《1型糖尿病合并妊娠多學(xué)科綜合管理專家共識(shí)》要點(diǎn)

1、1型糖尿病合并妊娠多學(xué)科綜合管理專家共識(shí)（2020）要點(diǎn)根據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果估計(jì)，我國(guó)每年數(shù)十萬(wàn)家庭因?yàn)?型糖尿病 （T1DM ）妊娠風(fēng)險(xiǎn)增高受到影響。目前，我國(guó)T1DM患者的血糖控制 達(dá)標(biāo)率低，超過(guò)20%的患者病程不足5年已出現(xiàn)微血管并發(fā)癥T1DM多 數(shù)在青少年時(shí)期起病，因此大部分患者在到達(dá)生育年齡時(shí)，糖尿病病程往 往超過(guò)5年，并可能伴有不同程度的糖尿病并發(fā)癥。妊娠是加重T1DM病 情及并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。孕前管理一、孕前咨詢T1DM并非妊娠的禁忌證，從父母到子女的遺傳率很低，若雙親中1人患 T1DM，其子女患病的風(fēng)險(xiǎn)率僅為0.3%6.2%。但T1DM孕婦的不良妊 娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)（自然流產(chǎn)、畸

2、胎、死胎、圍生兒死亡等）卻較正常人群高4 10倍。有效的孕前管理、良好的血糖控制可以顯著降低T1DM患者不良 母嬰結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。藥物使用咨詢：T1DM的患者可能合并血壓增高、血脂紊亂或者甲狀腺功能異常等其他內(nèi) 分泌疾病。因此，孕前即應(yīng)停用或調(diào)整治療合并癥中可能致畸的藥物，如 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。 阿替洛爾在妊娠期使用有胎兒生長(zhǎng)受限和低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)，因此也不建 議使用。停用他汀類、貝特類、煙酸類等降脂藥物。如需服用抗抑郁藥物， 則需聽(tīng)取精神科醫(yī)師的建議。如合并其他慢性病，建議到其他相關(guān)學(xué)科就 診。血糖控制目標(biāo)：一般而言，推薦孕前HbA1c的目標(biāo)值

3、是6.0%6.5%。如沒(méi)有明顯低血 糖的發(fā)生，則理想的HbA1c控制目標(biāo)是6.0%，如果出現(xiàn)低血糖的情況， HbA1c控制目標(biāo)可放寬到7.0%。當(dāng)HbA1c10.0%時(shí)，暫不建議妊娠。 對(duì)于T1DM患者，孕前空腹血糖推薦值為57mmol/L,餐前血糖推薦 值為 47mmol/L。并發(fā)癥及合并癥篩查：應(yīng)對(duì)孕前T1DM的女性加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥篩查。(1 )視網(wǎng)膜病變：(2)糖尿病腎病：(3 )心血管并發(fā)癥：(4)甲狀腺疾?。涸星熬S生素補(bǔ)充及碘營(yíng)養(yǎng)：所有計(jì)劃妊娠的女性，孕前均需每日口服葉酸至少400pg直至孕3個(gè)月， 以減少胎兒神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)。推薦每日攝入1000mg鈣劑及至少600U 維生素D以保

4、障母嬰骨骼的健康。孕前3個(gè)月開(kāi)始注意碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，建議 整個(gè)孕期食用加碘鹽。避孕措施：對(duì)于近期無(wú)妊娠計(jì)劃的T1DM患者，推薦采用長(zhǎng)期可逆的避孕方式，避孕 方法的選擇與非糖尿病女性相同。二、孕前體重管理對(duì)于肥胖的T1DM患者，孕前還應(yīng)進(jìn)行體重的優(yōu)化。建議孕前BMI控制 在 18.824.9kg/m2。孕期管理一、血糖控制目標(biāo)T1DM合并妊娠的孕期血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖3.35.3mmol/L, 餐后 1h 血糖7.8mmol/L,餐后 2h 血糖6.7mmol/L。二、血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)是實(shí)現(xiàn)妊娠期良好血糖控制的重要基石，包括自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG ）及連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM ）。建議妊娠期SM

5、BG頻率47 次/d，包括空腹、三餐前30 min及三餐后1h或2h的指尖末梢血血糖， 并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)胰島素劑量的調(diào)整。除了在餐前和餐后對(duì)血糖自 我監(jiān)測(cè)外，CGM有助于T1DM患者達(dá)到孕期HbA1c的控制目標(biāo)，同時(shí) 降低巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，有條件者建議可使用 CGM，作為SMBG的補(bǔ)充。三、孕期胰島素調(diào)整建議胰島素治療方案：建議使用每日多次胰島素注射（MDI）或胰島素泵（CSII）治療。需要依 據(jù)指尖血糖監(jiān)測(cè)、CGM和HbA1c的值不斷調(diào)整胰島素劑量。胰島素類型選擇：妊娠期間建議使用每日MDI,也可使用胰島素泵控制血糖。妊娠期間推薦 使用的短效或速效胰島素為人胰島素、

