糖尿病慢性并發(fā)癥的識(shí)別與處理課件

1、 糖尿病慢性并發(fā)癥 的識(shí)別與處理1糖尿病慢性并發(fā)癥2糖尿病慢性并發(fā)癥3糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病微血管病變 視網(wǎng)膜病變 腎病 神經(jīng)病變糖尿病大血管并發(fā)癥 冠心病 腦血管病糖尿病足4糖尿病腎病5糖尿病腎病DN-概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重 要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因2型DM中DN發(fā)生率約，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病慢性腎臟病CKD患者有30-40為DM，終末期腎病患者中45%為DM6DN的發(fā)病機(jī)理(一)尚未完全說(shuō)明，DN的發(fā)生開展是遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果遺傳因素有DN的家族聚集性，有報(bào)告DN患者的同胞中有3383發(fā)生DN而無(wú)DN者的DM患者，其同胞發(fā)生DN的僅有1017

2、發(fā)現(xiàn)DN與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性可能有關(guān)聯(lián)7DN的發(fā)病機(jī)理(二)代謝紊亂高血糖脂代謝紊亂高血壓腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變8DN分期(一)臨床分期實(shí)驗(yàn)室檢查臨床癥狀第一期 腎增生肥大高濾過(guò) GFR GFR130ml/min腎體積增大(B超)第二期 腎組織有改變 臨床無(wú)癥狀 (尿白蛋白正常)GFR 2040 腎增大，基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)大 第三期 隱匿期(早期) DN (微量白蛋白尿) 微量白蛋白 (20-200ug/分 或30300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR or =正常 1/5患高血壓 視網(wǎng)膜病變第四期 癥狀性 DN （大量蛋白尿) 尿白蛋白300mg/日尿蛋白

3、0.5g/日 GFR 6070人有 高血壓，水腫視網(wǎng)膜病變 第五期 終末期DN 蛋白尿GFR正常值1/3氮質(zhì)血癥尿毒癥9慢性腎臟病CKD腎臟損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率GFR2持續(xù)3個(gè)月：1腎臟損傷腎臟構(gòu)造或功能異常 3個(gè)月，可以有或無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可表現(xiàn)為以下異常：病理學(xué)檢查異常；腎損傷的指標(biāo)陽(yáng)性：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2腎小球?yàn)V過(guò)率2 3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)10慢性腎臟病CKD分期分期描述高危腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min/1.73m2伴有CKD高危因素1期腎臟損傷伴正?；蛏叩哪I小球?yàn)V過(guò)率（GFT90ml/min/1.73m2）2期腎臟損傷伴腎小球?yàn)V過(guò)率輕度下降（GFR= 60-

4、89ml/min/1.73m2）3期腎小球?yàn)V過(guò)率中度降低（GFR=30-59ml/min/1.73m2）4期腎小球?yàn)V過(guò)率中度降低（GFR=15-29ml/min/1.73m2）5期腎衰竭，腎小球?yàn)V過(guò)率15ml/min/1.73m2 或透析112021 ADA糖尿病診療指南意見12治療(一)生活方式的改變：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。限制蛋白攝入：微量白蛋白尿：攝入蛋白1g/kg/日進(jìn)入臨床蛋白尿期且腎功能正常者，攝入蛋白日GFR下降后，攝入蛋白日，其中2/3 來(lái)自動(dòng)物蛋白，以保證必需氨基酸的供給，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。每日蛋白攝入量0. 6g/kg，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑1

5、3治療(二)控制血糖水平：腎功能不全的患者可以優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥 嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生控制血壓水平：目標(biāo)值： 130/80mmHg大量蛋白尿者控制應(yīng)3mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS系統(tǒng)抑制劑(E)15ADA糖尿病診治指南2021版治療四透析治療和移植：對(duì)糖尿病腎病腎衰竭者需透析或移植治療，并且糖尿病腎病開場(chǎng)透析要早。一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超過(guò)442mol/L時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療透析方式包括腹膜透析和血液透析有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰- 腎聯(lián)合移植16預(yù)后蛋白尿是中年DM患者致殘致死的一個(gè)常見和重

