循環(huán)系統(tǒng)用藥知識(shí)課件

1、循環(huán)系統(tǒng)常見病癥循環(huán)系統(tǒng)常見病癥有:高血壓、心絞痛、心功能不全、高血脂、腦卒中等等藥品知識(shí)高血壓的概況何謂血壓？ 血壓是血液對(duì)血管壁的側(cè)壓，分為收縮壓（高壓）和舒張壓（低壓）。收縮壓是心臟在收縮射血中期即心室收縮時(shí)的壓力，此時(shí)動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈血壓急劇上升達(dá)到最大；舒張壓是心臟收縮射血末期即心室舒張時(shí)的壓力，此時(shí)的動(dòng)脈壁回縮，動(dòng)脈血壓降到最低。何謂高血壓？ WHO與國(guó)際高血壓聯(lián)盟對(duì)高血壓作出的規(guī)定是：年齡在18歲以上，在未服抗高血壓藥的情況下，休息時(shí)收縮壓（SBP）大于18.6kPa(140mmHg)或舒張壓(DBP)持續(xù)大于12.0kPa(90mmHg)者即是高血壓癥。血壓的分類類別收縮壓/mm

2、Hg舒張壓/mmHg理想正常血壓正常高值高血壓：1級(jí)高血壓（輕度）2級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）單純收縮期間高血壓12012013914014015916017918014080808990909910010911090高血壓的分類高血壓病按病因可分為兩類。1、原發(fā)性高血壓是指原因不明的高血壓，占90%以上，目前尚難根治但能被控制。2、繼發(fā)性高血壓是指血壓升高有明確的病因，占5%-10%，這種高血壓可能是由腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病如腎上腺腫瘤或增生和其它原因?qū)е隆?高血壓的分期 根據(jù)WHO與國(guó)際高血壓聯(lián)盟（ISH）的規(guī)定，依據(jù)舒張壓水平和臟器的受累程度把高血壓分為輕、中、重度（或1、2、3期

3、）、高血壓急癥或高血壓危象等4期。 一期：收縮壓大部分時(shí)間波動(dòng)于140159mmHg，舒張壓波動(dòng)在9099mmHg之間，休息后降至正常，臨床上無心臟、腦、腎、眼底并發(fā)癥表現(xiàn)。 二期：收縮壓大部分時(shí)間波動(dòng)于160179mmHg，舒張壓波動(dòng)在100109mmHg之間，休息后不能降至正常，并有下列至少一項(xiàng)者：X射線、心電圖檢查，有左心室肥大的征象；眼底檢查，見有顱底動(dòng)脈普遍或局部變窄硬化；蛋白尿和或血清肌酐濃度輕度升高。 續(xù)上 三期收縮壓持續(xù)超過180mmHg，舒張壓持續(xù)超過110mmHg，合并有心、腦、腎器質(zhì)性及功能性損傷的1項(xiàng)或多項(xiàng)者：腦血管意外或高血壓腦?。恍牧λソ?；腎功能衰竭；眼底出血或滲出

4、，有或無視乳頭水腫。 高血壓危象（或高血壓急癥）包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。急癥的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高，血壓超過180mmHg和120mmHg，并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、主動(dòng)脈夾層瘤等。亞急癥是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。 從上述分期可見，一期高血壓病心腦腎等臟器尚未受到損害；二期高血壓病有心腦腎輕度損害或單一靶器官損害的征象，但仍處于器官功能代償階段；而三期高血壓病和高血壓危象期心腦腎器官損害嚴(yán)重，且已喪失代償能力。人體正常的心率和脈壓差是多少？人體的正常脈博（脈率）為：男性：60100次/min女性：7090次

5、/min兒童約90次/min新生兒140次/min人體正常的脈壓差（成人）：3040mmHg人體脈壓差大，說明動(dòng)、靜脈的血管韌性和彈性差，可能有動(dòng)脈粥樣硬化，易誘發(fā)腦血管和主動(dòng)脈夾層破裂，需要對(duì)抗動(dòng)脈硬化治療。高血壓的晨峰現(xiàn)象類似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者的“晨僵”現(xiàn)象、慢性咽炎者的聲帶“晨嘶”和抑郁癥病人的癥狀“晨重”一樣，人體的血壓也具有晨峰現(xiàn)象。即一般人從清晨起，收縮壓開始迅速升高2050mmHg，舒張壓升1015mmHg，在中午達(dá)到峰值，或在清晨、下午各出現(xiàn)1次高峰，使血壓曲線形態(tài)呈“雙峰一谷”的長(zhǎng)柄勺形狀。而在晚上血壓則開始降低，于睡眠時(shí)降至低谷，血壓在日間的峰值上降低10%20%，曲線像一個(gè)大

