慢性肺源性心臟病(教學)PPT演示幻燈片課件

1、慢性肺源心臟病（chronic pulmonary heart disease）固原市人民醫(yī)院呼吸科李海梅1講授主要內容概述病因發(fā)病機制臨床表現輔助檢查鑒別診斷治療并發(fā)癥預后及預防2 肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變引起的肺血管阻力增加，出現肺動脈高壓，導致右心室(結構、功能)肥大、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見。肺組織或肺血管胸廓的病變肺循環(huán)阻力肺動脈高壓右心衰竭一、概念3二、病因1.肺（支氣管-肺疾?。┳疃嘁?，慢支并肺氣腫80%90%；其次為其它常見肺疾病：哮喘、支擴等。2.胸（胸廓運動障礙性疾?。?.血管（肺血管疾病）

2、4.其它 睡眠呼吸暫停4圖示病因5毛細血管受壓數量減少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痙攣 血容量和粘度使血流阻力增加 肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增加右心負荷增加，右室肥厚和/或擴大右室衰竭 三 、發(fā)病機制各種病因作用6發(fā)病機制7四、臨床表現原發(fā)病的表現+肺動脈高壓及右心室肥大的表現+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現。按其功能的代償與否分為兩期： 1、 肺、心功能代償期（緩解期）： 2、 肺、心功能失代償期（急性加重期）： A.呼衰 B.心衰8臨床表現 一、肺、心功能代償期（緩解期） （一）肺部原發(fā)疾病表現 咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。 （二）肺動脈高壓和右

3、心室肥大 肺氣腫征 右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動，三尖瓣區(qū)心音 強，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 肺動脈高壓：由于肺細小動脈痙攣所致，P2A2，P2亢進，第二心音分裂。 肺原發(fā)病固原市人民醫(yī)院9臨床表現 二、肺心功能失代償期（急性加重期） （一）呼吸衰竭 氣體交換不能滿足組織和細胞代謝的需要。PaO2(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現10 1.低氧血癥： PaO26.67Kpa(50mmHg) 表現：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血

4、管擴張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結膜充血水腫，嚴重患者出現意識模糊或昏迷等精神癥狀，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。 2、二氧化碳潴留：臨床表現14結膜充血水腫臨床表現15動脈血PCO280mmHg的患者其呼吸中樞對CO2儲溜已不敏感，此時主要依靠缺氧對頸A竇及主A體的化學感受器的刺激來維持呼吸，若再給吸入高濃度O2側病人呼吸反而減弱而進入昏迷。 3、CO2麻痹狀態(tài)臨床表現164、 肺性腦?。?由于慢性心肺疾病，導致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現精神神經癥狀和體征，甚至昏迷，稱為肺性腦病。 分級：分為三級： 1.輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語，但無神經系統(tǒng)體征； 2.中等型：半昏迷，肌肉抽動，

5、對各種刺激反應遲鈍，無消化道出血和DIC； 3.重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現病理反射，可合并消化道出血或DIC。臨床表現17呼吸機輔助通氣治療臨床表現18（二）心力衰竭 右心衰為主。 主要癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。 體征： 頸靜脈怒張-肺氣腫使胸腔內壓升高，阻礙腔靜脈回流 肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性、水腫 奔馬律、心律失常，心率增快。 少數休克、肺水腫、全心衰。臨床表現19臨床表現20頸靜脈怒張21臨床表現22水腫臨床表現23六、輔助檢查 1、X線檢查 胸、肺基礎疾病及急性肺部感染的特征 肺動脈高壓征（具有任何一條均可診斷） 1.右下肺動

6、脈干擴張，橫徑 15 mm ； 2.右下肺動脈橫徑/氣管橫徑 1 .07； 3. 肺動脈段明顯突出，正位其高度3mm； 4.中心肺動脈擴張和外周分支纖細，形成“殘根”征； 5.右心室增大征，心尖上翹。右肺下動脈增寬(a),肺動脈段凸出(b),心尖上凸(c)242、EKG電軸右偏輔助檢查25RV1+SV51.05mV 右束支傳導阻滯 V5 R/S1 輔助檢查263、超聲心動圖檢查1.右心室流出道內徑（30mm）；2.右心室內徑（20mm）；3.右心室前壁厚度5mm或 前壁波動幅度增強；4.左、右心室內徑的比值（ 60 mmHg 或 SaO2,90%即可；可經鼻導管或面罩 吸氧.急性加重期治療34

7、352、控制感染 由于多數肺心病急性加重期系由細菌感染誘(25%被認為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效的。第一步經驗性治療：根據痰涂片G染色、采用廣譜抗生素，院外感染（G），院內感染（G）。第二步根據痰培養(yǎng)藥敏合理調整抗生素院內感染增多（G桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有增多趨勢）常用抗生素：1、青霉素、頭孢菌素類 ；2、氨基甙類；3、大環(huán)內脂類；4、磺胺類；5、喹諾酮類急性加重期治療36肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。對治療后無效的較重病人可適當選用利尿劑、強心及血管擴張劑。3、控制心力衰竭急性加重期治療37（1）利尿劑 作用：減少血容量、減輕右心

8、負荷、消除浮腫。原則：選用溫和、小劑量的利尿劑、聯合保鉀； 短療程。方法：氫氯噻嗪25mg ,1-3次/日；螺內酯20-40mg，1-2次/日；副作用：低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮急性加重期治療-控制心衰38應用指征 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復浮腫的心衰病人； 以右心衰為主要表現而無明顯急性感染的病人； 出現急性左心衰者。原則 ：劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時選 用作用快、排泄快的藥物。方法：毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加入10% 葡萄糖中，緩慢iv。肺心病人由于慢性缺氧、感染，對洋地黃類藥物

9、耐受性差， 療效較差，易發(fā)生心律失常注意 不宜以心率作為衡量應用和療效考核指征，因為缺氧和感染均可使心率加快。 糾正缺氧，防止低鉀。（2）正性肌力藥急性加重期治療-控制心衰39減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量， 增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果； 在擴張肺動脈同時，也擴張體動脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應用； 鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動脈壓而無副作用。（3）血管擴張劑急性加重期治療-控制心衰40肺心病的感染、缺氧、離子紊亂改善后可自行消失；如持續(xù)存在，可選用抗心律失常的藥物。4、控制心律失常急性加重期治療-控制心

10、衰415、抗凝治療（需要？） 肺心病患者紅細胞增多，血液粘稠度增加，尸檢發(fā)現大多數有肺小動脈原位血栓形成。 肝素50100mg，須監(jiān)測出、凝血狀態(tài) 低分子肝素5000IU IH bid.應用57天。6、加強護理工作急性加重期治療42 1、教育 2、長期家庭氧療 3、中醫(yī) 4、預防感冒、及時控制感染 5、改善心肺功能二、緩解期的康復治療 是防止肺心病發(fā)展的關鍵。43二、緩解期治療 冷水擦身和膈式呼吸運動及唇縮呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復鍛煉。鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療；提高機體免疫力藥物如核酸酪素、氣管炎疫苗、卡介苗皮下注射；中醫(yī)中藥治療，宜扶正固本、活血化瘀，以提高機體免疫力，改善肺循環(huán)情況 對緩解期患者進行康復治療及開展家庭病床工作能明