醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則(共33頁(yè))

1、PAGE PAGE 34 保定(bo dn)心腦血管病醫(yī)院質(zhì)控考評(píng)(ko pn)細(xì)則2014年1月目錄(ml) 頁(yè)碼(ym)1、科主任科室管理通用(tngyng)考核表32、臨床醫(yī)療科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表2.1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核表2.2、急診（科）醫(yī)療質(zhì)量考核表2.3、住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表3、醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表3.1、檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核表3.2、藥劑科工作質(zhì)量考核表3.3、放射科（CT）工作質(zhì)量考核表3.4、心電圖室工作質(zhì)量考核表4、院感質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5、護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量考核5.1、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5.2、危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5.3、病區(qū)管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5.4、護(hù)理文件

2、書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5.5、消毒隔離管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 5.6、護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5.7、?？谱o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)6、財(cái)務(wù)科收費(fèi)科室考核7、醫(yī)院后勤科室考核標(biāo)準(zhǔn)8、檔案室考核標(biāo)準(zhǔn)9、職能科室考核附件：1、湖北省住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010）2、院長(zhǎng)行政查房考核扣分表3、綜合滿意度調(diào)查表1、科主任科室(ksh)管理(gunl)通用(tngyng)考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、科室管理1、科室集體觀念差，有明顯不和諧、不團(tuán)結(jié)現(xiàn)象影響正常工作，每次扣2分。2、科室業(yè)務(wù)量持續(xù)下滑，未采取積極有效措施，每次扣2分。3、不服從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作安排，每次扣3分，不參加醫(yī)院組織的各類考核、培訓(xùn)、授

3、課、會(huì)診等醫(yī)療活動(dòng)扣2分。4、有不公平安排、分配等現(xiàn)象，每次扣2分。5、科室上班紀(jì)律松散，不在狀態(tài)，每次扣2分。6、未認(rèn)真履行科主任職責(zé)，通訊不暢，每次扣2分。7、科室無(wú)相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄，每次扣2分。8、科室發(fā)生糾紛等問(wèn)題，科主任不在現(xiàn)場(chǎng)組織有效解決，每次扣2分。9、定期內(nèi)未按要求組織學(xué)習(xí)、討論等，并有記錄，每次扣2分。10、不配合各級(jí)檢查，每次扣2分。11、不及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)精神、通知、會(huì)議內(nèi)容，每次扣2分。12、科室由于態(tài)度問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療糾紛，每次扣2分。13、科室發(fā)生值班人員脫崗、離崗等情況，每次扣2分。14、科主任手冊(cè)管理未落實(shí)扣2分，不到位扣1分。15、科室成員發(fā)生違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)如

4、收受索要紅包，回扣、亂開虛假證明等扣2-5分。16、鋪張浪費(fèi)，不節(jié)約水電紙等用品的一次扣2分17、經(jīng)常進(jìn)行科內(nèi)消防、綜合治安等教育管理，發(fā)生火、盜、危險(xiǎn)品等不良事件一次扣10分，造成后果另行處罰18、根據(jù)湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）做好二級(jí)醫(yī)院評(píng)審復(fù)審迎檢工作，因資料不全或工作不到位造成扣分每項(xiàng)扣10分。2、基本醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)1、入、出院診斷符合率95% 2、平均住院日13天3、患者滿意度90% 4、病床使用率85% 5、危重病人搶救成功率84% 6、治愈好轉(zhuǎn)率85% 7、臨床主要診斷與病理診斷符合率60% 8、甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷9、處方書寫合格率95%，麻醉、精神藥品處方

5、合格率100%10、尸檢動(dòng)員率100%11、入院3日確診率95%12、門診診斷與出院診斷符合率90%13、急救藥品完好率100%14、開展成份輸血比例90%15、全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率90%其他醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)按照湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(2011版)。查看統(tǒng)計(jì)報(bào)表，或抽樣調(diào)查，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分2、臨床(ln chun)醫(yī)療(ylio)科室醫(yī)療質(zhì)量通用(tngyng)考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有無(wú)證人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)，扣2分。2、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。3

6、、行為規(guī)范不戴胸卡每次扣1分，態(tài)度不好扣1分，吵架扣2分并另行處理（以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)）。4、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無(wú)推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。5、醫(yī)患溝通。內(nèi)容應(yīng)具體寫出：對(duì)病人的診斷、影響、治療措施、方案、病情變化、有創(chuàng)診療、風(fēng)險(xiǎn)處置、變更治療方案、貴重藥品、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前、術(shù)中改變術(shù)式、麻醉前、輸血前、醫(yī)保外藥品、出院注意事項(xiàng)等。未及時(shí)醫(yī)患溝通及記錄，每次扣2分，記錄簡(jiǎn)單有安全隱患扣1分，缺相關(guān)知情同意書扣2分.6、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入，重大、致殘手術(shù)報(bào)批未報(bào)批扣2分。凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣5分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。7、合理用藥重點(diǎn)查抗菌藥、激素，凡無(wú)指征

7、使用每項(xiàng)扣1分；抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分；選用抗菌藥物不當(dāng)扣1分。藥品比例超標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。8、合理檢查查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無(wú)指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣1分；特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分；查當(dāng)月CT、X光片，陽(yáng)性率70%分別扣1分。9、合理治療查閱病歷，無(wú)適宜治療計(jì)劃扣1分；特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無(wú)明確指征扣1分。10、查對(duì)制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣2分，情節(jié)嚴(yán)重造成重大醫(yī)療安全事件扣5分。11、認(rèn)真完成門診處方、門診病歷門診處方、門診病歷扣分見門診醫(yī)療質(zhì)量考核。12、科內(nèi)質(zhì)量管理查科主任手冊(cè)記錄，未做到扣2分，詢問(wèn)科內(nèi)成員不了解扣1分。13、醫(yī)療核心制

