(xiàng)目登記齊全。(1)2一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證等證明文件。消毒藥械應(yīng)有消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告等證明文件。(1)3儲(chǔ)存符合要求。(1)查看資料出入庫(kù)登記賬冊(cè)無(wú)全扣，項(xiàng)目不齊全扣0.5分；查2種醫(yī)療用品，一種用品無(wú)三證全扣，不全扣0.5分2六、抗菌藥物管理：抗菌藥物的用藥原則現(xiàn)場(chǎng)抽查：詢問(wèn)2名醫(yī)生抗菌藥物的用藥原則5七、醫(yī)療廢物與污水管理制度執(zhí)行情況1醫(yī)療廢物處置、存放處

8、有醫(yī)療廢物處置流程圖或說(shuō)明，工作區(qū)用于醫(yī)療廢物及普通垃圾的容器或收集處標(biāo)識(shí)清楚。2醫(yī)療廢物分類清楚，包裝、收集、交接、存放規(guī)范。3醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊防蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒。4自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時(shí)焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。.5有條件或20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，設(shè)專（兼）職人員，制度、職責(zé)健全，設(shè)備運(yùn)行正常，藥品按時(shí)投放、定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，登記項(xiàng)目齊全，資料保存完整。沒(méi)有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的

9、排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放?，F(xiàn)場(chǎng)查看、查看資料處置流程圖或說(shuō)明、標(biāo)識(shí)、分類、包裝、交接、存放、醫(yī)療廢物暫存處或自行處置、污水處理或消毒有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣1分考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法扣分原因得分重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行情況（10分）10八、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行情況1、醫(yī)療器械、器具、物品的消毒滅菌應(yīng)符合規(guī)范要求。(2)2、醫(yī)護(hù)人員診療操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。(2)3、診療工作應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（WS/T 311-2009）,按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則做好防護(hù)工作。(2)4、配藥、皮試、注射、免疫接種等操作應(yīng)符合規(guī)范要求。(2)5、各種插管后的感染預(yù)防控制措施執(zhí)行到位。(1)6、手術(shù)病人手

10、術(shù)前準(zhǔn)備到位、手術(shù)操作規(guī)范。(1)現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)科室或重點(diǎn)部門(mén)（16分）5一、手術(shù)室1.獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。(2）2.凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。1分3.手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。（1）4.麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。（1）現(xiàn)場(chǎng)查看、查看資料

11、5二、產(chǎn)房、人流室1.區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。（2）2.凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。(2)現(xiàn)場(chǎng)查看、查看資料考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法扣分原因得分重點(diǎn)科室或重點(diǎn)部門(mén)（16分）3.對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。(1)3三、口腔科1.

12、布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開(kāi)設(shè)置。如開(kāi)展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機(jī)。(1)2.進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時(shí)，所用器械必須滅菌。(1)3.口腔綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。(1)現(xiàn)場(chǎng)查看、查看資料3四、中醫(yī)針灸室1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時(shí)更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。(1)2.進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長(zhǎng)圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。(1)3.進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時(shí)進(jìn)行操作部位的皮膚