給藥錯(cuò)誤及防范--ppt課件

1、給藥錯(cuò)誤及防范措施123471ppt課件 思 考在實(shí)習(xí)或以前的工作過(guò)程中您是否經(jīng)歷過(guò)給藥錯(cuò)誤？事情是怎樣發(fā)生的？您的感受如何？您覺(jué)得應(yīng)如何避免發(fā)生這樣的錯(cuò)誤？2ppt課件 內(nèi) 容 給藥錯(cuò)誤及影響3 給藥錯(cuò)誤案例分析 給藥錯(cuò)誤的防范3小結(jié)3ppt課件觸目驚心、慘痛案例將“氯化鉀”當(dāng)作“氯化鈣”給病人靜脈推注致患者死亡錯(cuò)將酒精當(dāng)成麻醉藥，做包皮手術(shù)時(shí)注進(jìn)男孩的陰莖將硫酸阿托品當(dāng)作地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴(yán)重后果錯(cuò)將 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，給嬰兒肌肉注射，結(jié)果嬰兒因用藥過(guò)量中毒死亡將去甲腎上腺素加NS注入胃管的錯(cuò)注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象將石蠟油注入胃管的錯(cuò)誤注入靜脈輸液管

2、將腦室引流管錯(cuò)當(dāng)輸血管輸入血液將床頭柜上已使用過(guò)的葡萄糖瓶灌裝的自來(lái)水靜脈輸液給患者 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度！4ppt課件序 號(hào)事 件例 數(shù)1病人自殺2手術(shù)部位錯(cuò)誤3手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)癥4給藥錯(cuò)誤5由于治療延誤導(dǎo)致死亡6病人跌倒致傷7病人約束中發(fā)生死亡8病人被強(qiáng)暴9輸血問(wèn)題10失火11麻醉問(wèn)題美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）對(duì)1995年1月至2005年12月3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：5ppt課件原因件數(shù)百分比點(diǎn)滴注射349631.4 跌倒175415.7口服藥143812.9檢查2602.3手術(shù)2412.1醫(yī)療儀器2412.1其他371833合計(jì)11148100調(diào)查對(duì)象：300床以上

3、，218家醫(yī)院，11000位護(hù)士日本醫(yī)療幾近錯(cuò)失（near misses)統(tǒng)計(jì)6ppt課件對(duì)給藥錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)藥物治療錯(cuò)誤（Medication errors） 發(fā)生率高 美國(guó)醫(yī)療錯(cuò)誤居患者死亡第五位，其中給藥錯(cuò)誤最常見(jiàn)ME增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，給患者帶來(lái)了生理、精神、經(jīng)濟(jì)上傷害，甚至導(dǎo)致死亡ME影響患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，醫(yī)療糾紛 ME與護(hù)士的關(guān)系較大 護(hù)士是給藥的直接操作者和給藥流程的最后把關(guān)者 （59的醫(yī)院用藥錯(cuò)誤與護(hù)士有關(guān)）大多ME可以避免，有效應(yīng)對(duì)，可以減輕ME對(duì)患者的傷害7ppt課件 給藥錯(cuò)誤的定義藥物治療錯(cuò)誤（Medication errors）是指由醫(yī)務(wù)人員、患者或藥品消費(fèi)者

4、所致的有可能導(dǎo)致不合理用藥或?qū)颊咴斐蓚Φ目深A(yù)防性事件，可發(fā)生在藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，如處方、分配和給藥、藥物監(jiān)測(cè)階段等 。給藥錯(cuò)誤（Medication Administering Errors，MAE）是發(fā)生在給藥階段的錯(cuò)誤，指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異，其發(fā)生率高達(dá)36 8ppt課件 對(duì)給藥錯(cuò)誤的定義 給藥時(shí)發(fā)生下列情況，就被認(rèn)為是給藥錯(cuò)誤： 錯(cuò)誤的病人 錯(cuò)誤的途徑 錯(cuò)誤的劑量 錯(cuò)誤的藥物 給藥時(shí)間發(fā)生明顯的偏差 （邵逸夫醫(yī)院藥事管理制度,D-11：給藥錯(cuò)誤處理制度）9ppt課件案 例 分 析10ppt課件錯(cuò)誤的病人案例1：護(hù)士發(fā)口服藥給9床，因患者外出檢查，就將藥物留在床頭柜