8、度知曉情況 隨機(jī)抽查全院各級(jí)醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查病區(qū)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人，考查其對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核1項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。14、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%，1人以上不合格扣5分15、醫(yī)療安全 投訴，糾紛病人一般性投訴能在本科內(nèi)妥善解決的每次扣1分，投訴到有關(guān)職能辦公室或院領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)解釋、調(diào)解能妥善解決的每例次扣3分，投訴到政府或上級(jí)主管部門、新聞媒體但不構(gòu)成醫(yī)療糾紛的扣10分。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最低扣20-50分并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰

9、。醫(yī)院內(nèi)部人員向外透露糾紛病案診治相關(guān)內(nèi)容，有煽風(fēng)點(diǎn)火者情節(jié)經(jīng)證實(shí)者扣20分。16、其他紀(jì)律 服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排，完成各項(xiàng)上級(jí)指令性工作任務(wù)。積極參加院科組織的業(yè)務(wù)及政治學(xué)習(xí)等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級(jí)指令性任務(wù)扣5分，不參加學(xué)習(xí)每次扣2分。17、科內(nèi)設(shè)備專人維護(hù)保養(yǎng)并有記錄無(wú)專人維護(hù)扣4分，維護(hù)無(wú)記錄扣2分。18、違反其他醫(yī)療制度根據(jù)情況酌情扣1-5分。2.1、門診(mnzhn)醫(yī)療質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、門診除特殊假日外，應(yīng)堅(jiān)持定時(shí)開診，不隨意停診、拒診未經(jīng)批準(zhǔn)隨意停診一次扣3分，對(duì)直接責(zé)任人另行處理.2、督促患者出示門診病歷本。現(xiàn)場(chǎng)抽查，未督促患者出示門診病歷

10、扣2分。3、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)、合理。根據(jù)病員投訴，違反一例次扣2分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理4、門診病歷書寫率100%隨機(jī)門診抽查，一例未寫扣3分。患者不配合但采取合理保護(hù)措施如履行告知簽字等不扣分。5、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記報(bào)告不及時(shí)每例次扣2分，報(bào)告內(nèi)容有缺陷扣1分，漏報(bào)扣5分。6、門診各種登記齊全，正確。一項(xiàng)不合格扣1分。7、門診病歷首頁(yè)書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目 未做到扣1分。8、初診病歷書寫內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名 未做到扣1分。9、

11、復(fù)診病歷書寫內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進(jìn)一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名未做到扣1分。10、處方一般項(xiàng)目、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時(shí)要注明體重。未做到扣1分。不合格處方從藥劑科抽查、提供，下同。11、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用編號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。未做到扣1分

12、。12、西藥和中成藥可分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方未做到扣1分。13、一般處方不超過(guò)7日量，急診處方不超過(guò)3日量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)醫(yī)師須在診斷欄注明理由未做到扣1分。14、藥品用法用量應(yīng)按藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名，使用抗菌藥物處方，臨床診斷欄必須填寫相關(guān)感染的診斷。否則，視為未合理應(yīng)用抗生素。 未做到扣1分。15、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明日期。 未做到扣2分。16、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢；處方醫(yī)師按醫(yī)院備案

13、的樣式簽名。 違反扣1分。17、申請(qǐng)單填寫字跡清楚、項(xiàng)目完整、需檢部位重點(diǎn)突出、診斷清楚合理、急診、危重患者在申請(qǐng)單左上角應(yīng)寫上“急！”“危！”標(biāo)記從醫(yī)技科室抽查或提供，不合格扣1分。18、門診部管理質(zhì)量、檢查服務(wù)流程（包括科室工作協(xié)調(diào)，門診病員的投訴、處理，窗口服務(wù)態(tài)度，以及門診工作任務(wù)的完成）協(xié)調(diào)不力扣1分，流程不合理扣1分。2.2、急診（科）醫(yī)療(ylio)質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、堅(jiān)持急診24小時(shí)應(yīng)診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，危重病人正確及時(shí)搶救，不拒絕非急診病人救治發(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣2分，造成嚴(yán)重后果者另行處理2、接受“120“調(diào)度，醫(yī)護(hù)人員10分鐘內(nèi)隨車出診不接受調(diào)

14、度扣責(zé)任人員5分，出診緩慢扣2分，造成嚴(yán)重后果者另行處理3、急救設(shè)備器材完好急救設(shè)備故障一次扣2分4、危重病人收治入院必須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送發(fā)現(xiàn)一例未做到扣2分5、門、急診病歷書寫（含院前急救病歷、留觀病歷），處方書寫同門診醫(yī)療質(zhì)量考核。6、危重病人搶救成功率80%每降低1%扣1分7、做好留觀病人的床頭及書面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留觀或門診病歷上記載發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分（查記錄或現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)病人）8、急診工作流程清楚，工作秩序暢通急診手術(shù)、入院、轉(zhuǎn)診流程合理。任一流程20分鐘；急診會(huì)診不超過(guò)10分鐘，未達(dá)要求扣2分/例次，主要責(zé)任科室扣5分。9、準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告，做好登記報(bào)告不

15、及時(shí)每例次扣2分，報(bào)告內(nèi)容有缺陷扣1分，漏報(bào)扣5分。10、急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)48小時(shí)。無(wú)特殊原因超時(shí)一次扣2分2.3、住院部臨床科室醫(yī)療(ylio)質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、首診負(fù)責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對(duì)病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次，嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣5分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰2、三級(jí)醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查房； 1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人48小時(shí)內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣2分

16、（詢問(wèn)病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）內(nèi)容不合要求扣1分，未審簽扣1分3、分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)病情正確下達(dá)醫(yī)囑，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理執(zhí)行有缺陷，扣1分/例次；嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣10分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰4、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論每少一次扣2分5、死亡討論死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭(zhēng)議的病例應(yīng)及時(shí)討論。每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。6、危重病人搶救搶救應(yīng)及時(shí)、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時(shí)補(bǔ)充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時(shí)扣10分7、接會(huì)診

