介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)自查表格

1、醫(yī)技組自查報(bào)告一介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)1.是否達(dá)標(biāo)的描述:標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定A （優(yōu)秀）B （良好）C （合格）D （不合格）評(píng)判 依據(jù)有規(guī)章制度和 工作流程有規(guī)章制度和工作 流程有規(guī)章制度和工 作流程有規(guī)章制度和工 作流程能有效執(zhí)行能有效執(zhí)行能有效執(zhí)行無有監(jiān)管有結(jié)果有監(jiān)管有結(jié)果無無有持續(xù)改進(jìn)措施并 落實(shí)無無無2確定等級(jí)的描述:評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審辦法檢查重點(diǎn)自評(píng)結(jié)果需簡要說明 問題4. 21. 1專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定等相關(guān)要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。4. 21. 1. 1 介入診療技 術(shù)與醫(yī)院功 能、任務(wù)相適 應(yīng)，符合醫(yī)療 機(jī)構(gòu)基本

2、要 求。【C】所開展的介入診療技術(shù)項(xiàng)目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入 診療項(xiàng)目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格?！驹翰浚ㄡt(yī)務(wù)科）】介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神 經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）有與介入診療項(xiàng)目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處 理提供技術(shù)支持。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技 術(shù)的科室）有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。（放射科、 心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、

3、 神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）資料查閱：醫(yī)院信息系統(tǒng)提 供的技術(shù)服務(wù)目錄（有分級(jí)、 是否高風(fēng)險(xiǎn)）與出診號(hào)別清 單，與組織機(jī)構(gòu)圖、人員信 息、執(zhí)業(yè)許可證的內(nèi)容比照。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和衛(wèi)生 行政部門批準(zhǔn)開展介入診療 項(xiàng)目的文件介入診療技術(shù)有實(shí)施的臨床 科室介入診療科室與相關(guān)科室共 同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與 工作流程現(xiàn)場(chǎng)訪談：介入診療的相 關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干，能為介 入診療的并發(fā)癥與其他意 外緊急情況處理提供技術(shù) 支持；有介入診療科室與 相關(guān)科室共同制定介入診 療應(yīng)急預(yù)案與工作流程?，F(xiàn)場(chǎng)訪談：介入診療科室 與相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員【B】符合“C”，主管部門對(duì)開展項(xiàng)目及質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)存在問題與缺陷有

4、總結(jié)，有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科）資料：主管部門對(duì)介入治療 技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄【A】符合“B”，并 根據(jù)臨床需要，能提供24小時(shí)介入診療服務(wù)。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）相關(guān)科室協(xié)作良好，共同保障患者的診療質(zhì)量與安全。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）查看介入登記與科室排班表追蹤10份介入診療的住院 患者病歷，包括3份急診手 術(shù)病歷4. 21. 1. 2 有滿足介入 診療需求的 導(dǎo)管室、大型 影像診斷設(shè) 備及診斷技 術(shù)人員。【C】有血管造影或介入導(dǎo)管室，設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。（1）操作室使用面積符合放射防護(hù)及無菌操作等相

5、關(guān)要求。（后勤部、放射科）（2）有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。（器械科、放射科）（3）配備800mA，120KV以上并具有電動(dòng)操作功能、數(shù)字減影功能和“路途” 功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)，并配備高壓注射器。【院部（器 械科、放射科）】有磁共振（MRI ）、計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT）、多普勒超聲設(shè)備及相配套 的專業(yè)診斷隊(duì)伍?！驹翰浚ㄈ耸驴啤⑵餍悼?、放射科）】有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實(shí)?！驹翰浚ㄈ耸驴啤⑵餍悼?、放射科）】實(shí)地訪視血管造影或 介入導(dǎo)管室，設(shè)置、設(shè) 備、藥品及防護(hù)設(shè)備技術(shù)、診斷及維修等專業(yè) 隊(duì)伍【B】符合“C”

