第十三章產(chǎn)前檢查與孕期保健幻燈片課件

1、第十三章產(chǎn)前檢查與孕期保健幻燈片優(yōu)選第十三章產(chǎn)前檢查與孕期保健產(chǎn)前保健( prenatal care) 定義為：從妊娠開始到分娩前的整個時(shí)期，對孕婦及胎兒進(jìn)行健康檢査以及對孕婦進(jìn)行心理上的指導(dǎo)，包括早孕診斷、首次產(chǎn)前檢査和隨后的產(chǎn)前檢査及胎兒出生缺陷的篩査與診斷。 圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)( perinatology)是研究在圍產(chǎn)期內(nèi)對圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對降低圍產(chǎn)期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。 圍產(chǎn)期(perinatalperiod) 指從妊娠滿28周（即胎兒體重1000g或身長35cm ）至產(chǎn)后1周。4第一節(jié) 產(chǎn)前檢查 產(chǎn)前檢查是監(jiān)測胎兒發(fā)育和宮內(nèi)生長環(huán)境，監(jiān)護(hù)孕婦各

2、系統(tǒng)變化，促進(jìn)健康教育與咨詢，提高妊娠質(zhì)量，減少出生缺陷的重要措施。規(guī)范和系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查是確保母兒健康與安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重點(diǎn)提示妊振各期產(chǎn)前檢查的次數(shù)與內(nèi)容不同，首次檢查應(yīng)從確診妊娠早期開始。預(yù)產(chǎn)期按末次月經(jīng)第l日推算。四步觸診法是檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎方位及胎先露最基本方法。骶恥外徑和坐骨結(jié)節(jié)間徑是骨盆外測量了解骨盆入口與出口的主要徑線。產(chǎn)前檢查(一）產(chǎn)前檢查的時(shí)間與次數(shù)（二）首次產(chǎn)前檢查1.病史2. 全身檢查3. 健康教育（三）妊娠中晩期檢查1.詢問孕婦2.全身檢査3.產(chǎn)科檢査（1）腹部檢査1）視診2）觸診3）聽診（2）骨盆測量4. 胎兒情況5. 輔助檢查6. 進(jìn)行孕婦衛(wèi)生宣教（3）陰道

3、檢査（4）肛門指診檢査2）骨盆內(nèi)測量1）骨盆外測量對角徑骼棘間徑骼嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑出口后矢狀徑恥骨弓角度坐骨棘間徑坐骨切跡（一）產(chǎn)前檢查的時(shí)間與次數(shù)從確診早孕時(shí)開始首次檢查時(shí)間應(yīng)在68周為宜妊娠2036周期間：每4周檢查1次妊娠37周后：每周檢查1次共行產(chǎn)前檢查911次高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù) （二）首次產(chǎn)前檢查1.病史:（1）年齡 （2）職業(yè) （3）本次妊娠過程 （4）推算預(yù)產(chǎn)期(expected date of confinement，EDC) ：按末次月經(jīng)(last menstrual period， LMP)第1日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。（5）月經(jīng)史和孕產(chǎn)史 （6

4、）既往史和手術(shù)史 （7）家族史 （8）配偶情況： 2. 全身檢查 3. 健康教育 （三）妊娠中晩期檢查 1.詢問孕婦 有無異常情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、水腫、陰道流血、陰道分泌物異常、胎動變化、飲食、睡眠、運(yùn)動情況等，經(jīng)檢査后給予相應(yīng)的處理。2.全身檢査 測量血壓、體重(包括增長速度) ，評估孕婦體重增長是否合理；檢察有無水腫及其他異常。復(fù)査血常規(guī)和尿常規(guī)，有無貧血和尿蛋白。3.產(chǎn)科檢査 包括腹部檢查、產(chǎn)道檢査、陰道檢査及胎兒情況(胎心率、胎兒大小、胎位、胎動及羊水量)。適時(shí)行B型超聲檢査。 （1）腹部檢査：孕婦排尿后仰臥在檢査床上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。檢査者應(yīng)站

