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文檔簡介
1、胸腔積液護(hù)理查房(ppt)(優(yōu)選)胸腔積液護(hù)理查房.主要內(nèi)容 病例介紹 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 特殊情況胸管的固定病史介紹患者:施某某,男性,84歲主訴:“胸悶乏力半月”既往史:既往體健,高血壓病史2年,最高200/100mmHg,治療后出現(xiàn)血壓偏低,目前未用降壓藥治療。過敏史:青霉素過敏個人史:吸煙30年,已戒煙20年,飲酒史50年,每日白酒約200ml,無其他特殊嗜好。家族史:父母已故,死因不詳,兄弟姐妹體健,育有1子5女,子女體健?,F(xiàn)病史:患者半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶,無明顯氣促,活動后咳嗽明顯,休息后緩解,伴乏力納差,身體消瘦,偶有頭暈頭痛。3天前
2、至浙江蕭山醫(yī)院,查胸部CT提示:左肺大量積液,多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞。頭顱MRI:腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)團(tuán)片狀,結(jié)節(jié)狀信號影,轉(zhuǎn)移可能,今為進(jìn)一步診治,擬“左側(cè)胸腔積液”收住入院。查體:T 36.6,脈搏 62次/分,呼吸 20次/分,血壓 135/86mmHg,神志清,口唇無紫紺,聽診左下肺呼吸音偏低,未聞及明顯干濕羅音。輔助檢查:7.8蕭山醫(yī)院:胸部CT提示:左肺大量積液,多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞。頭顱MRI:腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)團(tuán)片狀,結(jié)節(jié)狀信號影,轉(zhuǎn)移可能。初步診斷:1.左側(cè)胸腔積液待查,肺癌伴胸椎轉(zhuǎn)移?2.頭顱占位:腦轉(zhuǎn)移?2016-07-11 行B超引導(dǎo)下胸腔置管引流術(shù),抽出 650ml淡黃色胸水,送
3、檢。2016-07-12 胸水常規(guī)提示間皮細(xì)胞增多,考慮肺腫 瘤?;颊哂星嗝顾剡^敏史,暫不予增強(qiáng) CT掃描,繼續(xù)化痰、補(bǔ)液治療。2016-07-13 患者主訴左側(cè)胸腔穿刺敷貼處紅腫、瘙 癢,予力言卓軟膏外涂。2016-07-15 胸水提示:可疑腺癌細(xì)胞。綜合患者 臨床表現(xiàn)和輔助檢查,考慮肺腺癌可 能性大,出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,予澤泰化療。2016-07-16 患者左側(cè)胸腔穿刺處紅腫、瘙癢較前 緩解,繼續(xù)予力言卓軟膏外涂。治療經(jīng)過2016-07-18 目前患者CRP偏高,予左氧氟沙星抗感 染治療。2016-07-20 遵醫(yī)囑予拔除胸腔置管。2016-07-21 “胸水細(xì)胞蠟塊”免疫組化結(jié)果支持 腺癌細(xì)胞,
4、肺來源首先考慮。目前患 者肺腺癌明確,等待基因檢測結(jié)果。 2016-07-22 基因檢測結(jié)果顯示:EGFR基因突變 (+),19號外顯子 19-Del(突變)。 2016-07-24 患者入院后經(jīng)抗感染、化痰、營養(yǎng)等 對癥支持治療,現(xiàn)病情平穩(wěn),準(zhǔn)備擇期化療,醫(yī)囑予今日出院。 病因及發(fā)病機(jī)制胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液胸膜腔內(nèi)的少量液體正常:315ml 潤滑作用胸腔積液全身或局部病變破壞了動態(tài)平衡(500-1000ml),致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩,形成胸液。胸水的循環(huán)機(jī)制(正常情況)產(chǎn)生壁層毛細(xì)血管的濾過排出壁層胸膜淋巴管的重吸收(泵)胸腔積液