6、勺子，被稱為勺型高血壓。續(xù)上但少部分病人的血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓的20%，血壓曲線不呈勺型，又稱為非勺型高血壓者。兩種類型高血壓選藥是不同的，服藥時(shí)間分別為勺型高血壓者適宜在晨起時(shí)服用降壓藥，非勺型高血壓者適宜在夜間睡前服用降壓藥。為降低血壓晨峰現(xiàn)象、安全度過心血管病的高發(fā)時(shí)段、恢復(fù)高血壓者的正常血壓，建議有血壓晨峰現(xiàn)象者應(yīng)避免清晨進(jìn)行激烈和大運(yùn)動(dòng)量的鍛煉，選擇適宜的服藥時(shí)間，達(dá)到個(gè)體化和優(yōu)化治療的目的。勺型和非勺型高血壓者如何選藥？對(duì)勺型高血壓者提倡晨起服用長(zhǎng)效降壓藥，如美托洛爾緩釋劑、硝苯地平緩（控）釋劑、非洛地平、氨氯地平、洛沙坦、纈沙坦等，這樣可使藥物的血漿峰濃度與血壓

7、晨峰基本同步，達(dá)到理想的降壓效果。若服用每日2次的中效制劑，則以清晨7時(shí)和下午34時(shí)各服用1次為好，一般勺型高血者不宜在睡前或夜間服藥。續(xù)上對(duì)于非勺型高血壓者，提倡在夜間睡前服用長(zhǎng)效抗高血壓藥，如依那普利、地爾硫卓、美托洛爾緩釋劑、氨氯地平、洛沙坦、纈沙坦等，這樣可使藥物的血漿峰濃度與夜間血壓的高峰基本同步，達(dá)到理想的降壓效果。服用纈沙坦可使的非勺型高血壓轉(zhuǎn)變?yōu)樯仔脱獕海虼藢?duì)非勺型高血壓者來說，晚間服用洛沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦酯、厄貝沙坦等，將獲得更好的效果。降壓藥的分類藥物類型藥物適應(yīng)癥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）卡托普利、依那普利、賴諾普利、福辛普利、美西普利、培哚普利、

8、雷米普利、西拉普利、螺普利、喹那普利為輕至中等強(qiáng)度降壓作用，主要用于高血壓合并糖尿病 ，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者，適用各型高血壓，為治療輕或中度原發(fā)性或腎型高血壓的首選藥物之一。主要不良反應(yīng)為頑固性干咳。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦用于各型高血壓，不良反應(yīng)少續(xù)上藥物類型藥物適應(yīng)癥鈣通道阻滯劑（CCB）硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、非洛地平、氨氯地平、拉西地平、維拉帕米、地爾硫卓用于各種程度高血壓，尤其適用于老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí) 受體阻斷劑（-RB）美托洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾、醋丁洛爾、拉貝洛爾適用于輕度及

9、中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較快(80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時(shí) 續(xù)上藥物類型藥物適應(yīng)癥腎上腺素1受體阻斷藥（-RB）哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪適用于輕、中度高血壓，與利尿劑或受體阻斷藥使用可增強(qiáng)療效，對(duì)高血壓伴腎功能不良者更為適用中樞性降壓藥（ 2受體激動(dòng)劑）可樂定、甲基多巴用于中度高血壓，適用于治療腎功能不良的高血壓續(xù)上藥物類型藥物適應(yīng)癥利尿降壓藥氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶主要用于輕中度、早期高血壓治療，尤其是老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)；可單獨(dú)用或與其他降壓藥合用治療各型高血壓交感神經(jīng)阻滯劑利血平、胍乙啶該類藥物具有溫和、持久的降壓作用，用于早期、輕中度高血壓，尤適用于伴精神緊張

10、的患者續(xù)上藥物類型藥物適應(yīng)癥血管擴(kuò)張藥肼屈嗪、雙肼屈嗪、布屈嗪、米諾地爾、二氮嗪、吡那地爾降壓作用中等，常與利尿藥或受體阻斷藥使用于中度高血壓。也可靜注用于高血壓危象其他降血壓藥吲達(dá)帕胺是強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓藥，適用于輕、中度高血壓，伴有浮腫者更適宜也適用于伴高血脂癥者抗高血壓藥的用藥原則應(yīng)根據(jù)高血壓的不同類型、分期以及合并病癥選用適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞?、根?jù)病情及藥物特點(diǎn)選擇應(yīng)用藥物：在原發(fā)性高血壓中，對(duì)癥狀不明顯，且無產(chǎn)生其他心血管病的危險(xiǎn)因素存在的高血壓病人可不用藥物治療，采取限制鈉鹽攝入、運(yùn)動(dòng)等措施，可使血壓降至正常水平；若血壓不能控制在正常范圍內(nèi)或有其他危險(xiǎn)因素存在如糖尿病、高脂血癥、靶器官損害