17、通知后24小時(shí)內(nèi)必須完成會(huì)診，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時(shí)扣1分/次。（晚上的急會(huì)診，值班醫(yī)師必要時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，完成會(huì)診）。未完成扣10分/次8、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的手術(shù)級(jí)別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則等開展工作凡違反規(guī)定，扣5分/例次，嚴(yán)重者扣20分/例次，并另行處理9、術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等需術(shù)前討論而無(wú)術(shù)前討論及記錄，扣5分，內(nèi)容不完善扣1分/例次10、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日3天，急診手術(shù)及時(shí)處理每超過(guò)1天，扣1分。未達(dá)到要求扣5分11、手術(shù)記錄由手術(shù)

18、者書寫，于手術(shù)后及時(shí)（24小時(shí)內(nèi)）完成非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄扣5分。無(wú)記錄扣10分，并另行處理。記錄內(nèi)容不完善（如患者姓名住院號(hào)、手術(shù)時(shí)間、診斷、名稱等）扣2分/例次。12、無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與一般性失誤發(fā)現(xiàn)一例扣5分；術(shù)中一般性失誤一例扣5分；嚴(yán)重失誤者扣20分13、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每降低1%扣1分14、無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.5%查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每上升0.5%，扣1分15、查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查。發(fā)現(xiàn)一例不到位扣1分，情節(jié)嚴(yán)重留下醫(yī)療安全隱患者扣2分。16、病歷書寫首次病程錄（入院8小時(shí)內(nèi)），搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)）、會(huì)診記錄、輔助檢查

19、結(jié)果分析等病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。首次病程記錄、搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣1分/例次，其他應(yīng)記錄未完成扣1分/例次。17、病歷歸檔及時(shí)。出院后10天內(nèi)歸檔，次月6號(hào)前全部歸檔。不及時(shí)歸檔扣2分/份，數(shù)據(jù)由病案室提供。18、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報(bào)（一次用血超過(guò)2000ml履行報(bào)批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行處理。19、醫(yī)囑制度下達(dá)與執(zhí)行必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣2分/例次20、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴(yán)格掌握?qǐng)?zhí)行相關(guān)制度或程序發(fā)現(xiàn)一例違反規(guī)定扣2分21、各種化

20、驗(yàn)、輔助檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范、不缺項(xiàng)一張輔助檢查單、申請(qǐng)單不符要求扣1分。（缺陷申請(qǐng)單數(shù)據(jù)由醫(yī)技科室提供或抽查發(fā)現(xiàn)）22、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、分析及相應(yīng)的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣1分23、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)，扣2分24、交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項(xiàng)交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣1分，無(wú)記錄扣3分。3、醫(yī)技各科室醫(yī)療(ylio)質(zhì)量通用考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、依法執(zhí)業(yè)發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，扣2分。另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。2、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，

21、遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。3、行為規(guī)范以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行處理。4、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無(wú)推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會(huì)討論處罰5、醫(yī)患溝通 尊重患者權(quán)利未做到扣5分6、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣10分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰7、查對(duì)制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣10分8、科內(nèi)質(zhì)控未做到扣5分9、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%，1人以上不合格扣10分10、醫(yī)療安全小差錯(cuò)一次扣5分；重大差錯(cuò)扣10分，醫(yī)療事故另行處理11、違反其他醫(yī)療制度根據(jù)情況酌情扣1-5

22、分。12、其他紀(jì)律 服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排，完成各項(xiàng)上級(jí)指令性工作任務(wù)。積極參加院科組織的業(yè)務(wù)及政治學(xué)習(xí)等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級(jí)指令性任務(wù)扣5分，不參加學(xué)習(xí)每次扣2分。13、醫(yī)療安全 投訴，糾紛病人一般性投訴能在本科內(nèi)妥善解決的每次扣1分，投訴到有關(guān)職能辦公室或院領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)解釋、調(diào)解能妥善解決的每例次扣3分，投訴到政府或上級(jí)主管部門、新聞媒體但不構(gòu)成醫(yī)療糾紛的扣10分。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最低扣20-50分并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。醫(yī)院內(nèi)部人員向外透露糾紛病案診治相關(guān)內(nèi)容，有煽風(fēng)點(diǎn)火者情節(jié)經(jīng)證實(shí)者扣20分。14、科內(nèi)設(shè)備專人維護(hù)保養(yǎng)并有記錄無(wú)專人維護(hù)扣4分，維護(hù)無(wú)記錄扣2分。3.1、檢驗(yàn)科工作(g

23、ngzu)質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、各室建立操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。無(wú)SOP文件扣5分/項(xiàng)2、各室堅(jiān)持每日室內(nèi)質(zhì)控，繪制室內(nèi)質(zhì)控圖抽查每日質(zhì)控記錄，每缺1次扣1分3、儀器校準(zhǔn)及保養(yǎng)維護(hù)。不同儀器間有對(duì)比試驗(yàn)且有記錄缺相關(guān)記錄，每缺1次扣1分4、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理有制度并按制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一人次扣1分5、建立投訴處理程序未做到扣2分。6、所用試劑做到專人負(fù)責(zé)保管，專用帳冊(cè)、帳物相符一項(xiàng)未做到扣1分7、各種化驗(yàn)單必須雙簽，報(bào)告單整齊，清潔，無(wú)錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)，簽名清楚，報(bào)告單有專人審查無(wú)雙簽、誤報(bào)或延遲報(bào)告延誤診治者一例扣5分，錯(cuò)漏項(xiàng)者一例扣2分，簽名不清，扣

