嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂性疾病精品課件(PPT 47頁(yè))

1、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂性疾病余姚ICU1最新 PPT 第1頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU講 課 內(nèi) 容一、糖尿病酮癥酸中毒二、糖尿病高滲性昏迷三、甲狀腺危象四、腎上腺危象2最新 PPT 第2頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素分泌嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等一系列改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合征。 定 義：是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥。3最新 PPT 第3頁(yè)，共47頁(yè)。感染；過(guò)量攝入高糖、高脂飲食；應(yīng)激情況；降糖藥物劑量不足或中斷；妊娠或分娩；胰島素抵抗；不合理應(yīng)用對(duì)糖代謝有

2、影響的藥物等。糖尿病酮癥酸中毒誘 因：余姚ICU4最新 PPT 第4頁(yè)，共47頁(yè)。胰島素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮體羥丁酸丙酮檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸+糖尿病酮癥酸中毒余姚ICU5最新 PPT 第5頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU糖尿病酮癥酸中毒前驅(qū)癥狀：糖尿病三多一少癥狀加重；臨床期：惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、嗜睡、 煩躁、面頰潮紅、呼氣有爛蘋果味；晚 期：嚴(yán)重脫水（尿少、皮膚彈性差、脈弱、血 壓下降、遲鈍、昏迷）；特殊表現(xiàn)：急腹痛（高滲引起腹膜反應(yīng)）。臨床表現(xiàn)：6最新 PPT 第6頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU尿檢：尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，可有蛋白尿、

3、管型尿；血檢：高血糖（多在16.733.3mmol/L）； 代謝性酸中毒； 總鉀降低，血清鉀可正?；蚪档停ㄋ嶂卸緯r(shí)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）； 尿素氮、肌酐可升高（血液濃縮）； 血白細(xì)胞升高（應(yīng)激）。糖尿病酮癥酸中毒輔助檢查：7最新 PPT 第7頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU糖尿病酮癥酸中毒 對(duì)臨床凡具有糖尿病酮癥酸中毒癥狀而疑為該病的患者，立即檢查尿糖和尿酮體。如果尿糖、尿酮體陽(yáng)性的同時(shí)血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無(wú)論既往有無(wú)糖尿病史即可診斷。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：8最新 PPT 第8頁(yè)，共47頁(yè)。 碳酸氫鹽（mmol/L） pH輕度 20 7.35中度 15 7.20重度 10 13.9mmol/L時(shí)，可補(bǔ)生理

4、鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測(cè)血鈉； 血糖13.9mmol/L時(shí)，可過(guò)渡到5%葡萄 糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生。糖尿病酮癥酸中毒 輸 液：治 療： 糾正電解質(zhì)：重點(diǎn)是補(bǔ)鉀治療；補(bǔ)鉀總量：KCl 610g；見尿補(bǔ)鉀；血鉀6.0mmol/L或無(wú)尿時(shí)暫不補(bǔ)鉀。11最新 PPT 第11頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU 糾正酸堿失調(diào)：糖尿病酮癥酸中毒治 療： 輕中度糖尿病酮癥酸中毒，胰島素+葡萄糖輸入多可糾正； 僅當(dāng)血PH7.0時(shí)用小量碳酸氫鈉； 其他：祛除誘因，治療伴發(fā)疾病。 監(jiān)測(cè)：血糖、電解質(zhì)、血?dú)?q2h；尿糖、尿酮體及生命體征；肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查；尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長(zhǎng)

5、監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。12最新 PPT 第12頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU糖尿病酮癥酸中毒預(yù) 防： 提高對(duì)糖尿病酮癥酸中毒癥狀的早期識(shí)別； 1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療； 2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體等； 糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖。13最新 PPT 第13頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU糖尿病高滲性昏迷特 點(diǎn)： 一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病患者較少見； 臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，但尿中沒有酮體，少有酸中毒； 血糖和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷； 一旦發(fā)病，死亡率也遠(yuǎn)比酮癥酸中毒昏迷為高； 處理和搶救的原則與糖尿病酮癥 酸中毒相近。 14最

6、新 PPT 第14頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU糖尿病高滲性昏迷 有糖尿病而毫無(wú)察覺，沒有采取正規(guī)的治療，甚至因其他疾病而誤用高糖輸液，致使血糖顯著升高。常見誘因： 老年人渴感減退，飲水中樞不敏感，而造成進(jìn)水太少血液濃縮等等。 應(yīng)激：有感染、心絞痛或心肌梗塞、腦血管 意外、外科手術(shù)等急性情況。15最新 PPT 第15頁(yè)，共47頁(yè)。利尿劑口渴中樞受損 限制液體攝入 脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌胰島素相對(duì)不足高血糖滲透性利尿血滲透壓糖尿病高滲性昏迷余姚ICU16最新 PPT 第16頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU糖尿病高滲性昏迷 早期：煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心、 嘔吐等； 以后：逐漸發(fā)展為嚴(yán)重脫水、四

