胃食管反流病醫(yī)治指南的分析

1、胃食管反流病醫(yī)治指南的分析定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療幾個(gè)相關(guān)的問題GERD定義Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥反流癥狀引起患者不適是GERD診斷的關(guān)鍵不適癥狀(troublesome symptom)反流相關(guān)的癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時(shí)就稱為不適的癥狀；反之不足以診斷GERD流行病學(xué)研究表明：以下情況病人通常認(rèn)為是不適輕度癥狀在1周中 2天中度、重度癥狀在1周中 1天在臨床實(shí)踐中，是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來決定GERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管

2、炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管反流性食管炎(reflux esophagitis, RE )內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D 四級(jí)反流性食管炎A級(jí)食管粘膜破損長徑0.5cm反流性食管炎B級(jí)食管粘膜破損長徑0.5cm，但病灶間無融合反流性食管炎C級(jí)食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁，食管周徑75%反流性食管炎D級(jí)食管粘膜破損融合，且范圍75的食管壁 非糜爛性反流病（Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ）又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管

3、及食管黏膜破損最常見，約占GERD的70%Barrett食管組織學(xué)：食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加?？狗戳髌琳舷率彻芾s肌 (LES) TLESR低張LESH+ and LES膈肌角膈食管韌帶His角 食管清除能力 蠕動(dòng) 重力 唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障 胃排空HClPepsinPancreatic enzymesGERD發(fā)病機(jī)制食道下端括約肌（lower esophageal sphincter,LES）食管末端的34cm長的環(huán)形肌束正常人休息時(shí)壓力為1030mmHg，高于胃

4、內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁影響LES壓力降低的因素激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)NERD的發(fā)病機(jī)制食道高敏感性食道上皮間隙增寬食道持續(xù)收縮臨床表現(xiàn)GERD的主要癥狀是燒心、反酸、胸骨后疼痛；反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺；燒心是指胸骨后燒灼感；其它少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種:： 上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等。食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等。并發(fā)癥食道腺癌食道狹窄食道潰瘍GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致

5、的不適癥狀和/或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020診 斷內(nèi)鏡診斷PPI試驗(yàn)24h pH監(jiān)測食道測壓食道滴酸試驗(yàn)其他內(nèi)鏡檢查反流性或糜爛性食管炎最準(zhǔn)確的方法診斷Barrett食管食管炎的內(nèi)鏡下分級(jí)目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級(jí)法反流性食管炎內(nèi)鏡下LA分型LA-ALA-BLA-CLA-DPPI試驗(yàn)適應(yīng)癥：擬診患者不愿或不

6、能接受內(nèi)鏡檢查；擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性；懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者；* PPI試驗(yàn)對(duì)第、種情況有重要輔助診斷價(jià)值，并同時(shí)啟動(dòng)了治療和有助提示下一步治療方案的選擇。PPI試驗(yàn)診斷方法：建議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周。服藥后癥狀明顯改善, 考慮為與酸相關(guān)的GERD服藥后癥狀無明顯改善10-30% 抑酸不充分30-60% 非酸性反流物誘發(fā) 30-80% 無反流24h食道pH監(jiān)測有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系臨床上一般主張?jiān)趦?nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)之后，仍不能確定是否有反流存在時(shí)應(yīng)用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測的敏感性：

7、 無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測24小時(shí)pH監(jiān)測結(jié)果24hpH4的次數(shù)（3.45 ）24hpH4超過5min的反流次數(shù)(47)pH4的最長時(shí)間(19.8min)24h內(nèi)pH4的時(shí)間(總、立位、臥位)癥狀指數(shù)（50）(與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比) DeMeester積分（總分14.72） 正常食管24小時(shí)pH監(jiān)測圖生理性反流：24小時(shí)反流50次，食管內(nèi)pH 4.0的總時(shí)間1小時(shí)。GERD患者24小時(shí)pH監(jiān)測反流與燒心同步病理性反流：24小時(shí)反流50次，食管內(nèi)pH4.0的總時(shí)間1小時(shí)。無線BRAVO pH膠囊無線BRAVO pH監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)在體內(nèi)留置時(shí)

8、間長（48h）減少了患者插管時(shí)的不適感避免了鼻出血、吞咽困難消除了行動(dòng)不便和尷尬感降低假陰性率食管測壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動(dòng)力功能正常LES靜息壓為1030mmHg，LES6mmHg易導(dǎo)致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術(shù)術(shù)前評(píng)估食管功能和預(yù)測手術(shù)效果食管滴酸試驗(yàn)在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性其他：核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價(jià)值診斷標(biāo)準(zhǔn)GERD 癥狀24h食管ph監(jiān)測 24h食管膽汁反流監(jiān)測 癥狀滴酸試驗(yàn)（或PPI一周治療）RE 癥狀內(nèi)鏡檢查NERD： 癥狀24h食管ph監(jiān)測胃鏡鑒別診斷心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的

9、疼痛癥狀相似，需要與冠心病進(jìn)行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷食管測酸陰性及癥狀指數(shù)50%PPI試驗(yàn)性治療無效治療目的控制癥狀減少復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥 方法改變生活方式藥物治療手術(shù)治療 一般治療改變生活方式和飲食習(xí)慣避免睡前進(jìn)食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES壓力及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動(dòng)劑、茶堿、2腎上腺素能受體激動(dòng)劑藥物治療抑酸藥首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍，療程812周用法： 遞減法：一步到位，足量治療，逐漸減量 遞增

10、法：逐漸增加劑量H2受體拮抗劑快速抗藥反應(yīng)輕型患者 抑酸藥抑酸藥使食道內(nèi)pH4.0 的時(shí)間與愈合密切相關(guān)如果pH4.0每天持續(xù)20-22小時(shí),將有90%的糜爛性食管炎愈合食道內(nèi)pH值與胃內(nèi)pH值相關(guān)藥物治療促動(dòng)力藥機(jī)制為增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃排空，達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流單獨(dú)使用療效有限，為輔助用藥胃復(fù)安多潘立酮莫沙必利、西沙必利粘膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對(duì)堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特.藥物治療初始治療維持治療食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達(dá)70%80%，需維持治療PPI效果最好 建議用藥1年或更長按需治療（on-demand）藥物治療藥物治療進(jìn)展新型PPI

11、制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s)GABA受體激動(dòng)劑：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)腔內(nèi)胃底折疊術(shù)內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)Stretta射頻治療注射治療內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看門人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體 *各種方法尚不成熟，遠(yuǎn)期療效不確切內(nèi)窺鏡下縫合射頻治療內(nèi)窺鏡下注射假體手術(shù)治療適應(yīng)癥嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病包括全