24、1分/例，報(bào)告單無(wú)專人審查扣5分/次8、急會(huì)診化驗(yàn)必須及時(shí)檢查，將結(jié)果電話通知送檢科室根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例扣2分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理9、各項(xiàng)檢查標(biāo)本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標(biāo)本未執(zhí)行簽收制度扣5分，丟失標(biāo)本一例扣3分10、參加臨床檢驗(yàn)中心開展的室間質(zhì)控，應(yīng)達(dá)到或高于全省平均水平未達(dá)到省級(jí)水平扣10分11、按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，各種檢驗(yàn)污物，嚴(yán)格消毒后處理未做到扣5分12、危急值報(bào)告制度根據(jù)舉報(bào)、投訴，查記錄，違反一例扣2分3.2、藥劑科工作(gngzu)質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、門診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)量：（1）發(fā)藥袋上寫清藥名及用法（2）保證發(fā)藥準(zhǔn)確無(wú)誤（3）耐心解釋病人的詢

25、問(wèn)（4）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報(bào)告，并責(zé)成醫(yī)師整改抽查現(xiàn)場(chǎng)，檢查工作，一項(xiàng)未做到者扣2分2、嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫(kù)手續(xù)未做到一項(xiàng)，一例次扣5分3、嚴(yán)格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發(fā)放簽字登記、建立帳冊(cè)日清月結(jié)，帳物相符不符合麻醉藥品管理?xiàng)l例規(guī)定扣1分，無(wú)專柜存放扣4分，帳物不相符扣4分（并另行處理）4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度發(fā)藥發(fā)生差錯(cuò)一次扣5分，發(fā)錯(cuò)藥造成后果另行處理5、根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對(duì)簽字留樣與權(quán)限抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分/張6、執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格該類處方的保管、領(lǐng)取、使用、退回、

26、銷毀記錄不完善扣5分7、跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況，若有情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣5分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理8、積極參加臨床會(huì)診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實(shí)施，提出建議根據(jù)臨床反饋，未及時(shí)參與扣3分；未到場(chǎng)扣10分/例次。并另行處理9、內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標(biāo)簽），入庫(kù)時(shí)間、失效期清楚擺放零亂扣3分/窗，發(fā)現(xiàn)過(guò)期、淘汰、變質(zhì)藥品扣10分，并另行處理10、有發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。原因分析、改進(jìn)措施記錄清楚現(xiàn)場(chǎng)檢查，報(bào)告及處理與制度不一致或差錯(cuò)未及時(shí)處理扣2分11、嚴(yán)格禁止新藥臨床試驗(yàn)違反規(guī)定扣

27、20分，并另行處理12、嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實(shí)施，記錄完整投訴處理記錄不完善扣1分13、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（如圍手術(shù)期用藥）及超常預(yù)警報(bào)告，定期上報(bào)、公示結(jié)果合理用藥建議及藥品監(jiān)測(cè)不完善扣1分/例次14、麻、精藥品處方專冊(cè)登記，交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整查看記錄，不完善扣1分/例次15、門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長(zhǎng)期使用麻醉和第一類精神藥品時(shí)有符合規(guī)定要求的相關(guān)措施發(fā)現(xiàn)未建立病歷扣1分；未簽署知情同意書扣0.5分；未留存診斷證明或身份證明復(fù)印件扣0.5分。接診醫(yī)師責(zé)任者雙倍扣分。16、定期對(duì)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管

28、理的培訓(xùn)無(wú)培訓(xùn)扣10分；考核記錄不完善扣0.5分17、積極為臨床提供藥品設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)服務(wù)，無(wú)推諉、拖延推諉、不及時(shí)扣5分。另根據(jù)臨床滿意度扣分。3.3、放射科（CT ）工作質(zhì)量(zhling)考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、按照放射診療管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控表及執(zhí)行情況。不知道不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分/例次2、急診X線照片，隨到隨檢查，及時(shí)報(bào)出結(jié)果。實(shí)行24小時(shí)服務(wù)一例未做到扣2分3、嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程等未達(dá)到規(guī)定要求扣1分4、X片檢查陽(yáng)性率70%、CT檢查陽(yáng)性率70%降低1%扣2分，并要求有改進(jìn)措施。5、報(bào)告及時(shí)、

29、規(guī)范、有審核急診影像30分鐘；常規(guī)影像2小時(shí)；大型影像設(shè)備（如CT）、造影等48小時(shí)。現(xiàn)場(chǎng)抽查或查閱報(bào)告，未做到扣1分/例次6、報(bào)告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正及簽名，誤報(bào)影響診治一例扣5分7、嚴(yán)格執(zhí)行影像報(bào)告的分級(jí)審核、簽字本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣2分。不按簽收制送報(bào)告單一次扣1分8、對(duì)員工有防護(hù)培訓(xùn)、健康檔案無(wú)記錄扣3分，記錄不完善扣1分9、定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有記錄查看相關(guān)記錄，記錄不完善扣1分10、開展臨床隨訪或與臨床聯(lián)合讀片，每月不得少于1次，有記錄每缺一次扣2分，無(wú)記錄扣4分11、科主任每半年到臨床征求意見未做到扣5分，做的不好，酌情扣分12、

30、開展臨床隨訪每月至少一次未做到扣2分，做的不好，酌情扣分3.4、心電圖室工作(gngzu)質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、一般檢查不預(yù)約時(shí)間，檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘無(wú)特殊原因每延長(zhǎng)一天一例扣1分，無(wú)故拖延扣5分2、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核報(bào)告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3分，結(jié)論與描述不一致扣2分，未簽名扣1分3、報(bào)告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出未做到，扣5分4、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字隨機(jī)抽查報(bào)告單，不合要求扣2分5、建立疑難病例會(huì)診討論制度，做好討論記錄未建立制度扣10分，執(zhí)行缺陷扣5分6、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料完整無(wú)相關(guān)記錄扣5分7、計(jì)劃生育管理規(guī)定違反