11、等應(yīng)進(jìn)行藥物治療。噻嗪類利尿藥、受體阻斷劑、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及AT1受體阻斷藥以及復(fù)方制劑等均可作為治療高血壓的一線藥物。若病人對(duì)一種藥效果不好，可加作用機(jī)制不同的另一種藥。如利尿藥可大大提高ACEI的降壓作用，也可與受體阻斷劑或鈣通道阻滯藥合用。續(xù)上二、采用個(gè)體化治療方案：不同類別的降壓藥在某些方面具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)患者年齡、性別、種族、病理特點(diǎn)、相伴的其他疾病等情況及藥物的特點(diǎn)，采用個(gè)體化治療方案讓患者得到最佳的抗高血壓治療。同時(shí)防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，控制其他危險(xiǎn)因子（如高脂血癥、糖尿病、吸煙等），逆轉(zhuǎn)靶器官的損傷，維持和改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低心血管的發(fā)病率

12、及死亡率等。續(xù)上三、根據(jù)合并癥選用抗高血壓藥物：如高血壓合并冠心病或心力衰竭者，可選用利尿藥、哌唑嗪、甲基多巴、卡托普利等作用緩和而不使心率加快的藥物，不宜選用肼屈嗪；合并腎功能不良者應(yīng)選用利尿藥、甲基多巴、肼屈嗪等不影響腎功能的藥物，胍乙啶和可樂定降壓同時(shí)使腎血流量減少，不宜選用；合并消化性潰瘍者不宜選用利血平；合并腦血管功能不全者應(yīng)慎用或禁用胍乙啶及神經(jīng)節(jié)阻滯藥，避免降壓過快及引起直立性低血壓；高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病者，不宜選用受體阻斷劑；高血壓合并糖尿病或痛風(fēng)者不宜選用噻嗪類利尿藥。針對(duì)高血壓的各種合并癥有哪些藥可作為首選？1.高血壓時(shí)預(yù)防腦卒中：要預(yù)防腦卒中的發(fā)生，血管緊

13、張素受體阻斷劑優(yōu)于受體阻斷劑，鈣通道阻滯劑優(yōu)于利尿劑，如服用纈沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+賴諾普利、吲噠帕胺+培哚普利、纈沙坦+氫氯噻嗪等.續(xù)上2.高血壓合并心衰：癥狀較輕者除控制體重、限制鹽量、積極降壓外，選用ACEI和受體阻斷劑。ACEI有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。癥狀較重者將ACEI、-RB、ARB和醛固酮受體阻斷劑（螺內(nèi)酯）與袢利尿劑（呋塞米）合用。當(dāng)發(fā)生全心力衰竭除降血壓治療外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀。如無禁忌證，都應(yīng)積極使用ACEI和-RB，不能耐受者可換用ARB。但不宜應(yīng)用鈣通道阻滯劑（CCB）。續(xù)上3.高血壓合并左心室肥厚：ARB優(yōu)于-RB，可延緩頸

14、動(dòng)脈粥樣硬化，CCB優(yōu)于利尿劑和-RB。4.高血壓合并心絞痛：尤其是勞力型心絞痛首選-RB，如普萘洛爾、美托洛爾等；穩(wěn)定型心絞痛者可選服長(zhǎng)效CCB或ACEI，硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平，均有降壓及緩解心絞痛的作用。續(xù)上5.高血壓合并冠心病：首選-RB，次選ACEI。 -RB既可降低心率、血壓，減少心肌收縮力，同時(shí)降低心肌耗氧量，對(duì)抗心律失常?？捎盟幤酚校好劳新鍫?、倍他洛爾、比索洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛。6.高血壓合并高脂血癥：首選-RB，次選-RB，-RB中的美托洛爾可降低高血壓合并高脂血癥的猝死率，-RB中的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血漿膽固醇，增加高密度膽固醇。 此外對(duì)老年人收縮壓

