11社區(qū)與城市社區(qū)衛(wèi)生服務

1、社區(qū)與城市社區(qū)衛(wèi)生服務1社區(qū)Community及其特征滕尼斯：具有價值取向的同質(zhì)人口組成的關(guān)系密切的社會關(guān)系和團體費孝通：若干社會群體（家族、氏族）或社會組織（機關(guān)、團體）聚集在某一地域中形成的生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體社區(qū)構(gòu)成五要素同一地域相互關(guān)聯(lián)的人群（生活共同體）共同生活設施具有共享的文化認同和歸屬感2試分析以下結(jié)構(gòu)是否屬于社區(qū)大學醫(yī)院塔院小區(qū)北醫(yī)家屬區(qū)中關(guān)村地區(qū)自然村3社區(qū)服務在政府規(guī)劃和指導下，發(fā)動和組織社區(qū)內(nèi)成員，建立完整系統(tǒng)的服務網(wǎng)絡，開展互助活動，為人們提供物質(zhì)和精神生活的各種社會福利和社會服務4社區(qū)服務的起源西方工業(yè)革命和城市化解決社會問題（貧困）的一種方式作為社會福利的一種形式

2、5社區(qū)服務的起源1869年英國一名牧師倡導成立第一個以濟貧為主要功能的社區(qū)服務組織慈善組織會社，1877年美國成立1884年英國“睦鄰組織運動”：根據(jù)貧民需要開展服務，利用社區(qū)資源，培育居民自助、互助合作精神，美國1886年成立1945年后，西方社會結(jié)構(gòu)的變化對老年人、殘疾人和母嬰保健問題突出，促使社會福利制度建立6社會福利廣義：改善和提高全體社會成員的物質(zhì)和精神生活水平而提供的各種社會服務和措施，包括公共文化、教育、衛(wèi)生設施、社會救濟和社會保險。狹義：除外社會救濟和社會保險我國定義：國家、社會組織和企事業(yè)單位為滿足基本物質(zhì)文化生活需求而提供和組織實施的、帶有社會福利性的服務和收入保障。如單位

3、福利分房、職工宿舍、住房補貼和各種其他補貼7福利的目標政府通過提供或補助某些商品和服務，減少人們之間的不平等教育補貼抵消市場給那些難以滿足基本需要的人造成的負面影響助學貸款8福利國家Welfare Country大多數(shù)福利國家是從工業(yè)化國家發(fā)展而來Marshal馬歇爾：公民權(quán)、政治權(quán)和社會權(quán)發(fā)展理論公民權(quán)civil：言論、思想和宗教自由、私有財產(chǎn)擁有權(quán)、法律面前人人平等政治權(quán)：選舉、投票、參與政治過程社會權(quán)social：教育、醫(yī)療保健、住房、養(yǎng)老等制度福利模式和剩余福利模式之論爭Means-testing benefits（英）9社會福利的特點均等性廣泛性：多種形式非盈利性：免費、低費補充提高

4、性費用來源的財政性10我國社區(qū)服務的起源經(jīng)濟體制改革的大背景：“小政府、大社會”原則：社會福利社會辦政府倡導、社區(qū)成員互助（1989年成立第一個社區(qū)志愿者協(xié)會）以服務養(yǎng)服務社區(qū)與第三產(chǎn)業(yè)相結(jié)合11社區(qū)衛(wèi)生服務福利國家的CHS-我們的樣板帶有明顯的福利性質(zhì)如何實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的均等性？如何保證其服務對象的廣泛性？非盈利？補充什么？提高什么？費用來源？12國外社區(qū)衛(wèi)生服務進展英國1911年開始建立全科醫(yī)生制度，現(xiàn)在全科醫(yī)生人數(shù)與專科醫(yī)生基本持平美國1969年正式建立家庭醫(yī)學專業(yè)，現(xiàn)在期望達到每10萬人口有35名全科醫(yī)生的比例澳大利亞1958年創(chuàng)立全科醫(yī)師學院，1991年每1000人有一名全科醫(yī)生1

5、3英國的社區(qū)衛(wèi)生服務由單個私人診所General Practice改組成為組合私人診所Group Practice，作為社區(qū)衛(wèi)生中心每個社區(qū)衛(wèi)生中心負責1萬人，平均每個GP負責1800名居民GP診所的人員組成GP：全面技術(shù)權(quán)威護士：臨床護士、社區(qū)護士、助產(chǎn)士、家庭訪視員、社區(qū)精神心理護士（后三類護校畢業(yè)后還要進修）社會工作者：病人的社會福利問題的解決，同時負責若干社區(qū)衛(wèi)生中心經(jīng)理(manager)：人事和后勤14英國的社區(qū)衛(wèi)生服務主要任務預防：傳染病、慢性非傳染性疾病和意外傷害保?。簨D女、兒童、老年保健治療：疾病的初級診治和轉(zhuǎn)診，社區(qū)急救慢性疾病的管理，社區(qū)、家庭護理康復：康復期病人照料、精神

