住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳建設(shè)項目工程施工安全評價書建設(shè)項目工程施工安全評價表

1、-. z.建設(shè)工程項目施工安全評價書證書編號：監(jiān)督編號：工程名稱：工程地點：施工單位：項目經(jīng)理：安全員：建設(shè)單位：監(jiān)理單位：省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站工 程 概 況工程名稱建筑面積工程造價結(jié)構(gòu)層數(shù)項目經(jīng)理安全員證書號證書號施工許可證號施工分包單位開工日期竣工日期施工單位自評序自檢日期形象進度得分序自檢日期形象進度得分15263748各次評價平均分自評等級工程自評意見：（公章） 法定代表人簽名： 年 月 日 事故情況仿亡人數(shù)事故類別發(fā)生時間、簡要經(jīng)過和主要責(zé)任經(jīng)濟損失事故等級安監(jiān)機構(gòu)各次評價記錄序號檢查日期形象進度檢查得分評價等級備注12345678安全生產(chǎn)管理制度審查情況各次評價平均分工程總體

2、評價意見工程總體評價等級：（公章）安監(jiān)員： 檢查組 監(jiān)督站 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日建設(shè)工程項目施工安全評價表 NO.1總計得分(100分)考 評 項 目 名 稱 及 分 值安全管理(10分)文明施工(20分)腳手架(10分)基坑支護與模板工程(10分)三寶四口(10分)施工用電(10分)物料提升機與外用電 梯(10分)塔吊(10分)起重吊裝(5分)施工機具(5分)序號檢 查 項 目1施工組織設(shè)計或施工方案2項目安全生產(chǎn)規(guī)章制度、目標(biāo)管理、機構(gòu)情況、落實措施3持證上崗，安全交底，入場教育等情況4分包資質(zhì)及設(shè)備合格證檢查存在的主要問題或結(jié)論：評定等級： 評價小組負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日會

3、簽欄：注：1、此表用于工程開工及基礎(chǔ)評價。該階段評價應(yīng)在施工現(xiàn)場至下列進度時評價：房屋建筑工程基坑開挖深度超過3米時；基礎(chǔ)開挖不足3米或不開挖基坑的房屋建筑工程在基礎(chǔ)施工完成時；市政工程開工一個月或完成工程量的15%時。 江油市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站制建設(shè)工程項目施工安全評價表形象進度 NO.2總計得分(100分)考 評 項 目 名 稱 及 分 值安全管理(10分)文明施工(20分)腳手架(10分)基坑支護與模板工程(10分)三寶四口(10分)施工用電(10分)物料提升機與外用電 梯(10分)塔吊(10分)起重吊裝(5分)施工機具(5分)存在的主要問題或結(jié)論：評定等級：評價小組負(fù)責(zé)人（簽字）：

4、年 月 日會簽欄：注：1、此表用于質(zhì)安站對工程主體施工及裝飾裝修階段時安全評價。2、安全評價依據(jù)JGJ59-99。 江油市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站制建設(shè)工程項目施工安全評價表形象進度 NO.2總計得分(100分)考 評 項 目 名 稱 及 分 值安全管理(10分)文明施工(20分)腳手架(10分)基坑支護與模板工程(10分)三寶四口(10分)施工用電(10分)物料提升機與外用電 梯(10分)塔吊(10分)起重吊裝(5分)施工機具(5分)存在的主要問題或結(jié)論：評定等級：評價小組負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日會簽欄：注：1、此表用于質(zhì)安站對工程主體施工及裝飾裝修階段時安全評價。2、安全評價依據(jù)JGJ59-99。 江油市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站制建設(shè)工程項目施工安全評價表形象進度 NO.2總計得分(100分)考 評 項 目 名 稱 及 分 值安全管理(10分)文明施工(20分)腳手架(10分)基坑支護與模板工程(10分)三寶四口(10分)施工用電(10分)物料提升機與外用電 梯(10分)塔吊(10分)起重吊裝(5分)施工機具(5分)存在的主要問題或結(jié)論：評定等級：評價小組負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月