6、門(mén)冬胰島素、賴脯胰島素以及中效 的人胰島素，這些胰島素的胎盤(pán)通過(guò)量極低，且無(wú)致畸作用，在妊娠期應(yīng) 用安全。胰島素劑量的調(diào)整：隨著妊娠的進(jìn)展，胰島素的用量也在不斷變化。國(guó)外觀察性研究結(jié)果顯示， 妊娠。9周，胰島素的用量增加；妊娠916周，需注意可能因孕吐導(dǎo) 致的胰島素用量減少；妊娠1635周，胰島素用量明顯增加；部分患者 妊娠35周后，胰島素用量可能出現(xiàn)小幅減少。四、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及妊娠合并癥的管理糖尿病酮癥酸中毒（DKA）:T1DM的孕婦更容易發(fā)生DKA，即使在血糖接近正常的情況下，仍有可 能發(fā)生DKA。妊娠期DKA的治療方式與非孕期相似，包括靜脈給予胰島 素、適當(dāng)補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)異常、監(jiān)測(cè)

7、酸中毒以及尋找并去除誘因。由于妊娠可增加DKA風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在家備好尿酮體試紙，當(dāng)血 糖11.1mmol/L時(shí)，或出現(xiàn)相關(guān)不適癥狀時(shí)，使用酮體試紙測(cè)定，若檢 測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，則應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。糖尿病視網(wǎng)膜病變：妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，建議孕期每3個(gè)月及產(chǎn)后1年均行視網(wǎng)膜 病變的評(píng)估。糖尿病腎?。喝粼星耙殉霈F(xiàn)糖尿病腎病，尤其是合并未控制的高血壓時(shí)，妊娠期間可出 現(xiàn)腎功能的惡化。因此，妊娠期應(yīng)注重血壓的監(jiān)測(cè)，若血壓持續(xù)高于 135/85mmHg則應(yīng)給予治療，以期改善孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期健康狀況。孕期血壓 控制目標(biāo)也不應(yīng)低于120/80mmHg。用于非妊娠期保護(hù)腎功能的ACEI 或ARB類藥物在妊娠期禁用。周圍

8、神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變：妊娠通常并不會(huì)影響周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。但妊娠期應(yīng)注意胃輕 癱與妊娠劇吐的鑒別。妊娠合并癥：與非糖尿病孕婦相比，T1DM合并妊娠的女性出現(xiàn)治療性和自發(fā)性早產(chǎn)的 幾率更高。對(duì)于血糖控制不佳的T1DM患者，應(yīng)禁用p-腎上腺素能受體激 動(dòng)劑（如利托君）；血糖控制良好者，亦應(yīng)謹(jǐn)慎使用。如必須使用p-腎上 腺素能受體激動(dòng)劑，則須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)采用靜脈滴注胰島素以維 持血糖在正常范圍，請(qǐng)內(nèi)分泌科協(xié)助診治。整個(gè)孕期持續(xù)良好的血糖控制 和體重控制可以預(yù)防巨大兒和大于胎齡兒的發(fā)生。如若出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受 限，則應(yīng)在排除胎兒畸形后開(kāi)始治療，其治療方式與非糖尿病孕婦相同。 T1DM孕

9、婦子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)要高于非糖尿病的孕婦。建議合并慢性高血壓 的T1DM患者，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓120160mmHg，舒張 壓80110mmHg。建議有高危因素的T1DM患者在妊娠期間12周開(kāi) 始，即服用低劑量阿司匹林（60150 mg/d ）預(yù)防先兆子癇。五、體重及營(yíng)養(yǎng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情及現(xiàn)有指南，建議T1DM女性孕期增重范圍如下：對(duì)于單 胎妊娠體質(zhì)指數(shù)（BMI） 30.0kg/m2 的女性， 建議增重5.09.0kg。雙胎及多胎妊娠建議參考同期相關(guān)指南。因此，孕 期需要密切關(guān)注食物攝入，以確保血糖控制，同時(shí)避免體重過(guò)度增加。六、胎兒監(jiān)測(cè)及分娩孕期胎兒監(jiān)測(cè)：T1DM孕婦（尤其是HbA1c6.5

10、%時(shí)）建議在妊娠1820周時(shí)進(jìn)行胎 兒心臟排畸篩查，2024周行級(jí)超聲篩查。孕32周后，應(yīng)增加監(jiān)護(hù)頻率， 每周進(jìn)行12次胎心監(jiān)護(hù)檢查。胎肺成熟度：對(duì)于糖尿病合并妊娠的女性，目前不再推薦進(jìn)行胎肺成熟度檢測(cè)。分娩時(shí)機(jī)與方式：目前還沒(méi)有最佳分娩時(shí)機(jī)的確切證據(jù)。推薦沒(méi)有血管并發(fā)癥且血糖控制良 好的T1DM女性，在妊娠3939+6周分娩。T1DM并非剖宮產(chǎn)指征，無(wú)特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其他的高 危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)時(shí)處理：對(duì)于T1DM合并妊娠的患者，建議分娩期的血糖監(jiān)測(cè)頻率要高于2型糖 尿病或妊娠期糖尿病患者。目前推薦的產(chǎn)時(shí)血糖目標(biāo)是3.97.0mmol/L。產(chǎn)前接受胰島素泵治療的T1DM女性，可在產(chǎn)程潛伏期繼續(xù)使用該方 法，但在產(chǎn)程活躍期，由于胰島素需求