7、肢肌肉抽動(dòng)、神志恍惚、定向障礙、煩躁或淡漠乃至昏迷。臨床表現(xiàn)： 癥 狀： 體 征： 皮膚干燥，彈性降低，舌干、眼球凹陷，血壓下降甚至休克，呼吸淺、心率快。 神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣： 如昏迷、癲癇樣大發(fā)作、輕偏癱、失語(yǔ)、自發(fā)性肌肉收縮、偏盲、眼球震顫、視覺障礙、病理反射陽(yáng)性、中樞性體溫升高等。17最新 PPT 第17頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU糖尿病高滲性昏迷臨床診斷： 血糖顯著升高，多超過(guò)33.3mmol/L，甚至高達(dá)83.3-266.6mmol/L； 血滲透壓超過(guò)320mosm/L，多超過(guò)350mosm/L（正常值280300mosm/L）； 血鈉、尿素氮、肌酐等增高，CO2結(jié)合力降低； 血白細(xì)胞

8、可增高； 血酮體可以陽(yáng)性或陰性； 血鉀可以正常，但體內(nèi)總鉀明顯降低；18最新 PPT 第18頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU糖尿病高滲性昏迷治 療： 輸 液： 患者一般較酮癥酸中毒脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水； 輸液種類：血鈉150mmol/L且血壓偏低，使用生理鹽水；血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素； 輸液量：早期液體補(bǔ)充十分重要（可按治療酮癥酸中毒方法），總補(bǔ)液量約占體重的1012%。19最新 PPT 第19頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU糖尿病高滲性昏迷治 療： 胰島素：可按治療酮癥酸中毒方法，血糖不宜下降過(guò)快過(guò)低。 補(bǔ)鉀：可按治療酮癥酸中毒方法。 滲透壓不宜下降過(guò)快。 其他：去除

9、誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥。 監(jiān)測(cè)：血糖、電解質(zhì)、生命體征q2h；有條件尤其是伴有心功能不全時(shí)監(jiān)測(cè)CVP；滲透壓下降至正常后延長(zhǎng)間隔時(shí)間。20最新 PPT 第20頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU糖尿病高滲性昏迷預(yù) 防： 定期自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理范圍內(nèi)； 老年人保證足夠飲水； 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡； 糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及滲透壓； 糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)，保證足夠水分?jǐn)z入。21最新 PPT 第21頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU甲 狀 腺 危 象 是甲狀腺功能亢進(jìn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良的患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或突

10、然停藥后，出現(xiàn)以高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、嚴(yán)重嘔瀉、意識(shí)障礙等為特征的臨床綜合征。 概 念：22最新 PPT 第22頁(yè)，共47頁(yè)。 感染； 手術(shù)； 不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每辜谞钕偎幬铮?放射性碘治療； 應(yīng)激狀態(tài)；甲 狀 腺 危 象誘 因：余姚ICU23最新 PPT 第23頁(yè)，共47頁(yè)。 大量甲狀腺激素釋放入血； 兒茶酚胺活性增強(qiáng)； 腎上腺皮質(zhì)功能減退；甲 狀 腺 危 象發(fā)病機(jī)制：余姚ICU24最新 PPT 第24頁(yè)，共47頁(yè)?；钴S型危象 發(fā)熱：體溫39，皮膚潮紅、大汗淋漓。 心血管表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速（140240次分），心律 失常，脈壓差增大，部分患者可發(fā)生心衰或休克。 胃腸道癥狀：食欲減退、惡心、嘔

11、吐及腹瀉，部分 患者伴有黃疸和肝功能損傷。 神經(jīng)精神癥狀：煩躁不安、激動(dòng)、定向力異常、焦 慮、幻覺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄和昏迷。甲 狀 腺 危 象臨床表現(xiàn)：余姚ICU25最新 PPT 第25頁(yè)，共47頁(yè)。淡漠型危象 少部分中老年病人表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、虛弱無(wú)力、反射降低、體溫低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷而死亡。甲 狀 腺 危 象臨床表現(xiàn)：余姚ICU26最新 PPT 第26頁(yè)，共47頁(yè)。 血象：多無(wú)異常。 甲狀腺激素譜：T3、T4、PBI(血清蛋白結(jié)合碘)可明顯增高，也可在一般的甲亢范圍內(nèi)。 電解質(zhì)：血鈉、血氯、血鈣減低，部分病人血磷與血鉀升高。 其他：肝功檢查可見黃疸指數(shù)升高及轉(zhuǎn)氨酶異常，血