31、相關(guān)規(guī)定一次扣2分，違反“兩非”規(guī)定扣20分院感質(zhì)量考核(koh)標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、參加醫(yī)院組織的會(huì)議（院感知識(shí)學(xué)習(xí)、考試）科室每季召開院感知識(shí)培訓(xùn)一次并有記錄及到會(huì)簽名會(huì)議缺席一次一人扣1分，抽考或提問(wèn)院感知識(shí)不知曉一次扣1分，科室會(huì)議無(wú)記錄扣1分、簽名不全扣1分2、認(rèn)真開展規(guī)定的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，院感辦抽查監(jiān)測(cè)及時(shí)填寫院感病例報(bào)告卡，上報(bào)院感病例并積極采取有效措施控制院感，掌握多重耐藥菌感染控制措施、規(guī)范采集送檢標(biāo)本監(jiān)測(cè)不合格一項(xiàng)扣1分，缺做或化驗(yàn)單填寫不規(guī)范一項(xiàng)扣1分發(fā)現(xiàn)院感病例漏1例扣1分，未及時(shí)采取措施積極控制扣1分多重耐藥菌感染控制措施一人未掌握扣1分，標(biāo)本采集不規(guī)范一

32、次扣1分3、合理使用抗菌藥物，治療用抗菌藥物病原學(xué)送檢率30%，圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時(shí)限72小時(shí)；住院患者抗菌藥物使用率60%門診患者抗菌藥物使用率30分鐘一項(xiàng)不符合要求扣2分 手術(shù)清 點(diǎn)記錄（100）1.楣欄填寫完整，所有的管道都要記錄，包括尿管，不得空格一項(xiàng)填寫錯(cuò)誤或空格扣1分2.術(shù)中輸血的血型、血液成分名稱、血量記錄準(zhǔn)確、完整一項(xiàng)不符合要求扣5分3.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目填寫準(zhǔn)確、完整一項(xiàng)填寫錯(cuò)誤或不完整扣10分4.術(shù)中護(hù)理情況填寫真實(shí)、完整一項(xiàng)不符合要求扣5分5.字跡清晰、簽名正規(guī)一項(xiàng)不符合要求扣1分5、消毒隔離管理護(hù)理質(zhì)量(zhling)考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核

33、方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.病床用一次性掃床巾掃床；床頭柜一柜一巾（每天擦拭一次），用后放入消毒液中浸泡清洗擰干備用現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分2.終末處理及時(shí)：出院、轉(zhuǎn)科病人病床單元用500mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及傳染病病人病床單元用2000mg/L含氯消毒液擦拭現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分治療室、換藥室、檢查室 （1）嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū) （2）每日用消毒液擦拭治療臺(tái)、拖地2次，并有專用抹布，拖把有標(biāo)識(shí) （3）每天用紫外線照射消毒30min/次，紫外線燈管定期用酒精棉球擦拭 （4）無(wú)菌溶液開啟有日期、時(shí)間（不得超過(guò)24小時(shí)）；無(wú)菌盤抽出的藥液不得超過(guò)4小時(shí) （5）無(wú)菌鉗、鑷定期消毒，干燥

34、保存有效期48小時(shí) （6）物品擺放規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分4.換藥、注射、穿刺、插管等各項(xiàng)侵入性操作要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分5.實(shí)行一人一針一管一帶一消毒；每操作一人后應(yīng)用快速手消毒劑消毒手現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1.5分6.無(wú)菌包應(yīng)小于30cm30cm50cm；內(nèi)放化學(xué)指示卡，外貼3M膠帶，標(biāo)明滅菌日期、有效期、鍋次、責(zé)任者、物品名稱；按有效期順序?qū)９癖４?；物品符合消毒、滅菌要求現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分；物品未達(dá)到消毒、滅菌要求不得分7.凡病人用過(guò)的濕化瓶每日更換，按照要求消毒，備用于清潔盤中現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分8.電動(dòng)吸引器使用后及時(shí)按照要求消

35、毒；備用情況下每周消毒一次，瓶外標(biāo)明消毒日期及責(zé)任者現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分9.體溫表用后及時(shí)用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每天更換消毒液一次；每周大消毒1次現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1.5分10.可重復(fù)使用的呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、霧化器的管道須滅菌或高水平消毒；每病人使用之間更換現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分11.血壓表袖帶、氧氣枕、平車、輪椅無(wú)污跡，各類監(jiān)護(hù)儀器、病歷夾定期擦拭現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1.5分12.生活垃圾與感染垃圾分別存放及處理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物交接制度，認(rèn)真填寫交接本現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分13.醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)暴露后報(bào)告、處理程序，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)未落

36、實(shí)扣2分14.病房?jī)?nèi)換下的被服必須丟入污衣袋內(nèi)，不在病區(qū)、走廊清點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分15.一次性物品不得重復(fù)使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放至3/4時(shí)更換，利器盒外記錄使用科室及日期現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分；一次性物品重復(fù)使用該項(xiàng)不得分6、護(hù)理安全管理(gunl)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件登記、報(bào)告制度，建立網(wǎng)上報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)護(hù)士網(wǎng)上報(bào)告護(hù)理安全隱患、護(hù)理不良事件。各科室應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，每周有登記、有討論分析，處理意見及防范措施查看記錄一項(xiàng)不符合要求扣1分；2.認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，對(duì)患者施行兩種以上識(shí)別方法，住院及急診

37、觀察患者使用“腕帶”，每日查對(duì)醫(yī)囑并有記錄。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行有嚴(yán)格的核對(duì)程序，由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)，并需兩人核對(duì)后，方可執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士操作一項(xiàng)未落實(shí)扣2分3.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，保證臨床用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)核對(duì)制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤現(xiàn)場(chǎng)查看 查看記錄一項(xiàng)未落實(shí)扣2分4.各科室有護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，護(hù)士知曉應(yīng)急程序。有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理措施（如輸血、輸液、管道護(hù)理及藥物不良反應(yīng)等）。有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，正確實(shí)施預(yù)防壓瘡有效護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)查看 查看記錄一項(xiàng)不符合扣1分。病人發(fā)生走失、墜床、跌倒、燙傷扣5