5、在孕婦的右側(cè)。 1）視診：2）觸診：先用軟尺測子宮長度及腹圍，子宮長度是從宮底到恥骨聯(lián)合上緣的距離，腹圍是平臍繞腹一周的數(shù)值。隨后進(jìn)行四步觸診法( four maneuvers of Leopold)檢査子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接。四步觸診法3）聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時(shí)，胎心在臍右(左)下方；臀先露時(shí)，胎心在臍右(左)上方；肩先露時(shí)，胎心在靠近臍部下方聽得最清楚(圖13- 2)。聽診部位取決于先露部和其下降程度。 （2）骨盆測量：骨盆大小及其形狀對分娩有直接影響，是決定胎兒能否順利經(jīng)陰道分娩的重要因素。產(chǎn)前檢査時(shí)應(yīng)作骨盆測量。骨盆測量分外測

6、量和內(nèi)測量兩種： 1）骨盆外測量( externa1 pelvimetry) ：產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)行骨盆外測量，能間接判斷骨盆大小及其形狀，操作簡便，用骨盆測量器測量以下徑線：骼棘間徑( interspinal diameter，IS) ：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23 26cm。骼嵴間徑( intercristal diameter，IC) ：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩骼嵴外緣最寬的距離，正常值為25 28cm。骶恥外徑( external conjugate，EC)：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18 20cm。

7、坐骨結(jié)節(jié)間徑( intertuberous diameter，IT)或稱出口橫徑( transverse outlet，TO)：孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5 9.5cm。出口后矢狀徑( posterior sagittal diameter of outlet)：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度。檢査者戴手套的右手示指伸入孕婦肛門向骶骨方向，拇指置于孕婦體外骶尾部，兩指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口測量器一端放在坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)，另一端放在骶骨尖端處，即可測量出口后矢狀徑，正常值為8 9cm。恥骨弓角度(angle of pubic ar

8、ch)：兩手拇指指尖斜著對攏放置在恥骨聯(lián)合下緣左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量所得兩拇指間角度為恥骨弓角度，正常值為90，小于80為不正常。2）骨盆內(nèi)測量(internal pelvimetry) ：測量時(shí)孕婦取仰臥截石位。妊娠24 36周、陰道松軟時(shí)測量為宜，過早測量陰道較緊，近預(yù)產(chǎn)期測量容易引起感染。主要測量的徑線有： 對角徑( diagonal conjugate，DC) ：為骶岬上緣中點(diǎn)到恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為12. 5 13cm，此值減去1.5 2cm為骨盆入口前后徑的長度，稱為真結(jié)合徑(true conjugate)，正常值為11cm。檢査者將一手食、中指伸入陰道，用中指指尖

9、觸到骶岬上緣中點(diǎn)，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，另一手示指標(biāo)記此接觸點(diǎn)，抽出陰道內(nèi)的手指，測量其中指尖到此接觸點(diǎn)的距離，即為對角徑坐骨棘間徑( biischial diameter)：測量兩坐骨棘問的距離，正常值為10cm。 方法為一手食、中指放入陰道內(nèi)，觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間的距離。 也可用中骨盆測量器，所得數(shù)值較精確。坐骨切跡(incisura ischiadica)寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(圖13-12) ，能容納3橫指(5. 5 6cm)為正常，否則為中骨盆狹窄。（3）陰道檢査：在妊娠早期初診時(shí)，可作盆腔雙合

10、診檢査。妊娠24周左右首次產(chǎn)前檢査時(shí)需測量對角徑。妊娠最后1個月內(nèi)應(yīng)避免陰道檢査。（4）肛門指診檢査：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度，并測量出口后矢狀徑。4. 胎兒情況 胎產(chǎn)式、胎方位、胎心率、胎兒大小(包括生長速度)、胎動及羊水量，必要時(shí)行B型超聲檢査。5. 輔助檢查 常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞總數(shù)及分類、血小板數(shù)、肝功能、腎功能、糖耐量、宮頸細(xì)胞學(xué)檢査、陰道分泌物、尿蛋白、尿糖、尿液鏡檢，根據(jù)具體情況作下列檢査：出現(xiàn)妊娠合并癥，按需要進(jìn)行血液化學(xué)、電解質(zhì)測定以及胸部X線透視、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項(xiàng)檢查；對胎位不清、