12、清膽固醇降低，少部分患者血清尿素氮升高。 淡漠型危象實(shí)室驗(yàn)檢查不如活躍型改變顯。甲 狀 腺 危 象輔助檢查：余姚ICU27最新 PPT 第27頁(yè)，共47頁(yè)。甲 狀 腺 危 象診斷依據(jù)：危象前期危象期體 溫39心 率120-150次/分160次/分出 汗多 汗大汗淋漓神 志煩躁嗜睡躁動(dòng)譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲下降、惡心嘔 吐大 便次數(shù)增多腹 瀉體 重降至40-45kg以下降至40-45kg以下余姚ICU28最新 PPT 第28頁(yè)，共47頁(yè)。 嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 緊急處理 1) 降低甲狀腺激素濃度： 抑制甲狀腺激素合成，首選丙硫氧嘧啶； 抑制甲狀腺激素釋放，選

13、用復(fù)方碘口服液； 清除血漿內(nèi)激素，采用血液透析、濾過(guò)或血漿置換。甲 狀 腺 危 象救治與護(hù)理：余姚ICU29最新 PPT 第29頁(yè)，共47頁(yè)。 2) 降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)： 普萘洛爾：抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3。 利血平和胍乙啶：可以消耗組織中的兒茶酚 胺， 減輕甲亢在周圍組織的表現(xiàn)。 氫化可的松：可改善機(jī)體反應(yīng)性，提高應(yīng)激 能力；還可抑制組織中T4向T3轉(zhuǎn)化，與抗甲 狀腺藥物有協(xié)同作用。甲 狀 腺 危 象救治與護(hù)理：余姚ICU30最新 PPT 第30頁(yè)，共47頁(yè)。 加強(qiáng)護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。 對(duì)煩躁病人，可給予鎮(zhèn)靜劑。 高熱病人給予物理降溫，避免用乙酰水楊

14、酸類 藥物。 糾正水和電解質(zhì)紊亂，每日飲水量不少于 2000ml，給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。 做好各種搶救準(zhǔn)備，預(yù)防吸入性肺炎等并發(fā)癥。 以高度同情心，關(guān)懷病人，消除恐懼心理，樹立 戰(zhàn)勝疾病的信心。甲 狀 腺 危 象救治與護(hù)理： 去除誘因余姚ICU31最新 PPT 第31頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象 指各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床癥狀，可累及多個(gè)系統(tǒng)。 主要表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀，如脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。 病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展急劇，如不及時(shí)救治可致休克、昏迷、死亡，是嚴(yán)重的內(nèi)科急癥之一。

15、定 義：32最新 PPT 第32頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象病 因： 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)加重：因感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、胃腸紊亂、妊娠、分娩或停用激素等導(dǎo)致原有的Addison病加重，誘發(fā)腎上腺危象； 腎上腺切除術(shù)后：雙側(cè)切除或一側(cè)因腎上腺腫瘤切除而對(duì)側(cè)腎上腺萎縮； 先天性腎上腺羥化酶缺陷致皮質(zhì)激素合成受阻。33最新 PPT 第33頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象病 因： 藥物：較長(zhǎng)時(shí)間(2周以上)使用皮質(zhì)激素(如潑尼松20 mg/d，或相當(dāng)劑量的其他劑型)治療的患者，由于垂體-腎上腺皮質(zhì)功能受到外源性激素的反饋抑制，在突然中斷用藥、撤藥過(guò)快或遇到嚴(yán)

16、重應(yīng)激情況而未及時(shí)增加皮質(zhì)激素時(shí)，可使處于抑制狀態(tài)的腎上腺皮質(zhì)不能分泌足夠的腎上腺皮質(zhì)素而誘發(fā)危象。此外，垂體前葉功能減退患者使用甲狀腺制劑劑量過(guò)大，使機(jī)體新陳代謝旺盛，對(duì)皮質(zhì)激素需要量驟然增加，亦可誘發(fā)危象。34最新 PPT 第34頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象病 因： 急性腎上腺出血：新生兒難產(chǎn)、復(fù)蘇或成人腹部手術(shù)致腎上腺創(chuàng)傷，嚴(yán)重?cái)⊙Y(主要為腦膜炎雙球菌性)致DIC，雙側(cè)腎上腺靜脈血栓形成，出血性疾病如白血病、血小板減少性紫癜，心血管手術(shù)及器官移植手術(shù)中抗凝藥物使用過(guò)多，均可導(dǎo)致腎上腺出血而誘發(fā)危象。35最新 PPT 第35頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象臨床表現(xiàn)