38、分。5.急救車用物齊全、性能良好；急救用物應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)。急救藥品無(wú)破損、渾濁、變質(zhì)、過(guò)期，有專人管理，每周清點(diǎn)并記錄；用后及時(shí)補(bǔ)充并上鎖管理現(xiàn)場(chǎng)查看急救車及記錄本一項(xiàng)不符合要求扣1.5分6.急救器材：如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氧氣、吸痰器、呼吸囊、除顫儀等儀器性能良好，處于備用狀態(tài)，急救物品完好率100%現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分；備用氧氣為零或氧氣表已壞、吸引器無(wú)負(fù)壓、呼吸囊漏氣扣5分。7.常備注射藥品定點(diǎn)存放，標(biāo)簽醒目，放置整齊，藥品不得混放；有效期管理，外形相似藥品分開放置，每月清理并有記錄查看藥物及記錄本一項(xiàng)不符合要求扣1分8.口服藥原始包裝保存；無(wú)“三無(wú)”（無(wú)生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家

39、、保質(zhì)期）藥品；冰箱內(nèi)無(wú)過(guò)期藥品、物品。特殊藥物：如注射用胰島素置于冰箱內(nèi)保存，注明開始使用日期、時(shí)間并簽名，使用期限按說(shuō)明書要求；其他藥按規(guī)范放置查看藥物一項(xiàng)不符合要求扣1分9.外用藥、內(nèi)用藥、消毒劑分類、定點(diǎn)存放，不得混放；標(biāo)簽醒目；無(wú)過(guò)期、變質(zhì)藥品；原裝容器儲(chǔ)存，容器一次性使用查看藥物一項(xiàng)不符合要求扣1分；10.麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應(yīng)定量存放，標(biāo)識(shí)醒目，專人負(fù)責(zé)，專柜專鎖保管，用后及時(shí)記錄并補(bǔ)充，每班嚴(yán)格交接并簽名；10%氯化鉀等高濃度藥品應(yīng)專柜專鎖存放，標(biāo)識(shí)醒目現(xiàn)場(chǎng)查看藥物及記錄本無(wú)專人管理扣2分，一項(xiàng)不符合要求扣1分；無(wú)專柜專鎖扣5分11.藥物過(guò)敏試驗(yàn)應(yīng)

40、帶急救盒（搶救用藥及用物），并向病人宣教注意事項(xiàng)?，F(xiàn)場(chǎng)查看不符合要求扣1分12.學(xué)生、進(jìn)修生實(shí)習(xí)期間，應(yīng)在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士條例相關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)查看一位學(xué)生不符合要求扣2分各種儀器操作(cozu)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（含多功能監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、注射(zhsh)微量泵、呼吸機(jī)）檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.保持各種儀器的性能完好，處于備用狀態(tài)并有標(biāo)識(shí)；定期檢測(cè)、清潔、消毒，有使用及消毒記錄現(xiàn)場(chǎng)查看儀器一人一項(xiàng)不符合要求扣1分2.根據(jù)醫(yī)囑及病情需要使用各類儀器并正確設(shè)置各參數(shù)；護(hù)士了解使用儀器的目的、操作方法及常見故障的排除查看醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄；詢問(wèn)當(dāng)班護(hù)士常見報(bào)警的處理無(wú)

41、醫(yī)囑一人一項(xiàng)扣5分；計(jì)劃不符扣2分3.各類儀器的連接與使用（1）病人取合適的體位，避免各種導(dǎo)管、導(dǎo)線在病人身體下，有預(yù)防并發(fā)癥的措施（2）正確連接各儀器裝置，部位正確，連接規(guī)范（3）使用過(guò)程中要注意保暖現(xiàn)場(chǎng)查看病人一人一項(xiàng)不符合要求扣2分4.動(dòng)態(tài)觀察儀器的使用狀態(tài)多功能監(jiān)護(hù)儀：（1）根據(jù)病人的年齡和體形選擇合適的袖帶，避免長(zhǎng)時(shí)間或在有輸液和插有導(dǎo)管一側(cè)的肢體上測(cè)量血壓（2）測(cè)量血氧飽和度時(shí)，經(jīng)常更換部位，防止損傷皮膚，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上測(cè)量（3）監(jiān)護(hù)儀使用過(guò)程中，應(yīng)防止導(dǎo)線脫落呼吸機(jī)：（1）觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及參數(shù)，各參數(shù)應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理（2）密切觀察病

42、人紫紺、呼吸困難、生命體征、血氧飽和度等病情變化，每班至少記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)分析處理（3）保持呼吸通道暢通，正確執(zhí)行氣道濕化，及時(shí)有效吸痰，吸引瓶、管每日更換消毒（4）做好病人口鼻腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及氣道護(hù)理，保持清潔（5）嚴(yán)防意外事故及發(fā)癥的發(fā)生，如脫管、套囊脫落、痰痂、血痂等異物造成窒息（6）呼吸機(jī)管道及濕化器每周更換1次，及時(shí)傾倒積水器及螺紋管內(nèi)的積水，螺紋管及固定帶保持清潔，有污染及時(shí)更換輸液泵、微量注射泵：（1）用藥前了解病人心、肺、肝、腎功能等全身情況，熟悉藥物的性能、劑量、用途、不良反應(yīng)等（2）輸液泵或微量注射泵妥善放置，管道內(nèi)無(wú)氣泡，根據(jù)醫(yī)囑正確設(shè)置其速率（3）使用微量注射泵