11、聽不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢査；對高齡孕婦、有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病的孕婦，應(yīng)作唐氏篩査、檢測血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP) 、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。6. 進(jìn)行孕婦衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。28第二節(jié) 胎兒健康狀況評估 重點(diǎn)提示電子胎兒監(jiān)護(hù)通過連續(xù)觀察胎心及其與胎動和宮縮間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。無應(yīng)激試驗(yàn)和縮宮素激惹試驗(yàn)用以了解胎兒儲備能力。於兒生物物理監(jiān)測包括無應(yīng)激試驗(yàn)與超聲檢查，用以了解胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒情況。胎盤功能檢查可以間接了解胎兒宮內(nèi)健康狀況。胎兒健康狀況評估一、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)（一）確定是否為高危兒（二）胎兒宮內(nèi)監(jiān)

12、護(hù)的內(nèi)容 1妊娠早期2妊娠中期3妊娠晚期（1）定期產(chǎn)前檢查（2）胎動計(jì)數(shù)（3）胎兒影像學(xué)監(jiān)測及血流動力學(xué)監(jiān)測（4）電子胎兒監(jiān)護(hù)1）胎兒影像學(xué)監(jiān)測2）血流動力學(xué)監(jiān)測1）監(jiān)測胎心率胎心率基線胎心率一過性變化早期減速變異減速晚期減速2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力無應(yīng)激試驗(yàn)縮宮素激惹試驗(yàn)3）胎兒生物物理監(jiān)測二、胎盤功能檢查1胎動2孕婦尿雌三醇值3孕婦血清人胎盤生乳素測定三、胎兒成熟度檢査四、胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷1.羊水卵磷脂/鞘磷脂比值2.羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)一、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)（一）確定是否為高危兒孕齡37周或42周；出生體重2500g；巨大兒(4000g)；出生后l 分鐘 Apgar

13、 評分4分；產(chǎn)時(shí)感染；高危孕產(chǎn)婦的胎兒；手術(shù)產(chǎn)兒；新生兒的兄姐有新生兒期死亡；雙胎或多胎兒。（二）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容 1妊娠早期 行婦科檢査確定子宮大小及是否與孕周相符；B型超聲檢査在妊娠第5周見到妊娠囊；妊娠6周時(shí)，可見到胚芽和原始心管搏動；妊娠9 13+6周B型超聲測量胎兒頸項(xiàng)透明層(nucha1 translucency，NT)和胎兒發(fā)育情況。2妊娠中期 借助手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，判斷胎兒大小及是否與孕周相符；監(jiān)測胎心率；應(yīng)用B型超聲檢測胎頭發(fā)育、結(jié)構(gòu)異常的篩査與診斷；胎兒染色體異常的篩査與診斷。3妊娠晚期 除產(chǎn)科檢查外還應(yīng)詢問孕婦自覺癥狀，監(jiān)測心率、血壓變化，下肢水腫及必要

14、的全身檢査。（1）定期產(chǎn)前檢查：手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，了解胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位和胎心率。（2）胎動計(jì)數(shù)：胎動監(jiān)測是通過孕婦自測評價(jià)胎兒宮內(nèi)情況最簡便有效的方法之一。 隨著孕周增加，胎動逐漸由弱變強(qiáng)，至妊娠足月時(shí)，胎動又因羊水量減少和空間減小而逐漸減弱。若胎動計(jì)數(shù)6次/2小時(shí)為正常，160bpm或 15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無害的。 但臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。減速( deceleration)指隨宮縮時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢，分3種：i）早期減速( early deceleration，ED) ：特點(diǎn)是 FHR

15、曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，F(xiàn)HR曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對波峰，下降幅度70bpm) ，持續(xù)時(shí)間長短不一，但恢復(fù)迅速(圖13_15)。 一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。iii）晚期減速(late deceleration，LD)：特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時(shí)間差多在3060秒，下降幅度160次/分30分鐘基線上升胎心過緩160次/分30分鐘基線不確定變異6 25次/分(中等變異)5次/分(無變異及最小變異)5次/分25次/分10分鐘正弦型減速無減速或者偶發(fā)變異減速持續(xù)短于30秒變異減速持續(xù)30 60秒變異減速持續(xù)時(shí)間超過60秒晚期