5、上，此時(shí)誤將10床的藥物也留在9床處，患者回來(lái)后服用了全部藥物。案例2：26床患者轉(zhuǎn)床至42床，但口服藥卡上信息未更新。當(dāng)天26床轉(zhuǎn)來(lái)1位鼻飼患者。護(hù)士就將26床患者的口服藥給該患者鼻飼。 11ppt課件錯(cuò)誤的病人案例3：實(shí)習(xí)同學(xué)甲更接液體時(shí)未詢(xún)問(wèn)患者姓名及查看手腕帶，錯(cuò)誤地將37床患者的奧硝唑注射液接至36床。輸液過(guò)程中，家屬發(fā)現(xiàn)名字不符，護(hù)士立即更換藥液?；颊弑旧聿∏閻夯芙蛔≡嘿M(fèi)用12ppt課件防止將藥物給予錯(cuò)誤的病人有效核對(duì)。使用EDA掃描腕帶及藥物標(biāo)簽條碼來(lái)規(guī)范執(zhí)行。當(dāng)患者暫時(shí)不在病房，杜絕將口服藥放在患者床頭柜上或?qū)⒁后w掛在患者輸液架上?；颊咿D(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科后及時(shí)在藥物標(biāo)簽上做好標(biāo)記，

6、修訂流程，責(zé)任到人。13ppt課件錯(cuò)誤的藥物案例4：患者用多巴胺40mg + NS50ml微泵維持5ml/h。在接換時(shí)，夜班護(hù)士將速尿當(dāng)成多巴胺化好后給患者使用，1h后發(fā)現(xiàn)。案例5：一位糖尿病患者入院后一直以諾和銳特充（短效）治療，某天醫(yī)囑改成諾和銳特充30R（中短效混合）。護(hù)士執(zhí)行時(shí)，繼續(xù)用原筆（諾和銳特充）給患者注射。 醫(yī)囑NS100ml+頭孢替安2g ivgtt，貼水時(shí)誤貼5%GS100ml案例6：治療班護(hù)士對(duì)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)少了兩支0.9g還原性谷胱甘肽，多了兩支1.2g還原性谷胱甘肽，經(jīng)核對(duì)后發(fā)現(xiàn)兩位患者的藥物被調(diào)換使用。14ppt課件防止將錯(cuò)誤的藥物給患者使用注意查對(duì)，有疑問(wèn)及時(shí)詢(xún)問(wèn)慎獨(dú)精

7、神藥名、規(guī)格、包裝等相似的藥物特別注意區(qū)別，分開(kāi)放置，作醒目的標(biāo)識(shí)15ppt課件錯(cuò)誤的給藥途徑案例7：醫(yī)囑維生素B12肌注，護(hù)士把該藥誤認(rèn)為是彌可保（進(jìn)口維生素B12，通常為靜推，也可肌注）給患者靜脈推注，用藥后電腦查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥途徑錯(cuò)誤。案例8：患者前列腺術(shù)后回病房，膀胱沖洗。忙亂中一位護(hù)士將膀胱沖洗用的外用NS接在靜脈通路上，家屬發(fā)現(xiàn)。案例9：責(zé)任護(hù)士將霧化用糜蛋白酶給患者靜脈推注。 16ppt課件防止給藥途徑錯(cuò)誤用藥時(shí)務(wù)必仔細(xì)查對(duì)用藥途徑霧化與輸液治療盡量分時(shí)段進(jìn)行經(jīng)其他途徑（胸腔、腹腔、膀胱、胃腸道等）滴注藥物時(shí)使用非靜脈用藥標(biāo)識(shí)，與輸液盡量不在同側(cè) m IV H br ivgtt

8、 po 胃管注入，胃造瘺管注入17ppt課件藥物漏執(zhí)行案例10：患者下午自其它科室轉(zhuǎn)入，護(hù)士交接后以為4PM的抗生素已用，未加以關(guān)注，次日治療班核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)該藥未用。案例11：20:00患者按鈴，夜班護(hù)士王某到患者床前發(fā)現(xiàn)輸液結(jié)束，到治療室查看，治療室臺(tái)面無(wú)該患者藥液，又患者床前打算拔除輸液針?；颊呒覍儋|(zhì)疑還有一瓶藥液未輸，護(hù)士再次到治療室，發(fā)現(xiàn)治療車(chē)上有該患者藥液，予更換輸液?；颊叽稳障蜃o(hù)士長(zhǎng)告知此事，表示不滿(mǎn)。18ppt課件防止藥物漏執(zhí)行對(duì)于急診、ICU或其他部門(mén)轉(zhuǎn)入的患者，交接班不明確的事情要勇于提出疑問(wèn)加強(qiáng)安全意識(shí)，下班前檢查班內(nèi)醫(yī)囑是否全部執(zhí)行澄清兩種情況： 1、電腦上醫(yī)囑已執(zhí)行，藥物