43、時(shí)應(yīng)標(biāo)明藥物名稱、濃度、速率、配藥時(shí)間、配藥者（4）經(jīng)常觀察輸液泵、微量注射泵的工作狀態(tài)，速率應(yīng)與記錄相符；觀察藥物療效以及藥物有無(wú)外滲查看儀器使用情況，抽查護(hù)理記錄一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1分5.嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度,嚴(yán)防交叉感染多功能監(jiān)護(hù)儀：超過(guò)72小時(shí)或必要時(shí)應(yīng)更換電極片及電極位置呼吸機(jī)：各類呼吸機(jī)的空氣過(guò)濾膜保持清潔，更換的空氣過(guò)濾膜清洗晾干備用。呼吸機(jī)延長(zhǎng)管、溫濕交換器（人工鼻、呼吸過(guò)濾器）應(yīng)24小時(shí)更換1次輸液泵、微量注射泵：每日更換微量泵延長(zhǎng)管、注射器、輸液器等現(xiàn)場(chǎng)查看病人一人一項(xiàng)不符合要求扣2分6.嚴(yán)密觀察病人的病情變化，并做好記錄現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄一項(xiàng)不符合要求扣1分7.儀器出現(xiàn)

44、故障時(shí)及時(shí)排除，防止意外事件的發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分8.做好健康教育，告知病人或家屬使用各類儀器的目的及注意事項(xiàng)。了解病人的心理活動(dòng)，做好心理護(hù)理詢問(wèn)病人或家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況每項(xiàng)不符合要求扣1分財(cái)務(wù)(ciw)科收費(fèi)(shu fi)科室考核(koh)考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。2、行為規(guī)范不戴胸卡每次扣1分，態(tài)度不好扣1分，吵架扣2分并另行處理（以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)）。3、錯(cuò)收、亂收、漏收錯(cuò)收或亂收費(fèi)每例扣2分，多收、漏收費(fèi)每例按情節(jié)扣3-5分。4、未提供收費(fèi)一日清

45、單、門診查詢、病人有疑問(wèn)未妥善處理。每例扣1分5、收現(xiàn)金不給收據(jù)或擅自私收現(xiàn)金。每例按情節(jié)扣3-5分，受黨政紀(jì)處分每例扣10分。6、其他財(cái)務(wù)管理制度、管理規(guī)定如三日?qǐng)?bào)賬、日清月結(jié)、報(bào)賬準(zhǔn)確率100%、審計(jì)制度等每遲報(bào)一天扣2分，違反制度一次按情節(jié)扣3-5分。7、因業(yè)務(wù)、操作不熟練導(dǎo)致病人擁堵。發(fā)現(xiàn)一次扣2分。8、負(fù)責(zé)日常業(yè)務(wù)收入的及時(shí)、完整、準(zhǔn)確入賬及結(jié)轉(zhuǎn)、登記有關(guān)賬目，申報(bào)各種上繳款項(xiàng)工作。保證帳實(shí)、帳證、帳表、賬賬相符，準(zhǔn)確無(wú)誤。一項(xiàng)不合格扣2-5分。9、定期收集臨床、醫(yī)技科室對(duì)收費(fèi)價(jià)格的意見或建議，最少每季度一次。經(jīng)常下科室對(duì)收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行監(jiān)管，指導(dǎo)科室正確收費(fèi)，做好物價(jià)解釋工作。未做到扣

46、2分，受到科室投訴，未能主動(dòng)提供收費(fèi)或物價(jià)服務(wù)者每次投訴扣5分。10、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)政策如物價(jià)調(diào)整、服務(wù)價(jià)格公示等。 對(duì)國(guó)家政策執(zhí)行不到位扣5分；不知曉上級(jí)物價(jià)政策變化每次扣10分，因不及時(shí)貫徹致醫(yī)院蒙受經(jīng)濟(jì)損失每次加扣20分。11、服從領(lǐng)導(dǎo)，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作未及時(shí)完成扣5分。醫(yī)院后勤(huqn)科室考核(koh)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。2、認(rèn)真完成本職工作，不推諉、拖延。隸屬本職工作，推諉、拖延造成矛盾、后果的 每次扣 5 分；崗位職責(zé)履行

47、不認(rèn)真， 經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指出仍不改正的，發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分；3、愛護(hù)醫(yī)院名聲，維護(hù)醫(yī)院榮譽(yù)工作不認(rèn)真造成醫(yī)院或上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)名批評(píng)的 每次扣 5 分，造成較大影響的扣 10 分，造成 重大影響的扣 20分4、財(cái)產(chǎn)安全工作失誤造成醫(yī)院損失（500 元以下）的每次 扣 10 分，造成較大損失（500 元至 1000 元） 的扣 20 分，造成嚴(yán)重?fù)p失（1000 元至 2000 元）的扣 50 分，重大損失（2000 元以上）扣100分， 并由院委會(huì)研究做留用查看、撤職或開 除處理。5、水電維護(hù)及時(shí)完成日常維護(hù)工作，保證臨床正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)不到位引起臨床投訴一次扣5分，影響臨床工作扣10分，因重大失誤導(dǎo)致醫(yī)

48、療事故扣20分。6、環(huán)境衛(wèi)生，綠化、醫(yī)院秩序醫(yī)院就醫(yī)壞境混亂，院內(nèi)亂停亂放一次扣2分。臟亂差一次扣2分，限期不整改扣5分。檔案室考核(koh)標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。2、認(rèn)真完成臨時(shí)交辦的其他工作，不推諉、拖延。及時(shí)完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作，做不到一次扣5分，協(xié)助辦公室臨時(shí)性工作如推諉、拖延每次扣3 分；崗位職責(zé)履行不認(rèn)真， 經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指出仍不改正的，發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分；3、愛護(hù)醫(yī)院名聲，維護(hù)醫(yī)院榮譽(yù)工作不認(rèn)真造成醫(yī)院或上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)名批評(píng)的 每次扣 5 分，造成較大影響的