6、要的危險(xiǎn)因素1型DM蛋白尿與腎病、腎功能衰竭關(guān)系最密切， 1型DM出現(xiàn)蛋白尿，45在55歲以前死于尿毒癥，其次是冠心病因此在DM早期，防治腎小球高濾過(guò)是延緩蛋白尿發(fā)生開展的重要措施17糖尿病視網(wǎng)膜病變18 糖網(wǎng)病(DR)新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程 病程5年內(nèi)：眼底病變不常見 病程10年：50眼底病變 病程20年：8090眼底病變19糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn) 微血管瘤 出血點(diǎn)狀、斑狀、火焰狀 滲出硬性、軟性 視網(wǎng)膜血管病變 黃斑病變 玻璃體病變 視神經(jīng)病變20正常眼底21微血管瘤和出血，黃斑附近散在分布或排列成簇、成環(huán)的硬性滲出。 22視網(wǎng)膜顳上支動(dòng)脈細(xì)窄、迂曲，附近視網(wǎng)膜水腫與

7、大片棉絮斑，間有淺層火焰狀與線條形出血。 23糖尿病性視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分型24分型散瞳眼底檢查所見無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR） 僅有微動(dòng)脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR） 除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR） 出現(xiàn)以下任一改變，但無(wú)PDR的體征： 在四個(gè)象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血 在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變 至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR) 出現(xiàn)下列一種或一種以上改變 新生血管 玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血非增殖期糖網(wǎng)

8、(NDRP)定義：視網(wǎng)膜微血管病變不超出內(nèi)界膜，主要表現(xiàn)為 微血管瘤形成和眼底出血。分為輕度、中度、 重度表現(xiàn)：微血管瘤 視網(wǎng)膜出血 硬性滲出 黃斑水腫 靜脈串珠樣改變 局部毛細(xì)血管無(wú)灌注等25增殖期糖網(wǎng)(DRP)定義：視網(wǎng)膜微血管病變超出內(nèi)界膜，主要特征為視 盤和視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管和纖維組織增生。分 為早期、高危期、晚期表現(xiàn)：視盤新生血管 視網(wǎng)膜新生血管 視網(wǎng)膜前和玻璃體出血 纖維增殖性改變 牽引性視網(wǎng)膜脫離26糖網(wǎng)病致盲三大因素玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離虹膜新生血管及新生血管性青光眼糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科隨診糖尿病類型首次就診時(shí)間隨診時(shí)間1型糖尿病發(fā)病3年后 每年1次2型糖尿病確診時(shí)每年1 次妊娠

9、前妊娠前或妊娠前3 個(gè)月DR0-NPDR 中度：q3-12m NPDR 重度：q1-3m28中國(guó)2型糖尿病診療指南2021版糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療藥物治療-降糖、降壓 多貝斯 視網(wǎng)膜光凝玻璃體手術(shù)糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變-患 病 率31不同年齡組糖尿病神經(jīng)病變患病率32糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)理33代謝異常血管性缺氧遺傳自身免疫糖尿病神經(jīng)病變分類 按所累及的神經(jīng)纖維種類不同可分為局部神經(jīng)病變 彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變34糖尿病神經(jīng)病變35動(dòng)眼神經(jīng)麻痹36糖尿病神經(jīng)病變37糖尿病神經(jīng)病變38糖尿病神經(jīng)病變39糖尿病神經(jīng)病變40糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的臨床實(shí)用篩查和診斷流程41

10、中國(guó)2型糖尿病診治指南 2021版糖尿病神經(jīng)病變的治療-病因治療 1. 控制血糖 DCCT: 強(qiáng)化治療降低DNP 60% UKPDS: 降卑微血管病變危險(xiǎn) 25%2. 控制血壓 UKPDS: 強(qiáng)化組(144/82mmHg)降卑微 血管并發(fā)癥終點(diǎn)危險(xiǎn) 37%3. 糾正脂代謝異常4242藥物治療糾正神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙維生素類：維生素B1、彌可保甲基B12 神經(jīng)節(jié)苷酯：愛維治神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子43改善微循環(huán)鈣離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑前列腺素E抗凝劑及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蘄蛇酶等。活血化瘀中藥：葛根素、川芎嗪、丹參等。44藥物治療疼痛性神經(jīng)病變神經(jīng)性膀胱糖尿病勃起功能障礙胃腸