6、康復健康教育與咨詢計劃生育指導15英國Bristol市社區(qū)衛(wèi)生中心6名GP,20名護士（6名臨床、4名社區(qū)、2名助產(chǎn)士、5名健康訪視員、3名社區(qū)精神心理護士),1名社會工作者，1名經(jīng)理GP每天平均150名患者，臨床護士60名患者，社區(qū)護士訪視25個家庭，家庭訪視員訪問30位母親和兒童，助產(chǎn)士10名孕產(chǎn)婦開診時間8:30-11:30,15:30-18:30，可預約每天15名患者被轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院使用面積600-800平方米一般不設化驗檢驗設備，結(jié)果送上級醫(yī)院16澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務2-6萬人40-100名衛(wèi)生工作者，根據(jù)需要調(diào)整醫(yī)生牙醫(yī)護士社會工作者衛(wèi)生宣傳人員行政管理人員

7、17美國社區(qū)衛(wèi)生服務提供服務的內(nèi)容與其他國家一樣人員構(gòu)成醫(yī)生相對少 3/24管理人員多11/24護理人員和醫(yī)生數(shù)量差不多 4/24社會工作者 4/24健康教育人員 2/2418澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務服務內(nèi)容治療：初級治療，家庭病床和家庭護理保?。豪夏耆?、兒童、婦女健康教育和咨詢預防：體檢康復：吸毒人員19社區(qū)診斷居民的需要社區(qū)的資源服務的提供能力根據(jù)居民的需要，以社區(qū)的資源，在政府的支持下提供服務20我國的社區(qū)衛(wèi)生服務起源1996年，決定1999年，十部委：意見2000年，國務院：指導意見2001年，衛(wèi)生部：工作內(nèi)容2005年，全國示范區(qū)1082006年，國務院：加快發(fā)展2006年，衛(wèi)生部：8個

8、配套文件21指導意見，2006社區(qū)衛(wèi)生服務是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院和預防保健機構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務體系對于堅持預防為主、防治結(jié)合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務結(jié)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，減輕費用負擔，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重要意義。22指導意見，2006在城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中還存在優(yōu)質(zhì)資源過分向大醫(yī)院集中，社區(qū)衛(wèi)生服務資源短缺、服務能力不強、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務需求等問題。這是造成群眾看病難、看病貴的重要原因之一。為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化城市衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，發(fā)展社區(qū)

9、衛(wèi)生服務，努力滿足群眾的基本衛(wèi)生服務需求23指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，堅持為人民健康服務的方向，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、有效解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措，作為構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務體系的基礎(chǔ)，著力推進體制、機制創(chuàng)新，為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。 24基本原則指導思想堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)，注重衛(wèi)生服務的公平、效率和可及性。堅持政府主導，鼓勵社會參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。堅持實行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，立足于調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源、輔以改擴建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療

10、并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合。堅持以地方為主，因地制宜，探索創(chuàng)新，積極推進。 25工作目標2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設置合理，服務功能健全，人員素質(zhì)較高，運行機制科學，監(jiān)督管理規(guī)范，居民可以在社區(qū)享受到疾病預防等公共衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務。東中部地區(qū)地級以上城市和西部地區(qū)省會城市及有條件的地級城市要加快發(fā)展，力爭在二三年內(nèi)取得明顯進展。 26機構(gòu)設置在大中型城市，政府原則上按照3-10萬居民或按照街道辦事處所轄范圍規(guī)劃設置1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，根據(jù)需要可設置若干社區(qū)衛(wèi)生服務站。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)主要通過調(diào)整

11、現(xiàn)有衛(wèi)生資源，對政府舉辦的一級、部分二級醫(yī)院和國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)型或改造改制設立。 鼓勵社會力量參與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務 27服務功能服務內(nèi)容：提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術(shù)服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務。 服務性質(zhì)：具有公益性質(zhì)，不以營利為目的服務對象：以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點服務方式：以主動服務、上門服務為主28人員素質(zhì)加強高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學、社區(qū)護理學科教育，積極為社區(qū)培訓全科醫(yī)師、護士，鼓勵高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務。完善全科醫(yī)師、