49、扣 10 分，造成 重大影響的扣20分。4、檔案安全管理有明確的檔案管理登記，工作失誤造成檔案損壞扣5分，丟失扣20分，重大影響調(diào)崗使用。5、病案管理違反病案管理制度一次扣2分，服務(wù)態(tài)度不好導(dǎo)致病人投訴扣5分，違反病歷復(fù)印管理規(guī)定一次扣3分，私自外借扣10分，導(dǎo)致不良影響者扣20分，另調(diào)崗使用。每周至少兩次到病區(qū)督促病案歸檔，沒做到扣2分，每月10號(hào)前向質(zhì)控辦上報(bào)上月病歷歸檔統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，遲報(bào)扣2分，錯(cuò)報(bào)扣5分，因數(shù)據(jù)失真影響考核公平者扣10分。6、熟悉病歷質(zhì)量控制，積極主持參與病歷質(zhì)控檢查不熟悉病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣3分，不積極主持參與配合病歷質(zhì)控扣5分，病歷質(zhì)控不到位扣5分。7、檔案室清潔衛(wèi)生

50、臟亂差一次扣2分，限期不整改扣5分。職能(zhnng)科室考核(koh)考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。2、其他紀(jì)律 服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排，完成各項(xiàng)上級(jí)指令性工作任務(wù)。參加院科組織的業(yè)務(wù)及政治學(xué)習(xí)等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級(jí)指令性任務(wù)扣5分，不參加學(xué)習(xí)每次扣2分。3、深入基層科室 要求每周下科室1次檢查指導(dǎo)工作，并有記錄。1次未完成扣1分4、各職能科室的服務(wù)態(tài)度及質(zhì)量（15分）、履行崗位職責(zé)（30分）、工作能力及協(xié)調(diào)（20分）、創(chuàng)新及工作效率（15分）、模范遵守醫(yī)院制度、紀(jì)律

51、（20分）等五個(gè)方面，由院班子成員、科室負(fù)責(zé)任及質(zhì)控員（臨時(shí)抽10名）進(jìn)行無(wú)記名評(píng)分。得分95分以下的扣3分，得分在90分以下扣6分，80分以下扣10分，60分以下扣20分。5、工作質(zhì)量問(wèn)題、投訴、糾紛、差錯(cuò)或事故查區(qū)長(zhǎng)專線辦、信訪辦、衛(wèi)生局等部門督辦電話、意見屬實(shí)負(fù)有連帶責(zé)任視情況扣1-5分。6、按期交辦各種工作計(jì)劃，總結(jié)計(jì)劃、總結(jié)未按期完成扣5分，內(nèi)容簡(jiǎn)單扣2分。7、環(huán)境衛(wèi)生不積極參加衛(wèi)生勞動(dòng)者一次扣2分。8、團(tuán)結(jié)、保密工作不團(tuán)結(jié)言論一次扣2分，隨意泄露領(lǐng)導(dǎo)談話、會(huì)議內(nèi)容一次扣10分。附件(fjin)：1、湖北省住院病歷質(zhì)量(zhling)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010）（歸檔病歷(bngl)適用

52、，運(yùn)行病歷參照2.3扣分未提及的按此標(biāo)準(zhǔn)扣分）書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁(yè)5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范*首頁(yè)空白5某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)出 院(死亡)記 錄101.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分*缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成10（乙）缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間1/項(xiàng)2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診

53、斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-23.住院期間診斷、治療方案的合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求10（乙）4.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄討論意見缺死亡病例討論記錄10（乙）死亡病例討論記錄不規(guī)范1/處入院記錄(或再次入院記錄)25*由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生書寫的應(yīng)有帶教醫(yī)生及時(shí)冠簽*無(wú)入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決（丙）未及時(shí)簽名或者是未冠簽者2一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范0.5/項(xiàng)主訴31.簡(jiǎn)明扼要，

54、不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷22.主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替（腫瘤等特殊疾病除外）主訴不規(guī)范或用診斷名代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史51.現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因13.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項(xiàng)4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5.疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷1/項(xiàng)6.一般情況（精

55、神、體力、飲食、睡眠、大小便等）一般情況未描述或描述不全1既往史31.既往一般健康情況及重要器官系統(tǒng)回顧等重要的疾病史缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史1/項(xiàng)2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3.過(guò)敏史缺藥物、食物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史描述有缺陷、或與首頁(yè)不一致1個(gè)人史11.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病及傳染病接觸史及不潔性生活史缺個(gè)人史、或遺漏診治相關(guān)的個(gè)人史0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5家族史11.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)不少于三

56、代家庭成員0.52.直系家屬成員健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5陳述者簽 名2病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時(shí)間無(wú)陳述者簽名或不一致2未注明簽名時(shí)間1體格檢查51.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確項(xiàng)目不齊全，填寫不完整、不正確1/項(xiàng)2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分2/項(xiàng)3.?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)

57、果未記錄或記錄有缺陷1病史小結(jié)1要求簡(jiǎn)要綜合病史要點(diǎn)、主要的陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征與診斷有關(guān)的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果缺病史小結(jié)1不規(guī)范一處0.5初步診斷1初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無(wú)初步診斷1診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷0.5簽名1有書寫醫(yī)師簽名，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠簽名缺書寫醫(yī)師簽名或無(wú)冠簽名1首次病程記錄51*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決（丙）首次病程記錄續(xù)上2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及輔助檢查23.擬診討論應(yīng)緊扣

58、病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無(wú)分析討論、無(wú)必需鑒別鑒別診斷2必需進(jìn)行的分析討論及鑒別診斷不夠全面14.針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容2上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄31.*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成10（乙）2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷依據(jù)的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒

59、別診斷2分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同2日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄51.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見或其他缺陷1-32.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療意見的制定或更正副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療意見53.對(duì)7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。主持人審閱并簽名對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論；無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷，缺主持人審閱并簽名1/項(xiàng)4.主治醫(yī)師查

60、房記錄每周至少2次；副主任醫(yī)師查房記錄每周至少1次缺一次上級(jí)醫(yī)師查房1.5/次日常病程記錄（一）151.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等1 / 次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄影響診治的異常檢查結(jié)果，或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