16、減速加速(足月胎兒)20分鐘內(nèi)2次加速超過15次/分，持續(xù).15秒20分鐘內(nèi)2次加速超過15次/分，持續(xù)15秒20分鐘1次加速超過15次/ 分，持續(xù)15秒處理觀察或者進(jìn)一步評估需要進(jìn)一步評估(復(fù)査NST)全面評估胎兒狀況生物物理評分及時(shí)終止妊娠 縮宮素激惹試驗(yàn)( oxytocin cha1lenge test，OCT)：又稱為宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contraction stress test，CST)，其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒的儲備能力。 有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮

17、。CST/OCT的評估及處理(美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會，2009年) ，見表13-3。表13-3 CST/OCT的評估及處理I類 滿足下列條件：胎心率基線110 160次/分基線變異為中度變異 .沒有晩期減速及變異減速存在或者缺乏早期減速、加速提示觀察時(shí)胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護(hù)，不需采取特殊措施。II類除了第I類和第III類胎心監(jiān)護(hù)的其他情況均劃為第II類。 尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況。III類 有兩種情況：1）胎心率基線無變異且存在下面之一復(fù)發(fā)性晚期減速復(fù)發(fā)性變異減速胎心過緩(胎心率

18、基線110次/分)2）正弦波型 提示在觀察時(shí)胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧，應(yīng)該立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變孕婦體位、給孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施，如果這些措施均不奏效，應(yīng)該緊急終止妊娠。3）胎兒生物物理監(jiān)測：1980年Manning利用電子胎兒監(jiān)護(hù)和B型超聲聯(lián)合檢測胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。綜合監(jiān)測比任何單獨(dú)監(jiān)測更準(zhǔn)確。 Manning評分法，見表13-4。滿分為10分，l08分無急慢性缺氧，8 6分可能有急或慢性缺氧，6 4分有急或慢性缺氧，4 2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。表13-4 Manning評分法項(xiàng) 目2分(正常)0分(異

19、常)無應(yīng)激試驗(yàn)( 20分鐘)2次胎動伴胎心加速15bpm，持續(xù)l5秒2次胎動，胎心加速 15bpm，持續(xù)15秒胎兒呼吸運(yùn)動( 30分鐘) l次，持續(xù)30秒無或持續(xù)30秒胎動( 30分鐘)3次軀干和肢體活動(連續(xù)出現(xiàn)計(jì)l次)2 次軀干和肢體活動無活動或肢體完全伸展肌張力1次軀干和肢體伸展復(fù)屈，手指攤開合攏無活動；肢體完全伸展；伸展緩慢， 部分復(fù)屈羊水量最大羊水暗區(qū)垂直直徑2cm無或最大暗區(qū)垂直直徑l5mg為正常值，1015mg 為警戒值，15為正常值，10 15為警戒值，10為危險(xiǎn)值。有條件者還可測血清游離雌三醇值，正常足月妊娠時(shí)臨界值為40nmol/L，低于此值提示胎盤功能低下。3孕婦血清人胎

20、盤生乳素(human placenta1 lactogen，hPL)測定 足月妊娠hPL值為4 11 mg/L。若該值于足月妊娠時(shí)8. 5cm)外，還可通過經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進(jìn)行下列項(xiàng)目檢測。1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(lecithin/sphingomyelin，L/S)比值 該值2，提示胎兒肺成熟。能測出羊水磷脂酰甘油，提示胎兒肺成熟。此值更可靠。2.羊水泡沫試驗(yàn)(foam stability test)或震蕩試驗(yàn) 是一種快速而簡便測定羊水中表面活性物質(zhì)的試驗(yàn)。若兩管液面均有完整的泡沫環(huán)，提示胎肺成熟。四、胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷見第十四章第三節(jié)“產(chǎn)前診斷”。51第三節(jié) 孕

21、婦管理孕婦系統(tǒng)保健實(shí)行三級管理，及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并及時(shí)轉(zhuǎn)診。 建立孕婦系統(tǒng)保健手冊制度，提高產(chǎn)科疾病防治與管理質(zhì)量。 系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，篩查出具有高危因素的孕婦，及早評估與診治。重點(diǎn)提示1.實(shí)行孕婦系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕婦系統(tǒng)保健手冊3.對高危妊娠進(jìn)行篩查、監(jiān)護(hù)和管理孕婦管理孕婦系統(tǒng)管理指從確診妊娠開始，到產(chǎn)后42 日之內(nèi)，以母兒共同為監(jiān)護(hù)對象，按照妊娠各期所規(guī)定的一些必査和備査項(xiàng)目，進(jìn)行系統(tǒng)檢査、監(jiān)護(hù)和保健指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危情況，及時(shí)轉(zhuǎn)診治療和住院分娩及產(chǎn)后隨訪，以確保母嬰安全與健康的系統(tǒng)管理。1.實(shí)行孕婦系統(tǒng)保健的三級管理 對孕產(chǎn)婦開展系統(tǒng)管理，做到醫(yī)療與預(yù)防緊密結(jié)合，加強(qiáng)產(chǎn)科工作的系統(tǒng)