12、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員的任職資格制度，制訂聘用辦法，加強崗位培訓，開展規(guī)范化培訓，提高人員素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。要采取多種形式鼓勵和組織大中型醫(yī)院、預防保健機構(gòu)、計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)的高、中級衛(wèi)生技術(shù)人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供技術(shù)指導和服務，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)要有計劃地組織衛(wèi)生技術(shù)人員到醫(yī)院和預防保健機構(gòu)進修學習、參加學術(shù)活動。鼓勵退休醫(yī)護人員依照有關(guān)規(guī)定參與社區(qū)衛(wèi)生服務。 29新型體系建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與預防保健機構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系。調(diào)整疾病預防控制、婦幼保健等預防保健機構(gòu)的職能，適宜社區(qū)開展的公共衛(wèi)生服務交由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)承擔。疾病預防控制、婦幼保健等預防保健機構(gòu)要對社區(qū)衛(wèi)生服務機

13、構(gòu)提供業(yè)務指導和技術(shù)支持。實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)逐步承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理等服務 30對雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象的關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展歷程1999年開始，到2005年建立108個示范區(qū)“雙向轉(zhuǎn)診”成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸（劉朝杰，鮑勇，林曉嵩等）31有關(guān)政策-11997中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的基層衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。建立雙向轉(zhuǎn)診制度城市大醫(yī)院主要從事急危重癥和疑難病癥的診療指導和培訓基層衛(wèi)生人員32有關(guān)政

14、策-22006國務院關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為有效解決城市居民“看病難、看病貴”問題的重要舉措為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)逐步承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理服務33有關(guān)政策-3衛(wèi)生部配套文件關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作的意見建立和完善具有可持續(xù)性的醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務的長效工作機制，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)療服務能力和管理能力。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)合理分工、密切協(xié)作，引導廣大居民充分、合理使用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)

15、生資源行政部門：鼓勵合作、制定方案、督導落實、指定醫(yī)院、表彰先進支援醫(yī)院：業(yè)務指導、技術(shù)支持、人才派出和人才培養(yǎng) 社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)：制定計劃、提供條件34有關(guān)政策-4北京市對兩類機構(gòu)關(guān)系的界定資源共享、優(yōu)勢互補、互利共贏 小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)通過三種方式實現(xiàn)醫(yī)院對社區(qū)的支援協(xié)作支援（分片包干）業(yè)務托管直接舉辦制定了對雙方的具體要求35典型癥狀“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”恢復期病人并未如愿轉(zhuǎn)回社區(qū)規(guī)章制度并不能有效起作用除外：復興醫(yī)院-月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心模式（梁萬年，杜雪平，2005）原因分析 診療技術(shù)質(zhì)量 關(guān)鍵之關(guān)鍵（民營醫(yī)療服務研究，2003） 服務能力，包括設施和設備 聲望和信任36對現(xiàn)象的

16、若干診斷和批評-1醫(yī)療保障制度控制不力證據(jù)部分社區(qū)沒有醫(yī)保定點資格醫(yī)保覆蓋藥品數(shù)量少于醫(yī)院醫(yī)保制度沒有實施價格差別化批評只有40%的人群加入醫(yī)保醫(yī)院的就診者中有20-80%沒有醫(yī)保措施及效果調(diào)整社區(qū)報銷比例效果：并無明確證據(jù)表明能夠有效把病人分流到社區(qū)37對現(xiàn)象的若干診斷和批評-2機構(gòu)間經(jīng)濟利益未得到合理調(diào)整批評： 合作環(huán)境而非競爭環(huán)境才能進行合理利益調(diào)整建議：通過建立醫(yī)院與社區(qū)間的利益紐帶（長期契約、產(chǎn)權(quán)合并）實例：北京復興醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院38對現(xiàn)象的若干診斷和批評-3政府管制力度不夠，需要加強規(guī)劃控制批評：規(guī)則制定和監(jiān)管職能“越位”與“缺位”建議：管理職能定位，創(chuàng)造結(jié)盟環(huán)境 “管辦分離”把績效評審作為政策工具39對現(xiàn)象的若干診斷和批評-4社區(qū)衛(wèi)生服務得不到信任證據(jù)：病人不愿意 （信息充分性？信息傳播、口碑）上級醫(yī)生不建議：引導提高信任度的建議邀請大醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)坐診（成本？）人力資源能力建設（時間？）40對現(xiàn)象的若干診斷和批評-5缺乏統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范經(jīng)驗和教訓：寧波實踐的失敗月壇社區(qū)經(jīng)驗的可推廣性批評：環(huán)境因素的作用（傳統(tǒng)、歷史、集團地位）純粹技術(shù)的有效性（丹麥研究）41爭議產(chǎn)生原因需要系統(tǒng)規(guī)劃與改革針