9、仍在 2、電腦上醫(yī)囑未執(zhí)行，卻找不到藥物有疑問(wèn)時(shí)，不要想當(dāng)然地去解決問(wèn)題。萬(wàn)不可憑經(jīng)驗(yàn)，隨意去決定執(zhí)行醫(yī)囑與否藥品擺放位置不得隨意變更，今日用藥、明日用藥分開(kāi)放置，醒目標(biāo)示19ppt課件錯(cuò)誤的劑量案例12：患者剖宮產(chǎn)術(shù)后第二天，伴有三系減少，主訴胸悶、氣急，心電監(jiān)護(hù)示：心率120次/分，R20分/分，醫(yī)囑予西地蘭0.2mg+生理鹽水20ml靜脈推注，夜班護(hù)士將西地蘭的單支劑量0.4mg和使用劑量0.2mg看錯(cuò)， 予以2支西地蘭0.8mg +生理鹽水20ml給患者靜脈注射20ppt課件錯(cuò)誤的劑量案例13：醫(yī)生口頭醫(yī)囑為嗎啡針3mg，IV，床邊護(hù)士誤將嗎啡10mg/支錯(cuò)看為1mg/支，未進(jìn)行用藥劑

10、量復(fù)述核對(duì)，抽取嗎啡30mg給患者IV案例14：醫(yī)囑予術(shù)前輸血小板，異丙嗪于輸血前防過(guò)敏用。護(hù)士核對(duì)患者姓名，住院號(hào)及藥物名稱(chēng)后予異丙嗪50mg靜推，5min后患者主訴頭暈明顯，馬上查看藥物標(biāo)簽，顯示異丙嗪12.5mg肌注。案例15：一位患者曾將一天的氯化鉀口服液一餐服用21ppt課件防止藥物劑量錯(cuò)誤注意查對(duì)用藥劑量熟悉藥物劑量加強(qiáng)特殊用藥如鎮(zhèn)靜藥、強(qiáng)心藥等安全意識(shí)，確?；颊叻幍娇谒幬锇磩┝?、每餐發(fā)放，不要將多余的藥物發(fā)給患者或者留給家屬保管接收病區(qū)藥房或中心藥房藥物時(shí)注意查對(duì)藥物有無(wú)發(fā)錯(cuò)22ppt課件錯(cuò)誤的時(shí)間案例16：1600治療班加好2位患者的抗生素放在治療盤(pán)內(nèi)，責(zé)任護(hù)士忘記執(zhí)行用藥，

11、2300夜班發(fā)現(xiàn)藥物未用。防范措施：剛單獨(dú)頂班時(shí)，要清楚幾個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)該做什么；重要的事情可以記錄下來(lái)，做一項(xiàng)，鉤掉一項(xiàng)，以免延誤患者治療特殊用藥時(shí)間需交班，交班紙上注明，發(fā)藥前先查看23ppt課件未做皮試用藥案例17：醫(yī)囑予哌拉西林Q8H靜滴，未開(kāi)出青霉素皮試醫(yī)囑，護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑時(shí)未關(guān)注，輸液時(shí)未詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史未查看皮試結(jié)果即給予輸注，患者輸注后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。防范措施：仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏信息，有過(guò)敏史在工作一覽本注明。過(guò)敏藥物在床尾掛牌提醒，在病歷夾注明易致敏藥物使用時(shí)，再次詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，查看病歷及電腦上皮試信息。輸液瓶簽注明皮試結(jié)果，或繼用24ppt課件自備藥引發(fā)的問(wèn)題案例18：術(shù)前宣教告知患者

12、術(shù)前一日晚22:00后及術(shù)日晨禁食水，患者術(shù)日晨未服用自備降壓藥，入手術(shù)室后因血壓高送回病房案例19: 術(shù)日晨患者自行常規(guī)注射胰島素，出現(xiàn)心慌、出冷汗等低血糖表現(xiàn)防范措施：患者使用自備藥物時(shí)，提醒醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑。收集病史時(shí)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者用藥情況，查看在服藥物（特別是門(mén)急診配的藥物）。加強(qiáng)和患者的交流，關(guān)注宣教效果25ppt課件易出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的藥物匯總需做皮試的藥物：如頭孢類(lèi)藥物胰島素及胰島素類(lèi)似物化療及化療輔助藥物控速藥物服藥時(shí)間有特殊要求的藥物對(duì)檢查、化驗(yàn)有影響的藥物患者自備藥非單劑量包裝藥物經(jīng)非靜脈通路滴注的藥物配置有效期短的藥物26ppt課件2008年ISMP公布的前13位高危藥物1秋水仙堿注