6、，并有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。（放射科、器械科）主管部門對(duì)大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)情況有監(jiān)管與評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。（器械科）查看設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、維修 記錄，主管部門對(duì)大型儀器設(shè)備使 用與維護(hù)監(jiān)管資料訪談介入診療設(shè)備使用及 維護(hù)技術(shù)人員，崗位職責(zé) 以及履職情況，保證影像 診斷質(zhì)量的相關(guān)措施【A】符合“B”，并大型影像診斷設(shè)備實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，有完善的影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）。（放射科）設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，保障安全運(yùn)行，保障臨床需要。（器械科）資料查閱：近三年，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)月報(bào)、季 報(bào)與年報(bào)。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn) 行完好情況。PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏 覽、報(bào)告

7、書寫、報(bào)告審核、 資料調(diào)閱、報(bào)告回顧、在 線查詢等基本功能；且實(shí) 現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼 管理；圖像清晰，方便醫(yī)生 工作站調(diào)閱，至少具備3年 在線查詢，3年以上離線存 儲(chǔ)功能。4. 21. 2執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。4. 21. 2. 1 執(zhí)行衛(wèi)生行 政部門制定 的介入診療 技術(shù)管理規(guī) 范?！綜】根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)行。（醫(yī)務(wù)科、放射科）有相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）培訓(xùn)考核記錄訪談介入診療相關(guān)人員， 根據(jù)培訓(xùn)記

8、錄選取，介入 診療技術(shù)管理制度與流 程，導(dǎo)管室管理制度、技 術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、 授權(quán)管理、崗位職責(zé)與履 職情況?！綛】符合“C”，并相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率N90%。（放射科、心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）有主管部門對(duì)規(guī)范落實(shí)情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。（醫(yī) 務(wù)科）主管部門對(duì)介入診療人員資 質(zhì)、培訓(xùn)與制度落實(shí)的督導(dǎo) 記錄主管部門對(duì)規(guī)范落實(shí)情況、 培訓(xùn)效果的督導(dǎo)記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。（醫(yī)務(wù)科、放射科、心血管內(nèi) 科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考

9、核合格率100%。（醫(yī)務(wù)科、放射科、心血管內(nèi)科、神 經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）主管部門對(duì)介入診療人員資 質(zhì)、培訓(xùn)與制度落實(shí)的督導(dǎo) 記錄個(gè)案追蹤介入診療人員查 閱相應(yīng)培訓(xùn)、考核記錄， 授權(quán)、再評(píng)價(jià)、再授權(quán)記 錄4. 21. 2. 2 醫(yī)師、醫(yī)技和 護(hù)理人員經(jīng) 介入治療專 業(yè)技術(shù)培訓(xùn) 合格。【C】有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。（醫(yī)務(wù)科、放射科、心血 管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。（醫(yī)務(wù)科、放射科、心血 管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）有但需到相關(guān)科室找相 關(guān)資料人員資質(zhì)符合介

10、入診療項(xiàng)目執(zhí)業(yè)要求。（醫(yī)務(wù)科、放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi) 科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）具有與開展的介入診療項(xiàng)目相話應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。（醫(yī)務(wù)科、放射科）查閱相關(guān)資料。技術(shù)培訓(xùn)合格證明。介入科室人員名單及基本信息學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)證、上崗證對(duì)照醫(yī)院員工崗位名錄訪談介入診療相關(guān)人員， 根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，介入 診療技術(shù)管理制度與流 程，導(dǎo)管室管理制度、技 術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、 授權(quán)管理、崗位職責(zé)與履 職情況個(gè)案追蹤10分介入病歷、 包括三份急診病歷【B】符合“C”，并主管部門對(duì)人員上崗情況有定期檢查，對(duì)存在問題有整改措施。（醫(yī)務(wù)科）有對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評(píng)價(jià)，并有相關(guān)資料。（醫(yī)務(wù)科

