生理性起搏同步失同步再同步

1、生理性起搏 同步、失同步、再同步1單腔起博器綜合癥癥狀：頸靜脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶機(jī)制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動(dòng)脈血壓、周圍血管阻力周期性變化病因：?jiǎn)适д７渴沂湛s順序，并伴有室房逆?zhèn)?房室活動(dòng)分離的后果血液動(dòng)力學(xué)紊亂-心衰加重心輸出量下降靜脈血回流障礙-血栓、栓塞增加心臟電活動(dòng)紊亂-心律失常加重室房逆?zhèn)鞣款?DDD起搏器問(wèn)世大大減少了起搏器綜合征生理性起搏房室同步4心臟的泵功能心室完成6085%，為主泵，心房完成1540，為輔助泵左房對(duì)左室輔助泵作用主要在舒張期，左房的主動(dòng)收縮增加了左室舒張期的充盈，左房輔助泵作用達(dá)到最佳狀態(tài)，改善左室前負(fù)荷。1

2、）房顫時(shí)：輔助泵功能完全喪失2）P-R間期不適宜時(shí)：輔助泵功能部分喪失DDD起搏器優(yōu)于VVI的原因收縮期舒張期心房輔助泵5CTOPP試驗(yàn): 2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突發(fā)事件 6.4 年隨訪結(jié)果死亡率、突發(fā)事件的發(fā)生率無(wú)差異DDDRVVIR起搏技術(shù)遇到的新挑戰(zhàn)6死亡率、突發(fā)事件、心衰的發(fā)生率無(wú)差異MOST試驗(yàn): 2010例患者植入 DDDR或VVIR起搏器6 年隨訪結(jié)果MOST試驗(yàn)7 為什么出現(xiàn)了意外結(jié)果？ DDD的優(yōu)勢(shì)為什么消失？ 是VVI與DDD同樣好？ 還是DDD與VVI同樣差？起搏技術(shù)遇到的新挑戰(zhàn)8Danish 研究 與DDDR起搏相比，AAIR起搏時(shí)，A

3、F發(fā)生率更低(7.4% vs. 23.3%, p=0.03). （ 注：顯然，DDDR起搏AF發(fā)生率高的原因系與心室的起搏的存在直接相關(guān)）進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)9MOST 試驗(yàn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏時(shí)的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence生理性起搏的臨床需求: 降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-29

4、3710DDD起搏器保持了房室同步，明顯優(yōu)于VVI當(dāng)DDD伴較高比例的心室起搏時(shí)，心室不同步的右室起搏帶來(lái)的危害抵消了房室同步益處長(zhǎng)期以來(lái)，房室順序和頻率反應(yīng)性起搏認(rèn)作是生理性起搏方式。忽略了心室同步的重要性.11生理性起搏需要再認(rèn)識(shí)不同起搏方式的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果令人失望，所謂的“生理性起搏”并不能提高患者生存率根本原因 右室心尖部起搏改變了心室激動(dòng)順序，使左右心室激動(dòng)不同步,帶來(lái)的不利血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)12 RVA LV 間隔 LV 側(cè)壁； RV : LV 室間不同步; LV: 室內(nèi)不同步右室起搏的危害 右室起搏時(shí)機(jī)械活動(dòng)不同步竇性心律雙室同步除極右室起搏13右室心尖部起搏心律相當(dāng)于室性自搏

5、性節(jié)律，這種過(guò)去被稱為非生理性起搏方式的實(shí)質(zhì)是病理性起搏，并引起左室橫向重構(gòu)VVI與DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離壁不同步二尖瓣返流 后乳頭肌功能不全，左房增大，房顫增加，心功能下降右室起搏的危害14鑒于大量的循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果及右室起搏不良作用的危害研究，必將引起生理性起搏的一場(chǎng)革命減少右室起搏，發(fā)展心室同步起搏15AAI起搏：房顫的發(fā)生率：平均年發(fā)生率1.6%DDD起搏房顫的發(fā)生率：平均年發(fā)生率達(dá)12.7%AAI起搏模式16AAI起搏的顧慮：太冒險(xiǎn)？（竇房結(jié)功能不全可能是部分患者傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變的開(kāi)始）房室阻滯房性快速性心律失常：

6、尤其是房顫生理性起搏模式的選擇及評(píng)價(jià)AAI起搏模式17AAIsafeR功能可使起搏器在大多數(shù)情況下以AAI模式工作，當(dāng)無(wú)心室自主搏動(dòng)時(shí)又能以DDD模式工作。AAIsafeR（安全的心房起搏式）18AAI Safe R功能目的：對(duì)一過(guò)性房室阻滯的患者減少右室起搏原理：平素AAI起搏，伴有DDD模式做心室保護(hù)意義：房室結(jié)有自主傳導(dǎo)功能的患者應(yīng)用AAI Safe R功能后，僅有0.1%的起搏（1.5/天，9小時(shí)/全年）減少心室不同步的右室起搏（ela）19 連續(xù)2次QRS波脫落后，立即觸發(fā)AAI自動(dòng)轉(zhuǎn)為DDD(R)起搏模式 減少心室不同步的右室起搏（ela）20AAIsafeR：延長(zhǎng)起搏器壽命 起搏