11、神經(jīng)系統(tǒng)病變體位性低血壓45對(duì)癥治療疼痛性神經(jīng)病變?nèi)h(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林抗驚厥藥物：加巴噴丁、普加巴林、卡馬西平、苯妥英鈉等5-羥色胺去甲腎上腺素?cái)z取抑制劑：度洛西汀局部用藥：辣椒素霜?jiǎng)┚植客坑?6對(duì)癥治療神經(jīng)性膀胱鼓勵(lì)病人定時(shí)排尿按摩下腹局部幫助排尿必要時(shí)導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺47對(duì)癥治療糖尿病勃起功能障礙48對(duì)癥治療口服藥：西地那非、酚妥拉明等胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變胃輕癱 ：少食多餐并聯(lián)合藥物治療，可應(yīng)用嗎丁啉、胃復(fù)安、莫沙比利、紅霉素等促胃腸動(dòng)力藥，改善胃腸動(dòng)力。腹瀉或便秘可以對(duì)癥治療49對(duì)癥治療50對(duì)癥治療體位性低血壓去除潛在的可逆性病因應(yīng)緩慢起立，防止突然改變體位穿彈力襪嚴(yán)重者可用氫化

12、可的松擬交感神經(jīng)藥物，如腎上腺素能受體沖動(dòng)劑、麻黃素、偽麻黃堿等。糖尿病大血管病變流行病學(xué)糖尿病患者容易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化冠心病、腦血管及周圍血管病病變的危險(xiǎn)性大大增加發(fā)生早、開展快、范圍廣是糖尿病人致死和致殘的主要原因冠心病冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人 23倍患者發(fā)生左心衰、心源性休克、 傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高動(dòng)脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛、預(yù)后更差男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍腦血管病變發(fā)生率增高在女性尤為明顯 非出血性卒中發(fā)生危險(xiǎn)性上升倍在芬蘭，男性糖尿病堵塞性腦血管病變?yōu)榉翘悄虿〔∪说?-3倍，女性那么高達(dá)5倍周圍血管病變糖尿病下肢截肢的危險(xiǎn)性是非

13、糖尿病病人的1015倍有動(dòng)脈中層鈣化的占有內(nèi)膜鈣化的占動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素血脂異常血壓上升肥胖腹型肥胖體力活動(dòng)減少微量白蛋白尿高血糖中年2型糖尿病人大血管病變危險(xiǎn)因素及強(qiáng)度冠心病腦卒中截肢高血糖+2+3+HbA1c+2+3+TC2+HDL-C3+2+TG3+2+高血壓+2+糖尿病病程+3+動(dòng)脈中層鈣化3+3+57糖尿病大血管病變的發(fā)病機(jī)理胰島素抵抗與高胰島素血癥高血糖-非酶糖基化終末產(chǎn)物的形成脂質(zhì)代謝異常過(guò)氧化損傷58篩查糖尿病確診時(shí)及以后至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)因素，評(píng)估的內(nèi)容包括：當(dāng)前或以前心血管病病史年齡腹型肥胖常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素吸煙、血脂異常和家族史血脂譜和腎臟損害低HDL-C

14、、高TG和尿白蛋白排泄率增高等房顫可導(dǎo)致中風(fēng)59下肢血管病變PAD篩查流程60中國(guó)2型糖尿病診治指南 2021版下肢血管病變PAD分級(jí)Fomaines分期Ruiherfords分類分期臨床評(píng)估分級(jí)分類臨床評(píng)估I無(wú)癥狀00無(wú)癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失61中國(guó)2型糖尿病診治指南 2021版糖尿病血管并發(fā)癥的治療(一)改變生活方式,積極預(yù)防飲食控制增加體力運(yùn)動(dòng)防止飲酒、戒煙控制危險(xiǎn)因素：調(diào)脂、降壓、抗血小板治療積極治療糖尿病使用各種