15、和舒張壓均較高者或脈壓差較大者應(yīng)選用CCB；對(duì)新診斷的輕、中度高血壓者，初始治療宜選利尿劑或-RB。高血壓藥合并糖尿病者如何選藥 高血壓合并高脂血癥、糖尿病的所謂“三高癥”概率非常大，幾乎占據(jù)高血壓患者的1/3。為避免高血壓糖尿病對(duì)腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常需聯(lián)合用藥。理論上糖尿病人的血壓應(yīng)當(dāng)控制在患者能夠耐受的盡可能較低的血壓水平。治療首選ACEI或ARB，ACEI對(duì)防止型糖尿病的腎損害有益，其中卡托普利、福辛普利兼具防治糖尿病、高血壓腎病，減少尿蛋白質(zhì)的作用。當(dāng)需聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)以其中一種為基礎(chǔ)。如患者不能耐受兩者可互換。利尿劑、-RB、CCB可作為二

16、線藥或次選，CCB中的硝苯地平、尼卡地平不僅不影響糖代謝且可消除低密度脂蛋白，對(duì)抗動(dòng)脈硬化。利尿劑和-RB宜小劑量使用。除非血壓控制不佳或有前列腺肥大，一般不使用-RB。老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)、逐步達(dá)標(biāo)，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，如以140/90mmHg為治療目標(biāo)，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。續(xù)上糖尿病腎病者尿蛋白1g/d時(shí)，血壓目標(biāo)應(yīng)125/75mmHg，并盡可能將尿蛋白降至正常。故一般需用1種以上，甚至3種藥方能使血壓控制達(dá)標(biāo)，此時(shí)首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、-RB聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)血肌酐2mg/dl時(shí)，推薦用袢利尿劑。藥品和劑量宜逐步增加，避免使血壓過急下降，同

17、時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用比較合理的配伍：1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ ACEI）+利尿藥；如：馬來酸依那普利片+氫氯噻嗪2、鈣拮抗劑+交感神經(jīng)阻滯劑；如：波依定(非洛地平緩釋片)+復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0)3、ACEI+鈣拮抗劑；如：馬來酸依那普利片+非洛地平緩釋片（或硝苯地平緩釋片）4、利尿藥+交感神經(jīng)阻滯劑如：氫氯噻嗪+復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0)老年人的高血壓有哪些特點(diǎn)？老年高血壓主要由動(dòng)脈粥樣硬化、血管彈性減退所致，部分由老年前期高血壓病演變而來。半數(shù)以上為收縮壓升高，外周阻力增加，主要表現(xiàn)為以收縮壓高為主，波動(dòng)性大，由于動(dòng)脈硬化和血管彈性差，

18、脈壓差大。同時(shí)易引起體位性低血壓和心力衰竭。中年原發(fā)性高血壓病發(fā)展而來，多為混合型高血壓病。續(xù)上多數(shù)人伴有心、眼等重要器官不同程度的損害，預(yù)后較差。根據(jù)老年人的生理特性，如血漿容量及體液量趨于降低，血管壁張力下降，腎素受體、受體及壓力感受器的敏感性均下降，血漿腎素及醛固酮水平相對(duì)低下，心房肽增加及老年人血壓在夜間有自發(fā)下降等特點(diǎn)，對(duì)老年人而言，適用于ACEI和CCB者較多。ACEI不僅降壓且可對(duì)抗衰老導(dǎo)致的動(dòng)脈壁肌層增厚和內(nèi)皮增生，修復(fù)高血壓累及的心、腦、腎的損害，顯著改善生活質(zhì)量。WHO提倡：老年人高血壓病治療的選藥順序?yàn)椋豪騽?RB、CCB、ACEI。老年人如何選用降壓藥？早發(fā)現(xiàn)、早治療。首先采用非藥物治療作基礎(chǔ)，繼而藥物控制，降壓藥須長(zhǎng)期服用，并因人和并發(fā)癥而異，初始用藥宜從小劑量開始。聯(lián)用兩種或兩種以上的藥。如利尿劑有很好的降壓作用，對(duì)老年單純收縮期高血壓的療效顯著，可降低心、腦血管病的死亡率。對(duì)老人而言，選用ACEI和CCB，不僅降壓，且可對(duì)抗動(dòng)脈壁肌層增厚和內(nèi)皮增生，有助于修復(fù)心、腦、腎的損害。續(xù)上對(duì)收縮壓較高或伴浮腫者，應(yīng)選利尿劑或吲達(dá)帕胺。對(duì)舒張壓較高或心率偏快者，應(yīng)選受體阻滯劑；收縮壓和舒張壓均較高或脈壓差較大者，應(yīng)選CCB；對(duì)伴心肌肥厚、心力衰竭、高血壓腎病者應(yīng)選用ACE