22、性以保證產(chǎn)科質(zhì)量，并使有限的人力物力發(fā)揮更大的社會和經(jīng)濟(jì)效益。 現(xiàn)在我國城市開展醫(yī)院三級管理(市、區(qū)、街道)和婦幼保健機(jī)構(gòu)三級管理(市、區(qū)、基層衛(wèi)生院)，在農(nóng)村也開展了三級管理(縣醫(yī)院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員) ，實(shí)行孕產(chǎn)婦劃片分級管理，并健全相互間會診、轉(zhuǎn)診等制度，及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行會診和監(jiān)護(hù)處理。2.使用孕婦系統(tǒng)保健手冊 建立孕婦系統(tǒng)保健手冊制度，是為了加強(qiáng)對孕婦系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)科疾病防治與管理質(zhì)量，降低“三率”(孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率)。保健手冊需從確診早孕時(shí)開始建冊，系統(tǒng)管理直至產(chǎn)褥期結(jié)束(產(chǎn)后滿6周)。 手冊應(yīng)記錄每次產(chǎn)前檢査時(shí)的孕婦

23、與胎兒情況及處理意見，在醫(yī)院住院分娩時(shí)應(yīng)提交孕產(chǎn)婦保健手冊，出院時(shí)需將住院分娩及產(chǎn)后母嬰情況填寫完整后將手冊交還給產(chǎn)婦，由產(chǎn)婦交至居住的基層醫(yī)療保健組織，以便進(jìn)行產(chǎn)后訪視(共3次，分別是出院3日內(nèi)、產(chǎn)后14日、產(chǎn)后28日)，產(chǎn)后訪視結(jié)束后將保健手冊匯總至縣、區(qū)婦幼保健所進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析。3.對高危妊娠進(jìn)行篩查、監(jiān)護(hù)和管理 通過系統(tǒng)的產(chǎn)前檢査，盡早篩查出具有局危因素的孕婦，及早給予評估與診治。 妊娠早期應(yīng)注意孕產(chǎn)史，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史，有無畸形胎兒或幼兒智力低下史；有無妊娠合并癥，如慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時(shí)請相關(guān)

24、學(xué)科會診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時(shí)終止妊娠；高危孕婦繼續(xù)妊娠者，應(yīng)評估是否轉(zhuǎn)診。對妊娠中晚期出現(xiàn)的異常情況，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、胎盤和羊水異常等高危妊娠者應(yīng)加強(qiáng)管理及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，以確保每兒安全，不斷提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率)，這是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段。58第四節(jié) 孕期營養(yǎng)重點(diǎn)提示孕期營養(yǎng)與胎兒生長和智力發(fā)育密切相關(guān)，所需營養(yǎng)必須高于非任振期 適時(shí)控制與監(jiān)測孕婦體重變化，有利于母兒健康。孕期營養(yǎng)1.熱量2.蛋白質(zhì)3.糖類4.微量元素（1）鐵（2）鈣（3）鋅（4）碘（5）硒（

25、6）鉀5.維生素（1）維生素 A（2）維生素B族（3）維生素C（4）維生素D妊娠期所需的營養(yǎng)必須高于非妊娠期妊娠期需監(jiān)測孕婦體重變化孕期營養(yǎng)妊娠期監(jiān)測孕婦體重變化妊娠期需監(jiān)測孕婦體重變化。 較理想的增長速度為妊娠早期共增長1 2kg；妊娠中期及晚期，每周增長0. 3 0.5kg(肥胖者每周增長 0. 3kg) ，總增長10 12kg(肥胖孕婦增長7 9kg)。凡每周增重小于0. 3kg或大于0. 55kg者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整其能量攝人，使每周體重增量維持在0. 5kg 左右。孕期營養(yǎng)1.熱量 妊娠期間每日至少應(yīng)增加100300kca1 熱量。按適當(dāng)比例進(jìn)食，蛋白質(zhì)占15% ，脂肪占20% ，糖類占6