15、方法將血糖控制在理想水平62糖尿病血管并發(fā)癥的治療-調(diào)節(jié)血脂1降脂藥物的使用：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合用藥HMGCoA復(fù)原酶抑制劑(他汀類貝特類其它：如膽酸鰲合劑、苯氧芳酸、煙酸、雌激素聯(lián)合治療63HDL-C( mmol/L )男性1.0 ( 40 mg/dl )女性1.3 ( 50 mg/dl )TG( mmol/L )1.7( 150 mg/dl )LDL-C ( mmol/L )未合并CVD2.6 ( 100 mg/dl) 合并CVD1.8( 70 mg/dl )糖尿病血管并發(fā)癥的治療-調(diào)節(jié)血脂2無(wú)論血脂水平如何，在生活方式干預(yù)的前提下，都建議使用他汀類降脂藥：有明確的CVD ； 沒(méi)有CVD，但是年齡

16、超過(guò)40歲和具有1個(gè)或1個(gè)以上CVD高危因素的患者假設(shè)患者無(wú) CVD且年齡40歲，如果LDL-C100 mg/dl或者具有CVD 1個(gè)或1個(gè)以上高危因素，建議在生活方式干預(yù)的前提下，使用他汀類降脂藥64ADA糖尿病診治指南2021版糖尿病血管并發(fā)癥的治療-調(diào)節(jié)血脂3如果甘油三酯濃度超過(guò)400mg/dl，可以先用降低甘油三酯為主的貝特類藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險(xiǎn)性65中國(guó)2型糖尿病診治指南2021版糖尿病血管并發(fā)癥的治療-降壓治療1 ACE I類 為首選藥物 1對(duì)血脂代謝無(wú)影響 2增加胰島素敏感性，改善糖代謝 3保護(hù)腎臟 4使肥厚的左心室復(fù)原，改善心力衰竭 鈣離子拮抗劑 對(duì)脂代謝影響小，且

17、可能有減少尿蛋白的優(yōu)點(diǎn) 利尿劑 噻嗪類可引起血脂增高，糖耐量降低，電解質(zhì)紊亂 受體阻滯劑 抑制胰島素的釋放，減弱交感神經(jīng)對(duì)低血糖的反響 66糖尿病血管并發(fā)癥的治療-降壓藥物治療2收縮壓130139 mm Hg或者舒張壓8089 mm Hg的患者可以僅承受生活方式治療，如果3個(gè)月血壓仍然不達(dá)標(biāo)，那么加用降壓藥物治療在診斷或隨訪時(shí)，較重的高血壓患者收縮壓140 mm Hg，或者舒張壓90 mm Hg，除了承受生活方式治療外，還應(yīng)承受藥物治療67ADA糖尿病診治指南2021版糖尿病血管并發(fā)癥的治療-降壓藥物治療3合并糖尿病的高血壓患者藥物治療方案應(yīng)該包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI或者血管緊張

18、素受體拮抗劑ARB。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該用另一種代替。(C)如果血壓仍然未達(dá)標(biāo)，當(dāng)患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率GFR30 ml/min/1.73 m2時(shí)，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當(dāng)患者估算GFR30 ml/min/1.73 m2時(shí)，應(yīng)該加用袢利尿劑。(C)68ADA糖尿病診治指南2021版糖尿病血管并發(fā)癥的治療-降壓藥物治療4常需多種藥物聯(lián)合治療最大劑量的兩種或更多種藥物以使血壓控制達(dá)標(biāo).(B)如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARBs或者利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀水平。(E)患糖尿病和慢性高血壓的患者在妊娠期間，為了母親長(zhǎng)期安康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110129/6579 mmHg。妊娠期間

19、，ACEI和ARBs均屬禁忌。(E)69ADA糖尿病診治指南2021版糖尿病血管并發(fā)癥的治療-抗血小板治療12021年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一級(jí)預(yù)防糖尿病心血管事件發(fā)表聯(lián)合聲明，登載在Diabetes Care、JACC、Circulation等重要雜志：70Diabetes Care June 2021 33：1395-1402糖尿病血管并發(fā)癥的治療-抗血小板治療271Diabetes Care June 2021 33：1395-1402糖尿病血管并發(fā)癥的治療-抗血小板治療372中國(guó)2型糖尿病診治指南 2021版由于21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦此類人群應(yīng)用阿司匹林對(duì)于已有心血管疾病且對(duì)阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷75 mg/天作為替代治療聯(lián)合治療，發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類患者，如阿司匹林過(guò)敏、有出血傾向、承受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者2型糖尿病降脂、降壓、抗血