5、產(chǎn)生的原因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高充血性心力衰竭、上腔靜脈回流受阻2 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低肝硬化低蛋白血癥3 胸膜通透性增高胸膜炎癥4 壁層胸膜淋巴回流障礙腫瘤引起淋巴管阻塞5 胸膜損傷血管、食管、胸導(dǎo)管破裂 胸水的分類按性質(zhì)分 漏出液 充血性心力衰竭、腎病綜合癥、肝硬化、結(jié)節(jié)病引起的胸腔積液滲出液 結(jié)核性胸腔積液、肺栓塞其他特殊胸腔積液 血胸、膿胸怎樣區(qū)分滲出液和漏出液呢?鑒別要點 漏出液 滲出液原因 非炎癥所致 炎癥、腫瘤、刺激外觀 淡黃,透明 不定、血性、膿性透明度 透明 渾濁比重 小于1.018 大于1.018李凡他實驗 陰性 陽性蛋白定量 小于25g/L 大于30g/L葡萄糖
6、定量 與血糖相近 常低于血糖細(xì)胞分類 淋巴細(xì)胞為主 中性粒細(xì)胞為主LDH 200u/L,500u/L提示癌性 總蛋白 小于0.5 大于0.5 該患者胸水常規(guī)示:外觀黃色渾濁,李凡他試驗痕跡 蛋白41.0g/l. 葡萄糖6.37mmol/l LDH:147, 淋巴細(xì)胞:50%中性粒細(xì)胞:10%滲出液與漏出液的診斷主要依靠胸水蛋白與血液中白蛋白的比值。胸水蛋白/白蛋白0.6考慮為滲出液胸水蛋白/白蛋白0.6考慮為漏出液該患者胸水蛋白41g/l,白蛋白29.5g/l41/29.5=0.719所以該患者胸腔積液考慮為滲出液。臨床表現(xiàn)癥狀:呼吸困難、胸痛 體征: 少量胸腔積液時,體征不明顯;中等或大量胸
7、腔積液時,氣管、縱膈向健側(cè)移位,觸覺語顫減弱或消失;局部呼吸音減弱或消失。原發(fā)病癥狀相關(guān)檢查1.X線檢查少量胸腔積液中量胸腔積液大量胸腔積液相關(guān)檢查2、B超檢查 靈敏度高,定位準(zhǔn)確,用于估計胸腔積液的量和深度,協(xié)助胸腔定位穿刺。3、胸水檢查 胸水性質(zhì)不確定時,需要做診斷性的胸腔穿刺和胸水檢查。治療、去除胸腔積液、化學(xué)性胸膜固定術(shù):在抽吸胸水或胸腔插管 引流后,胸腔內(nèi)注入化療藥及胸膜粘連劑、生物 免疫調(diào)節(jié)劑。、外科手術(shù)胸腔穿刺術(shù)物品準(zhǔn)備: 胸腔穿刺包 2%利多卡因 B超儀胸腔穿刺過程患者取坐立位,常規(guī)探查左側(cè)胸腔積液情況,定位于左側(cè)背部體表,常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局麻,在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針。穿
8、刺中護(hù)理如果在穿刺過程中患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應(yīng),稱為胸膜反應(yīng)。一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng),立即停止胸穿取平臥位,注意保暖,觀察生命體征、神志的變化。癥狀輕者,經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者,給予吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射11000腎上腺素0.30.5mL,防止休克。置管術(shù)后胸腔導(dǎo)管的維護(hù)1.防止引流管滑脫 妥善固定,指導(dǎo)患者在翻身活動,更換衣物時要小心。臥床休息時將引流袋懸掛于床下S鉤上,下床活動時,可用手拎引流袋或者懸掛于上衣紐扣上。防止導(dǎo)管堵塞 中心靜脈導(dǎo)管組織相容性好,管壁光滑,不易發(fā)生阻塞,但由于其管
9、徑小,且惡性胸水比重高,蛋白含量高,有較多的凝血因子,也有可能引起堵管,應(yīng)指導(dǎo)患者從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓導(dǎo)管,防止絮狀物堵塞導(dǎo)管防止繼發(fā)感染 觀察穿此處有無紅腫、疼痛、皮溫升高等感染跡象,定時更換敷貼。引流時始終保持引流袋開口低于穿刺處。特殊情況胸管的固定物品準(zhǔn)備:護(hù)理問題氣體交換受損 與胸腔積液有關(guān)營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與癌腫致機(jī)體過度消耗,食欲下降,攝入不足有關(guān)皮膚完整性受損 皮膚對各類貼膜過敏有關(guān)焦慮 與不了解病情,擔(dān)心預(yù)后有關(guān).護(hù)理措施1.休息與體位:活動量力而為,以休息為主,半坐臥位。2.飲食護(hù)理:高熱量、高蛋白,高維生素,低鹽清淡易消化飲食。3.氧療:低流量吸氧,霧化Bid4.胸管護(hù)理:妥善固定,定時觀察引流是否通暢,注意引流液的量、顏色、性質(zhì)。5.皮膚護(hù)理:每日在紅腫、瘙癢處均勻
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