26、5%。我國漢族飲食習(xí)慣，熱量主要來源于糧食占65%，其余35%來自食用油、動物性食品、蔬菜和水果。2.蛋白質(zhì) 我國營養(yǎng)學(xué)會提出在妊娠4 6個月期間，孕婦進(jìn)食蛋白質(zhì)每日應(yīng)增加15g，在妊娠7 9個月期間，每日應(yīng)增加25g。若在妊娠期攝取蛋白質(zhì)不足，會造成胎兒腦細(xì)胞分化緩慢，導(dǎo)致腦細(xì)胞總數(shù)減少，影響智力。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主要來源于動物，如肉類、牛奶、雞蛋、奶酪、雞肉和魚，能提供最佳搭配的氨基酸，尤其是牛奶。3.糖類 是機(jī)體主要供給熱量的食物。孕婦主食中糖類主要是淀粉，妊娠中期以后，每日進(jìn)主食0. 4 0. 5kg，可以滿足需要。 4.微量元素 除了鐵，幾乎所有的微量元素均可在平時(shí)的食物中得到補(bǔ)充。（1）

27、鐵：妊娠4個月后，約有300mg鐵進(jìn)人胎兒和胎盤，500mg鐵儲存在孕婦體內(nèi)，有需要時(shí)合成血紅蛋白。我國營養(yǎng)學(xué)會建議孕婦每日膳食中鐵的供應(yīng)量為28mg，因很難從膳食中得到補(bǔ)充，故主張妊娠4個月開始口服硫酸亞鐵 0. 3g，每日1次。（2）鈣：妊娠晚期，孕婦體內(nèi)30g鈣儲存在胎兒內(nèi)，其余大部分鈣在孕婦骨骼中存儲，可隨時(shí)動員參與胎兒生長發(fā)育。妊娠期增加鈣的攝入，以保證孕婦骨骼中的鈣不致因滿足胎兒對鈣的需要而被大量消耗。我國營養(yǎng)學(xué)會建議自妊娠16周起每日攝人鈣1000mg，于妊娠晚期增至1500mg。（3）鋅：也是蛋白質(zhì)和酶的組成部分，對胎兒生長發(fā)育很重要。若孕婦于妊娠后3個月 報(bào)人鋅不足，可導(dǎo)致胎

28、兒生長受限、矮小癥、流產(chǎn)、性腺發(fā)育不良、皮膚疾病等。推薦孕婦于妊娠3個月后，每日從飲食中補(bǔ)鋅20mg。孕婦血鋅正常值為7. 7 23. 0mol/L。（4）碘：妊娠期碘的需要量增加，若孕婦膳食中碘的供給量不足，可發(fā)生胎兒甲狀腺功能減退和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良。我國營養(yǎng)學(xué)會推薦在整個妊娠期，每日膳食中碘的供給量為l75g，提倡在整個妊娠期服用含碘食鹽。（5）硒：是谷胱甘肽過氧化物酶的重要組成部分。 若孕婦膳食中硒缺乏，會引起胎兒原發(fā)性心肌炎和孕婦圍產(chǎn)期心肌炎。（6）鉀：妊娠中期后，孕婦血鉀濃度下降約0. 5mmol/L。若血鉀過低，臨床表現(xiàn)和非妊娠期相同，引起乏力、惡心、嘔吐、堿中毒。5.維生素 參與

29、機(jī)體重要的生理過程，是生命活動中不可缺少的物質(zhì)，主要從食物中獲取，分為水溶性(維生素B族、C)和脂溶性(維生素A、D、E、K)兩類。（1）維生素 A：又稱為視黃醇。我國推薦每日膳食中孕婦視黃醇當(dāng)量為1000g。維生素A 主要存在于動物性食物中，如牛奶、肝等。若孕婦體內(nèi)缺乏維生素A，孕婦發(fā)生夜盲、貧血、早產(chǎn)，胎兒可能致畸(唇裂、腭裂、小頭畸形等)。（2）維生素B族：尤其是葉酸供給量應(yīng)增加。我國推薦孕婦每日膳食中葉酸供給量為0.8mg，特別是在妊娠前3個月。妊娠早期葉酸缺乏，容易發(fā)生胎兒神經(jīng)管缺陷畸形。葉酸的重要來源是谷類食品。在妊娠前3個月最好口服葉酸5mg，每日1次。（3）維生素C：為形成骨骼