17、：全身表現(xiàn)： 精神萎靡、乏力； 大多有高熱，可達(dá)40以上； 可出現(xiàn)中、重度脫水，口唇及皮膚干燥、彈性差； 皮膚粘膜色素沉著加深； 癥狀大多為非特異性，起病數(shù)小時(shí)或1-3d后病情急劇惡化。36最新 PPT 第36頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象臨床表現(xiàn)：2. 各系統(tǒng)表現(xiàn)： 循環(huán)系統(tǒng)：由于水、鈉大量丟失，血容量減少，表現(xiàn)為脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷，四肢末梢冷而發(fā)紺，心率增快、心律不齊，血壓下降、體位性低血壓，虛脫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克。 消化系統(tǒng)：糖皮質(zhì)激素缺乏致胃液分泌減少，胃酸和胃蛋白酶含量降低，腸吸收不良以及水、電解質(zhì)失衡，表現(xiàn)為厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。腎上腺動(dòng)、靜脈血栓引起者，

18、臍旁肋下2指處可突然出現(xiàn)絞痛。37最新 PPT 第37頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象臨床表現(xiàn)：2. 各系統(tǒng)表現(xiàn)： 神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡、煩躁不安或嗜睡、譫妄或神志模糊，重癥者可昏迷。低血糖者表現(xiàn)為無(wú)力、出汗，視物不清、復(fù)視或出現(xiàn)低血糖昏迷。 泌尿系統(tǒng)：由于血壓下降，腎血流量減少，腎功能減退可出現(xiàn)尿少、氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為腎功能衰竭。原發(fā)疾病的表現(xiàn)。38最新 PPT 第38頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象實(shí)驗(yàn)室檢查：血液學(xué)檢查： 伴有嚴(yán)重感染的患者血象明顯升高； 一般患者嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血小板計(jì)數(shù)減低； 部分患者PT、APTT延長(zhǎng)； 低Na+、高K+，血K+亦可正常

19、或降低； 空腹血糖、BUN、CO2結(jié)合力均降低。 血漿皮質(zhì)醇降低。 注：臨床上懷疑該病時(shí)，應(yīng)立即搶救，不要等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。39最新 PPT 第39頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象實(shí)驗(yàn)室檢查： 心電圖檢查：呈現(xiàn)心率增快、心律失常、低電壓、Q-T間期延長(zhǎng)。 影像學(xué)檢查：在伴有感染時(shí)攝胸片可顯示相應(yīng)的肺部感染或心臟改變；結(jié)核病患者腹部平片可顯示腎上腺鈣化影；出血、轉(zhuǎn)移性病變患者腹部CT顯示腎上腺增大或占位表現(xiàn)。40最新 PPT 第40頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象診 斷： 對(duì)于有下列表現(xiàn)的急癥患者應(yīng)考慮腎上腺危象的可能： 所患疾病并不嚴(yán)重而出現(xiàn)明顯的循環(huán)衰竭以及不明原因的低

20、血糖； 難以解釋的惡心、嘔吐； 體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜有色素沉著、體毛稀少、生殖器官發(fā)育差； 繼往體質(zhì)較差以及休克者經(jīng)補(bǔ)充血容量和糾正酸堿平衡等常規(guī)抗休克治療無(wú)效者。 對(duì)于這些患者應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖鹽水和糖皮質(zhì)激素，待病情好轉(zhuǎn)后再做促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)興奮試驗(yàn)等明確診斷。 在原有Addison病基礎(chǔ)上發(fā)生的危象診斷較容易；若繼往無(wú)Addison病史，則診斷甚為困難。41最新 PPT 第41頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象治 療： 本癥病情危急，應(yīng)積極搶救。 治療原則為補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，并給予抗休克、抗感染等對(duì)癥支持治療。 此外，尚需治療原發(fā)疾病。42最新

21、PPT 第42頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU腎 上 腺 危 象 補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素： 立即靜注氫化可的松100mg，以后每6h靜 滴100mg。第1天氫化可的松總量約400mg，第2、 3天可減至300 mg，分次靜滴。如病情好轉(zhuǎn)，繼 續(xù)減至每日200mg，繼而每日100mg。待患者嘔 吐癥狀消失，全身情況好轉(zhuǎn)可改為口服。當(dāng)口 服劑量減至每日50-60 mg以下時(shí)，應(yīng)加用9a-氟 氫可的松，8am 一次口服0.05-0.1mg，使用 過(guò)程中需仔細(xì)觀察水、鈉潴留情況，及時(shí)調(diào)整 劑量。治 療：43最新 PPT 第43頁(yè)，共47頁(yè)。余姚ICU 糾正水、電解質(zhì)紊亂： 補(bǔ)液量及性質(zhì)視患者脫水、缺鈉程度而 定，如有惡心、嘔吐、腹瀉、大汗而脫水、缺鈉 較明顯者，補(bǔ)液量及補(bǔ)鈉量宜充分；相反，由于 感染、外傷等原因，且急驟發(fā)病者，缺鈉、脫水 不至過(guò)多，宜少補(bǔ)鹽水為妥。一般采用5%葡萄糖 生理鹽水，可同時(shí)糾正低血糖并補(bǔ)充水和鈉。應(yīng) 視血壓、