7、器壽命延長(zhǎng)28個(gè)月DDDAAIsafeR2+ 2 yearsBased on:DDD mode: 50% A and V pacing - 60 min-1 - 2.5V - 0.5 ms - 500 OhmsAAIsafeR mode: 50% A pacing and 0.09% V pacing - 60 min-1 - 2.5 V - 0.5 ms - 500 Ohms212007 年的ESC Pacing and CRT Guidelines 針對(duì)病態(tài)竇房結(jié)功能不全的患者在選擇起搏治療方案時(shí)，第一次明確提出了MPV概念及最小化心室起搏的治療策略。（MPV= Minimization

8、of Pacing in Ventricular）生理性起搏發(fā)展的新方向被2007年ESC明確指出：22AAI(R) Mode ：基于心房，允許自身房室間傳導(dǎo)的起搏PR 間期僅受基礎(chǔ)心房率或感知器頻率的限制；只需先于下個(gè)AS or AP 發(fā)生VS 事件MVP基礎(chǔ)運(yùn)作23DDD(R) 轉(zhuǎn)換 ： 如果持續(xù)喪失自身房室傳導(dǎo)時(shí)，需要心室支持MVP基礎(chǔ)運(yùn)作24與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比：在保障心房起搏的前提下，運(yùn)用減少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的試驗(yàn)組可以減少90%以上不必要的右室起搏試驗(yàn)組的持續(xù)性房顫風(fēng)險(xiǎn)性降低40%試驗(yàn)組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了40

9、%因房顫 引起的射頻消融治療和心衰住院率SAVE PACe 研究結(jié)論：25起搏部位研究RVOT vs RVA比較長(zhǎng)期的右室心尖部起搏會(huì)惡化心室功能RVOT能減少起搏后心室激動(dòng)不同步，減輕起搏對(duì)心室功能的不良影響26= RVOT Pacing= RVA Pacing Tse 和Lau 的實(shí)驗(yàn)中6個(gè)月沒(méi)有什么變化，但18個(gè)月 之后EF有顯著的變化 1Gammage 和他的同事也在 12個(gè)月后觀察到類似的結(jié)果2 1Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:14512Gamage et al. Heart Rhythm; 2004; 1:S243 右室流出道起搏和右室

10、心尖部起搏比較 長(zhǎng)期結(jié)論:右室流出道起搏優(yōu)于右室心尖部起搏27RVOT 解剖學(xué)AP ViewLAO ViewAP：RVOT下緣從三尖瓣尖到右室邊緣，與右室下緣平行；上緣為肺動(dòng)脈瓣LAO：RVOT左緣為間隔部，右緣為右室游離壁2829His束起搏優(yōu)點(diǎn)：更加接近正常的心室除極和機(jī)械收縮方式起搏不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)缺點(diǎn)：需要術(shù)中標(biāo)測(cè)His束電位操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)30 His束旁起搏術(shù)中定位 NativePace31His束旁起搏32His束旁起搏能減小左室內(nèi)徑，提高心功能結(jié)果：心胸比例縮小 起搏前：0.610.06 起搏后：0.570.07P 0.0133CRT治療慢性心衰CRT心臟再同步治療(Ca

11、rdiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心室起搏/除顫治療(Biventricular Pacing)心衰30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗(yàn)的一體CRT患者多無(wú)傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室34中國(guó)心臟再同步治療慢性心衰的建議I類適應(yīng)證35CRT的療效取決于能否改善心臟運(yùn)動(dòng)不同步患者是否存在運(yùn)動(dòng)不同步CRT后能否改善運(yùn)動(dòng)不同步就成為CRT治療關(guān)鍵。 36再同步治療帶來(lái)益處的可能機(jī)制1. 改善室內(nèi)同步2. 改善房室同步3. 改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步協(xié)助藥物糾正神經(jīng)體

12、液激素紊亂逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長(zhǎng)壽命37 CRT治療慢性心衰心房右心耳雙心室冠狀靜脈分支(左心室)右心尖(右心室)目的治療充血性心力衰竭38“定位圖 右前斜的造影39CRT治療前后ECG改變 左：CRT前 右：CRT后40心室同步起搏前心室同步化起搏治療的結(jié)果心室同步起搏后 心室同步起搏41以上研究特別是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT較單用藥物組可以顯著改善NYHA分級(jí)，6分鐘步行距離，運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。CRT治療是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的里程碑意義的CARE HF 研究明確回答了這個(gè)問(wèn)題：Yes！42 避免不必要的心室起搏 + 選擇性部位起搏 (WHEN) (WHERE)鼓勵(lì)自身傳導(dǎo) 模擬正常激動(dòng)最生理的治療方