13、射劑*： 血象改變,甚至再障,致命性危險(xiǎn),現(xiàn)已少用2前列腺素I2 IV： 頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥3胰島素, SC and IV：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克4硫酸鎂注射液：呼吸機(jī)麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤 口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功能損傷6阿片酊：成癮,急性中毒昏迷7縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂8硝普鈉注射劑：硫氰化物貯蓄引起的甲減,低血壓9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導(dǎo)阻滯,心跳停止10磷酸鉀注射液: 高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣 11異丙嗪 IV: 中樞抑制12氯化鈉注射液 (濃度大于 0.9%)：水鈉潴留, 血壓升高,心率加快,胸悶、呼吸困難

14、,甚至出現(xiàn)急性左心衰竭 13滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）ISMPs List of High-alert Medications. /Tools/highalertmedications.pdf27ppt課件給藥錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)保持冷靜，評(píng)估病人，叫幫助，組織搶救停止給藥操作，更換藥物、輸液裝置，保留留置針尋求幫助，第一時(shí)間報(bào)告組長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和/或值班護(hù)士長(zhǎng)如患者或家屬要求，可在護(hù)患雙方共同簽名后封存藥物及注射、輸液用物密切注意患者病情變化，利用支持系統(tǒng)，與患者及家屬作充分的溝通作好交接班，避免任何可能導(dǎo)致該病室患者和家屬不信任的事情再次發(fā)生填寫(xiě)不良事件報(bào)表及藥物不良反應(yīng)報(bào)表2

15、8ppt課件 給藥查對(duì)制度回顧1 服藥、注射、輸液時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì) 三查：操作前、操作中、操作后 七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法2 清點(diǎn)藥品及備藥前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號(hào)及藥品 的質(zhì)量，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用 （配置后檢查藥物的性狀有無(wú)渾濁、絮狀、沉淀）3 擺藥后必須經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行4 易致過(guò)敏的藥物，使用前應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，使 用毒、麻、限制藥時(shí)要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，以 便核對(duì)5 用多種藥物時(shí)注意藥物的配伍禁忌6 發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，并向 病人解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系29ppt課件給藥錯(cuò)誤防范小結(jié)嚴(yán)格按給藥流程操作 將

16、正確名稱(chēng)、濃度、劑量的藥物通過(guò)正確的途徑，在正確的時(shí)間給予正確的患者及時(shí)澄清醫(yī)囑新藥、新劑型詳細(xì)了解用法和副作用重視患者、家屬對(duì)藥物提出的疑問(wèn)充分認(rèn)識(shí)到目前給藥流程中存在的安全隱患上報(bào)近似錯(cuò)誤，尋找改進(jìn)機(jī)會(huì)，防患于未然ME及時(shí)呈報(bào)、分享，避免類(lèi)似事件在其他部門(mén)發(fā)生30ppt課件規(guī)避給藥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全ME與醫(yī)院的多個(gè)部門(mén)相關(guān)，但在保證用藥安全工作中護(hù)士擔(dān)負(fù)了特別重大的責(zé)任主觀上重視，對(duì)給藥錯(cuò)誤要有零容忍的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。加強(qiáng)藥物知識(shí)學(xué)習(xí)，查看藥物說(shuō)明書(shū)，電腦中查詢(xún)藥物信息，拓寬臨床藥學(xué)知識(shí)31ppt課件管理者從政策上營(yíng)造積極主動(dòng)報(bào)告ME的專(zhuān)業(yè)文化氛圍。對(duì)于發(fā)生的給藥錯(cuò)誤，要弄清發(fā)生的

17、原因，從源頭上杜絕錯(cuò)誤，從系統(tǒng)的角度制定防范措施完善護(hù)理程序與標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，通過(guò)環(huán)節(jié)上的設(shè)置來(lái)減少錯(cuò)誤的發(fā)生，并通過(guò)對(duì)流程不斷改進(jìn)來(lái)增加護(hù)理安全性來(lái)預(yù)防和減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生靜脈藥物配置中心（PIVAS）建立，電腦化處方、EDA的使用、包藥機(jī)分餐包藥等，從系統(tǒng)上來(lái)防止給藥錯(cuò)誤，減輕了護(hù)士的壓力規(guī)避給藥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全32ppt課件 落實(shí)患者安全目標(biāo)CHA患者安全目標(biāo)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出）目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二：提高用藥安全目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全33ppt課件患者安全目標(biāo)提高用藥安全 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查應(yīng)