喉癌患者術(shù)后氣管套管安全問(wèn)題分析及護(hù)理對(duì)策

1、喉癌患者術(shù)后氣管套管安全問(wèn)題分析及護(hù)理對(duì)策【關(guān)鍵詞】 喉癌 氣管套管 安全 護(hù)理 喉癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤,其發(fā)病率在我國(guó)約占全身腫瘤的1%2%,占耳鼻喉科惡性腫瘤的10%12%1。喉癌的分類(lèi)根據(jù)癌的原發(fā)部位可分為聲門(mén)上型、聲門(mén)型和聲門(mén)下型。喉癌的治療以手術(shù)為主，手術(shù)治療分為部分喉切除術(shù)和全喉切除術(shù)。喉癌各種喉切除術(shù)后常見(jiàn)氣管導(dǎo)管安全問(wèn)題有：氣管導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出等所致窒息、皮下或縱膈氣腫、出血。通過(guò)采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，最大限度地減少病人的痛苦，降低危險(xiǎn)幾率?，F(xiàn)將我科2004年2月2007年7月收治34例喉癌病人術(shù)后氣管導(dǎo)管的護(hù)理報(bào)告如下。 1 臨床資料 34例喉癌，男

2、27例，女7例，年齡3874歲，平均年齡58歲，病史2個(gè)月1.5年。其中聲門(mén)型25例，聲門(mén)上型6例，聲門(mén)下型3例；喉部分切除26例，喉全切除8例，平均住院28天。拔管出院28例，長(zhǎng)期帶管6例，術(shù)后隨訪25年。 2 安全問(wèn)題分析 （1）導(dǎo)管阻塞：阻塞原因一是氣囊滑脫阻塞，二是分泌物黏結(jié)成痂阻塞，由于內(nèi)套管引流不及時(shí)，吸痰不徹底，加之空氣干燥，分泌物黏稠等造成分泌物逐漸積累而致。如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出。 （2）導(dǎo)管脫出：內(nèi)管脫出常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。 （3）出血:可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底或?qū)Ч軌浩?/p>

3、、刺激吸痰動(dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。 （4）皮下或縱膈氣腫:氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸，嚴(yán)重時(shí)可蔓延及頭面及四肢。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫(huà)以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。 （5）缺氧：自主呼吸未恢復(fù)，麻藥殘余作用使有效通氣量降低，給氧不及時(shí)，氣道不通暢。 3 護(hù)理對(duì)策 3.1 專(zhuān)人護(hù)理 全麻未清醒的患者，氣管內(nèi)給氧應(yīng)及時(shí)、充足，防止因缺氧導(dǎo)致躁動(dòng)，密切觀察病人生命體征變化；全麻已清醒的患者，血壓平穩(wěn)后可半臥位，有利于分泌物引流、咳出。手術(shù)后一段時(shí)間里發(fā)音和吞咽都受到不同程度的影響，全喉切除患者無(wú)法用言語(yǔ)來(lái)

4、表達(dá)自己的意愿，與外界溝通發(fā)生障礙，患者常表現(xiàn)出情緒低落、煩躁，或聽(tīng)天由命的心理，喪失主觀能動(dòng)性，甚至產(chǎn)生輕生念頭。護(hù)士應(yīng)通過(guò)手勢(shì)、表情及文字及時(shí)了解患者病情及心態(tài)，用良好的語(yǔ)言修養(yǎng)和病人進(jìn)行有效溝通，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心，及時(shí)了解患者的需求和心理狀況，并教會(huì)和鼓勵(lì)患者用手勢(shì)或書(shū)面形式表達(dá)自己的意愿和要求；要了解患者的心理狀態(tài)，耐心、細(xì)心地幫助病人，鼓勵(lì)病人勇敢的面對(duì)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的細(xì)心，保持樂(lè)觀的情緒，提高生活質(zhì)量。 3.2 保持氣管導(dǎo)管通暢 阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物黏結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)呼吸困難、發(fā)紺煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查2。為預(yù)防氣

5、囊滑脫，應(yīng)注意將氣囊扎固，將線頭引出氣管切開(kāi)傷口處，并經(jīng)常牽扯檢查是否牢固，及時(shí)清除結(jié)痂。另外，在更換導(dǎo)管，清洗消毒時(shí)，防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。喉癌患者術(shù)后5 d內(nèi)，濃稠痰特別多， 1周后痰量會(huì)逐漸減少。痰液黏稠無(wú)力咳出時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的措施，（1）應(yīng)用負(fù)壓吸引器吸痰，吸痰前給氧2分鐘，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，吸痰時(shí)間不易超過(guò)15秒，吸痰時(shí)戴一次性無(wú)菌手套，插到一定深度后邊旋轉(zhuǎn)邊提管吸痰，一根吸痰管只用一次，直徑不超過(guò)內(nèi)管的1/2為宜，過(guò)粗致病人缺氧，過(guò)細(xì)則影響痰液吸出。囑患者口內(nèi)分泌物不要咽下，應(yīng)輕輕吐出，防頻繁的吞咽動(dòng)作引起咽氣管縫合口裂開(kāi)。（2）氣管套管內(nèi)滴藥：每日配制，0.9生理鹽水20 m

