減少墜床發(fā)生率PDCA

1、降低住院患兒墜床發(fā)生率、1-10月份住院患者墜床發(fā)生統(tǒng)計(jì):月份出院總?cè)藬?shù)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)發(fā)生率1-10月份127416L3%o跌倒/墜床事件級(jí)別3121跳倒/墜床事件級(jí)別二、選題理由：1、防范與減少跌倒/墜床事件是中國(guó)協(xié)會(huì)制定的患者十大平安 目標(biāo)之一。2、統(tǒng)計(jì)我院6月份住院患者中共有16人發(fā)生跌倒/墜床且呈逐月 上升趨勢(shì)。3、16例跌倒/墜床事件中有3起為H級(jí)事件。三、成立CQI小組，組長(zhǎng)：。針對(duì)事件進(jìn)行分析（頭腦風(fēng)暴法）：四、對(duì)1-6月份發(fā)生的16起跌倒/墜床事件進(jìn)行調(diào)查如下：序號(hào)科室年齡時(shí)間地點(diǎn)經(jīng)過(guò)1內(nèi)二科777:20衛(wèi)生間在衛(wèi)生間洗漱2外一科47病房在床上欲接聽(tīng) 3內(nèi)二科63病房為留取

2、痰標(biāo)本，長(zhǎng)時(shí)間用力咳嗽摔倒4婦產(chǎn)科新生兒產(chǎn)房輻射臺(tái)墜落5外一科23工作中，因地滑摔跤6內(nèi)二科78樓梯上踏空7兒科39:30病房床上滑下8血透室7016:50下機(jī)后離開(kāi)病區(qū)9內(nèi)一科464:00病房墜床（有護(hù)欄）10腫瘤科697:00病房墜床，床邊用餐時(shí)11外二科87病房座椅上欲拾地面上的物品12內(nèi)二科8611:30去食堂途中去食堂吃飯途中不慎摔跤13內(nèi)一科7322:00上廁所途中家屬外出，單獨(dú)起來(lái)上廁所，途中摔跤14兒科422:00病房墜床，在床上玩耍不慎墜床15內(nèi)一科671:30走廊上廁所途中16外一科474:10走廊上廁所途中，頭暈發(fā)生跌倒/墜床的16人中老年人有8人，占50%, 2人為兒童

3、， 占12.5%,中年人4人，占25%, 1人為青年，1人為新生兒，各占 6.25%o根據(jù)調(diào)查表，組織小組成員討論分析，采用頭腦風(fēng)暴法，如下:輪椅缺平安帶缺護(hù)欄床護(hù)欄鞋底滑護(hù)欄松動(dòng)未及時(shí)有效評(píng)估宣教不到位方法跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估表不完善病床腳輪 未固定護(hù)士長(zhǎng)不夠重 w . , . r *評(píng)估不到位護(hù)士 一宣教不到位缺乏責(zé)任心家屬大意未喈%平車(chē)未使用 護(hù)欄食堂未送餐服務(wù)中心運(yùn)送患者不規(guī)范人員患者藥物作用過(guò)道窄，雜亂地滑加床多環(huán)境衛(wèi)生間與開(kāi)水 房設(shè)置在一起工勤人員保潔員拖地拖把過(guò)濕病情光線(xiàn)灰暗男女混住未主動(dòng)巡視局部病房無(wú)廁所墜 床 原 因 分 析利用投票評(píng)分法找出主要影響因素及原因:投票評(píng)分法找出主要影

4、響因素及原因編號(hào)大要因小組成員打分評(píng) 分排序中 要 因小要因組 員1組 員 2組 員 3組 員4組 員5組 員 6組 員 71工 作 人 員護(hù)士長(zhǎng)不夠重視3142護(hù)士責(zé)任心差15555213宣教不到位5355184工勤人 員食堂未送餐115保潔員拖地 拖把過(guò)濕6環(huán) 境病房走廊地滑337護(hù)欄松、缺護(hù)欄113168坐椅缺平安帶339局部病房無(wú)廁所13410家 屬家屬大意33備注：1、每個(gè)小組成員可以從15項(xiàng)問(wèn)題的影響因素及原因中投3票,前3票分別打上1分，3分，5分。2、將評(píng)分結(jié)果按先后順序進(jìn)行排序。4.4序號(hào)主要因素得分累計(jì)百分比1責(zé)任心差2133. 87%2宣教不到位1862. 90%3護(hù)欄松

5、，缺護(hù)欄672. 58%4護(hù)士長(zhǎng)不重視479. 03%5局部病房無(wú)衛(wèi)生間485. 48%6家屬大意390. 32%7走廊地滑395. 16%8座椅缺平安帶3100. 00%五、根據(jù)80/20原那么，制定相應(yīng)對(duì)策及措施:序號(hào)要因?qū)Σ叽胧┴?fù)責(zé)人1護(hù)士責(zé)任 心差1、學(xué)習(xí)跌倒/墜床預(yù)防措施2、完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單3、督查1、各科室護(hù)士長(zhǎng)每周1-2次督查各臨床 科室護(hù) 土長(zhǎng)2宣教不到 位1、建立護(hù)理計(jì)劃單、宣教執(zhí) 行單2、完善健康宣教資料1、制定護(hù)理計(jì)劃單、宣教執(zhí)行 單，科室組織培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)督查 執(zhí)行2、防跌倒/墜床十大措施宣傳 牌，并掛于科室醒目處3、每個(gè)病房、衛(wèi)生間粘貼防跌倒 /墜床警示標(biāo)識(shí)3缺護(hù)欄、護(hù) 欄松1、合理分配有護(hù)欄的病床2、檢修護(hù)欄，確保性能1、建立動(dòng)態(tài)評(píng)估單，對(duì)高危人群 實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估2、高危人群一律臥有護(hù)欄的床3、申請(qǐng)?zhí)碣?gòu)兒童病床4、對(duì)現(xiàn)有護(hù)欄的病床全