30、、牙齒、結(jié)締組織所必需。我國推薦孕婦每日膳食中維生素C供給量為80mg。多吃新鮮水果和蔬菜，建議口服維生素C 200mg，每日3次。（4）維生素D：主要是維生素 D2和D3。我國推薦孕婦每日膳食中維生素D的供給量為l0g。魚肝油含量最多，其次為肝、蛋黃、魚。若孕婦缺乏維生素D，可影響胎兒骨骼發(fā)育。65第五節(jié) 產(chǎn)科合理用藥重點(diǎn)提示著床前期用藥對胚胎影響不大。囊胚著床后至12周是藥物的致畸期，不宜應(yīng)用C、D、X級藥物。妊娠12周以后藥物致畸作用減弱，但對生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響還會存在。產(chǎn)科合理用藥1.妊娠期母體藥物或化合物代謝的特點(diǎn)（1）吸收（2）分布（3）生物轉(zhuǎn)化（4）排泄2.藥物對不同妊娠時(shí)

31、期的影響3.孕產(chǎn)婦用藥原則4.藥物對胎兒的危害性等級1.妊娠期母體藥物或化合物代謝的特點(diǎn)（1）吸收：受妊娠期高雌、孕激素水平的影響，消化系統(tǒng)張力降低，動力下降，胃腸蠕動減慢，使吸收更加完全。胃酸和蛋白酶分泌減少，弱酸性藥物吸收率降低，弱堿性藥物吸收率增加。（2）分布：藥物在體內(nèi)的分布與藥物和組織、血漿蛋白的結(jié)合情況有關(guān)。從妊娠早期開始，血容量逐漸增加，妊娠32 34周達(dá)高峰并持續(xù)到分娩，使藥物分布容積增加，血藥濃度下降。血漿蛋白尤其是白蛋白減少，使游離狀態(tài)的藥物增多，一方面藥物活性增加，另一方面易通過胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒體內(nèi)，增加胎兒風(fēng)險(xiǎn)。（3）生物轉(zhuǎn)化：妊娠晩期，肝酶系統(tǒng)活力降低；高雌激素水平使

32、膽汁在肝內(nèi)淤積，影響藥物生物轉(zhuǎn)化與排泄。（4）排泄：腎臟是藥物排泄的主要器官，其次為腸道，很少部分通過唾液腺、汗腺排泄。從妊娠早期開始，腎臟血流量、腎小球?yàn)V過率逐漸增加，加速了藥物經(jīng)腎，臟的排泄，使藥物半衰期縮短。 （5）胎盤屏障的作用：在藥代動力學(xué)上，胎盤的作用主要是轉(zhuǎn)運(yùn)功能、受體表達(dá)以及生物轉(zhuǎn)化作用。隨著妊娠進(jìn)展，這些功能也發(fā)生相應(yīng)變化。胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)受藥物本身理化性質(zhì)影響，分子量小、脂溶性高、血漿蛋白結(jié)合率低、非極性的藥物容易到達(dá)胎兒。胎盤有多種內(nèi)源性、外源性受體表達(dá)，包括：-腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、表皮生長因子、葉酸、胰島素、維甲酸類等多種受體。受體的存在增加了胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)量。胎盤的生物轉(zhuǎn)化作用使某些藥物的中間產(chǎn)物或終產(chǎn)物獲得致畸活性，如苯妥英、利福平、抗組胺藥、己烯雌酚等。2.藥物對不同妊娠時(shí)期的影響 妊娠期間，藥物可影響母體內(nèi)分泌、代謝等，間接影響胚胎、胎兒，也可通過胎盤屏障直接影響胎兒。最嚴(yán)重的藥物毒性是影響胚胎分化和發(fā)育，導(dǎo)致胎兒畸形和功能障礙，與用藥時(shí)的胎齡密切相關(guān)。著床前期是卵子受精至受精卵著床于子宮內(nèi)膜前的一段時(shí)期，