6、l+硫酸慶大霉素注射液8 u+注射用糜蛋白酶4000 u地塞米松注射液5 mg，每20分鐘滴藥57滴，以防形成痰痂，滴藥時(shí)注意順氣管導(dǎo)管內(nèi)壁滴入，避免引起咳嗽。(3)超聲霧化吸入，防止干痂形成，每日2次，每次15 min； (4)霧化液是用生理鹽水20 ml+硫酸慶大霉素8 u+地塞米松注射液5 mg配制成。目的是稀化痰液，使呼吸道分泌物易于咳出。（5）保持室內(nèi)溫、濕度適宜，空氣新鮮，溫度1820 ，濕度保持在70 %以上，室內(nèi)不宜有過(guò)強(qiáng)的對(duì)流，可每日用紫外線照射進(jìn)行空氣消毒1次。（6）套管定時(shí)消毒：部分喉切除患者一般只取出氣管套管的內(nèi)套管進(jìn)行消毒，每日氣管內(nèi)套管煮沸2次或3次，消毒前先用軟毛

7、刷清除套管內(nèi)的分泌物，然后煮沸消毒10 15 min，定時(shí)吸痰，必要時(shí)可增加消毒次數(shù)，全喉切除患者取出整只喉套管消毒，因喉套管管徑粗、短直，呼吸道分泌物易于咳出，套管可數(shù)天消毒1次，當(dāng)然，如全喉套管內(nèi)分泌物較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以清除3。 3.3 防止導(dǎo)管脫出 （1）更換內(nèi)管消毒后，內(nèi)管放置牢固，與外管咬合緊密；（2）患者活動(dòng)時(shí)注意導(dǎo)管是否松動(dòng)，防止導(dǎo)管脫出。脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，危及生命。 3.4 防止出血的護(hù)理 包括原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。如術(shù)中止血不徹底或縫線脫落，術(shù)后感染血管糜爛可致出血；也可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰?dòng)作粗暴等造成。嚴(yán)

8、重者為鎖骨下動(dòng)脈出血，患者感胸骨柄處疼痛或痰中帶血，一旦發(fā)生大出血時(shí)，可見(jiàn)大量血液從導(dǎo)管內(nèi)涌出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，進(jìn)行氣管插管壓迫止血并防止窒息出現(xiàn)。 3.5 皮下氣腫的護(hù)理 皮下氣腫與咳嗽有關(guān)，喉癌患者術(shù)后一般身體抵抗力差，呼吸系統(tǒng)退行性變，并且大多數(shù)麻醉劑、止痛劑可抑制纖維運(yùn)動(dòng)，加之術(shù)后傷口疼痛，經(jīng)氣管套管咳痰不適應(yīng)，易發(fā)生肺部感染。因此，術(shù)前訓(xùn)練有效咳嗽和深呼吸尤為重要4。 3.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 術(shù)后第二天可行鼻飼流質(zhì)飲食，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者吻合口愈合、組織修復(fù)及并發(fā)癥的預(yù)防都非常重要，鼻飼飲食要給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的流質(zhì)飲食，每次總量300400 ml，由小量開(kāi)始每日46

9、次，兩餐間隔可喂水100150 ml5，鼻飼飲食一般1014天，長(zhǎng)者30天。拔除胃管前可讓病人試喝水，無(wú)嗆咳咽瘺囑病人進(jìn)半流質(zhì)飲食，如無(wú)不適即可拔除鼻飼經(jīng)口進(jìn)食。 3.7 長(zhǎng)期戴管病人出院指導(dǎo) （1）教會(huì)病人或家屬進(jìn)行內(nèi)管清洗與消毒法、內(nèi)管取出與放入法，不可用棉棒直接去氣管內(nèi)取痰，防止棉簽頭端折斷，掉入氣管內(nèi)堵塞氣管。（2）保持敷料清潔干燥，及時(shí)更換。（3）洗澡時(shí)防止水濺入氣管。（4）禁止吸煙，以減少呼吸道的分泌物。（5）定期來(lái)院復(fù)查，注意休息，防止感冒?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 黃選兆.耳鼻咽喉科學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993.165.2 范桂芝. 喉癌病人手術(shù)后的護(hù)理J. 現(xiàn)代護(hù)理，2006，5(3):254.3