醫(yī)院感染科室手冊(共39頁)

1、PAGE PAGE 39醫(yī)院(yyun)感染管理手冊使用說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)(yugun)規(guī)定，為了(wi le)加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了劉營中心衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理手冊。要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到

2、：1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實填寫，字跡清楚。2、本手冊應由監(jiān)控小組長（科主任或護士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進行考核（標準附后），考核結(jié)果與獎金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。目 錄臨床(ln chun)科室醫(yī)院感染(gnrn)管理小組職責 頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師(ysh)職責 頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責 頁 醫(yī)

3、務人員在醫(yī)院感染管理中的職責 頁 本科室醫(yī)院感染管理小組成員 頁 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 頁 一季度醫(yī)院感染管理活動記錄 頁 一季度醫(yī)院感染培訓記錄 頁 一季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 頁一季度醫(yī)院感染病例登記表 頁一季度職業(yè)暴露登記表 頁二季度醫(yī)院感染管理活動記錄 頁二季度醫(yī)院感染培訓記錄 頁二季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 頁二季度醫(yī)院感染病例登記表 頁二季度職業(yè)暴露登記表 頁三季度醫(yī)院感染管理活動記錄 頁三季度(jd)醫(yī)院感染培訓(pixn)記錄 頁 三季度醫(yī)院感染管理(gunl)質(zhì)量考核記錄 頁三季度醫(yī)院感染病例登記表 頁 三季度職業(yè)暴露登記表 頁 四季度醫(yī)院感染管理活動記錄 頁

4、四季度醫(yī)院感染培訓記錄 頁四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 頁四季度醫(yī)院感染病例登記表 頁四季度職業(yè)暴露登記表 頁年度抗生素使用登記表 頁本年度醫(yī)院感染病例匯總表 頁多重耐藥菌感染病例登記表（1） 頁 醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 頁 監(jiān)測報告單粘貼處： 頁 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標準 頁臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低(jingd)本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督(jind)本科室抗菌藥物使

5、用情況。四、組織本科室預防與控制(kngzh)醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記。九、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程(cozuguchng)和消毒隔離制度，

6、做好個人防護。三、負責組織本科醫(yī)護人員預防(yfng)、控制醫(yī)院感染知識的培訓。四、對本科(bnk)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進行落實。七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責一、負責參

7、與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促(dc)本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負責組織(zzh)本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物(fiw)安全管理等項工作。五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理(hl)應用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院(yyun)感染診斷

8、標準。4、參加預防控制醫(yī)院(yyun)感染知識培訓。5、掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告預防保健科。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長：副 組 長：監(jiān)控(jin kn)醫(yī)生：監(jiān)控(jin kn)護士：1 科醫(yī)院感染管理小組年度工作(gngzu)計劃 組長： 一季度醫(yī)院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監(jiān)測情況：重點疾病監(jiān)測、傳染病疫情、死亡病例報告情況：抗菌藥

9、物合理使用情況：職業(yè)暴露預防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：一季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制(kngzh)反饋張貼一季度醫(yī)院(yyun)感染培訓記錄培訓(pixn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(pixn)內(nèi)容： 一季度醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數(shù)： 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： （1.5）外線燈管照射強度70uWcm2，低于者應隨時更換。一季度職業(yè)(zhy)暴露登記表日期姓名部位銳

10、器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj)： 例二季度醫(yī)院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監(jiān)測情況：重點疾病監(jiān)測、傳染病疫情、死亡病例報告情況：抗菌藥物合理使用情況：職業(yè)暴露預防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：二季度醫(yī)院感染管理(gunl)質(zhì)量控制反饋張貼二季度醫(yī)院(yyun)感染培訓記錄培訓(pixn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(pixn)內(nèi)容： 二季度醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月(bn yu)出院人數(shù) 感染率： （1

11、0）本月(bn yu)無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)(shush)感染率： （1.5）二季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj)： 例三季度醫(yī)院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監(jiān)測情況：重點疾病監(jiān)測、傳染病疫情、死亡病例報告情況：抗菌藥物合理使用情況：職業(yè)暴露預防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：三季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制(kngzh)反饋張貼三季度醫(yī)院感染(gnrn)培訓記錄培訓(pixn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(pixn)內(nèi)容： 三季度醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染

12、部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數(shù) 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： （1.5）三季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射(zhsh)室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌

13、，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。三季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj)： 例四季度醫(yī)院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監(jiān)測情況：重點疾病監(jiān)測、傳染病疫情、死亡病例報告情況：抗菌藥物合理使用情況：職業(yè)暴露預防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：四季度醫(yī)院感染管理(gunl)質(zhì)量控制反饋張貼四季度醫(yī)院(yyun)感染培訓記錄培訓(pixn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(pixn)內(nèi)容： 四季度醫(yī)院(yyun)感染病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是

14、否報告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數(shù) 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)(shush)感染率： （1.5）本年度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境(hunjng)：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用

15、品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。四季度職業(yè)暴露登記表日 期姓 名部 位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj) 例本年度度抗生素使用(shyng)登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月本季平均本年度醫(yī)院(yyun)感染病例匯總表月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率細菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)感染率月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率細菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)感染率172839410511612多重耐藥菌感染(gnrn)病例登記表（1）編號姓名住院號臨床診斷檢出標本病原體抗生素耐藥情況主治醫(yī)師備注(bizh)：多重耐藥菌包

16、括：MRSA、VRE、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯、ESBLs、MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌。醫(yī)院感染管理(gunl)小組年度工作總結(jié) 組長： 監(jiān)測(jin c)報告單粘貼處：臨床科室(ksh)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標準 科室 時間(shjin)： 總分：100分 得分：項目檢 查 標 準分值考 核 細 則扣分（一）制度建設10分1. 組織與制度建設：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識培訓人數(shù)2/31.5醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況5分查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，少一人次扣1分，未回

17、答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全2.3定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄2.4醫(yī)院感染手冊完成情況5分未建文檔本不得分，文件、報告等資料不全扣3分，缺一項扣1分未完成扣3分（二）無菌原則20分嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次

18、，注明開啟時間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密6.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩7.進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗滅菌9.一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實地查看一項不合要求扣2分項目檢 查 標 準分值考 核 細 則扣分（三）消毒隔離20分嚴格執(zhí)行消

19、毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每兩周用酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄3.治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6.呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導管）清潔8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前

20、加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品10.晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11.按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服12.拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實地查看，查看記錄一項不合要求扣1分（四）標準防護與手衛(wèi)生10分1.工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理10分實地查看，每項次不合格扣1分（五）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握