11、、放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）主管部門對(duì)介入診療人員資 質(zhì)、培訓(xùn)與制度落實(shí)的督導(dǎo) 記錄個(gè)案追蹤隨機(jī)選取介入診 療人員，查閱相應(yīng)的培訓(xùn) 與考核記錄，授權(quán)、再評(píng) 價(jià)與再授權(quán)記錄?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。（醫(yī)務(wù)科、放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）首頁信息與授權(quán)信息比對(duì)4.21.3堂根介入診療技術(shù)的話應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。4. 21. 3. 1 有介入診療 醫(yī)師資質(zhì)的 授權(quán)管理?！綜】有對(duì)實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。（醫(yī)務(wù)科

12、、放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1 名為副主任醫(yī)師），并有記錄。個(gè)案追蹤10份介入診療的住 院患者病歷，包括3份急診病 例。查看相關(guān)記錄情況訪談介入診療相關(guān)人員， 根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，介入 診療技術(shù)管理制度與流 程，導(dǎo)管室管理制度、技 術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、 授權(quán)管理、崗位職責(zé)與履 職情況。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）【B】符合“C”，并授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師，能力評(píng)價(jià)有記錄。（醫(yī)務(wù)科、放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）主管部

13、門對(duì)執(zhí)行情況有檢杳，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科）主管部門對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì) 量與安全的督導(dǎo)記錄個(gè)案追蹤：隨機(jī)選取介入 診療人員，查閱相應(yīng)的【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實(shí)到位，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果動(dòng)態(tài)管理，相關(guān)資料完整。（醫(yī)務(wù)科、放射科）個(gè)案追蹤：首頁信息與授 權(quán)信息比對(duì)，實(shí)例顯示， 介入診療授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管 理。4. 21. 3. 2 掌握介入診 療技術(shù)的適 應(yīng)證和禁忌 證，履行知情 同意，保障患 者安全?！綜】各級(jí)醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，（放射科、心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷，檢查患者，

14、確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證。（放 射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）介入診療方案確定與實(shí)施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、 神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）在實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知， 包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值 耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng) 內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）相關(guān)醫(yī)師對(duì)上述要求知曉率100%。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外 科等開展介入診療技術(shù)的科室）調(diào)查訪談介入診療醫(yī)師，介 入診療技術(shù)的適應(yīng)證與

15、禁忌 證，介入診療知情同意的5 個(gè)方面：介入手術(shù)的目的、 介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意 事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及 預(yù)防措施、高值醫(yī)用消耗材 料的選擇和告知。個(gè)案追蹤：10份介入診療 的住院患者病歷，包括3 份急診病例。【B】符合“C”，并由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意 告知。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）科室定期對(duì)介入診療病例的適應(yīng)證進(jìn)行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。（放射科、 心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）主管部門對(duì)介入診療技術(shù)適應(yīng)證有監(jiān)管與評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科）資料查閱：科室質(zhì)量與安全管理

16、小組對(duì) 介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的 督導(dǎo)記錄。主管部門對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì) 量與安全的督導(dǎo)記錄【A】符合“B”，并有介入診療病例適應(yīng)證符合率100%。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）追蹤病歷：首頁信息與適 應(yīng)癥、禁忌癥比對(duì)【C】醫(yī)院有介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級(jí)各類 人員崗位職責(zé)?！驹翰浚ㄡt(yī)務(wù)科、放射科）】各級(jí)各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi) 科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）訪談介入診療相關(guān)人員，醫(yī) 師、護(hù)士、技師，介入診療 技術(shù)管理制度與流程，導(dǎo)管 室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)， 人員資質(zhì)、授權(quán)管

17、理、崗位 職責(zé)與履職情況。4. 21. 3. 3有介入診療工（作 制度技術(shù)操作 常規(guī)開展質(zhì)量 控制定期質(zhì)量 評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并有院科兩級(jí)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問題有整改措施。（醫(yī)務(wù)科、放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）對(duì)介入診療質(zhì)量有定期評(píng)價(jià)和分析，并有記錄。（醫(yī)務(wù)科、放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入 診療技術(shù)的科室）科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì) 介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的 督導(dǎo)記錄。主管部門對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì) 量與安全的督導(dǎo)記錄科室質(zhì)量與安全

18、管理小組對(duì) 介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的 督導(dǎo)記錄。介入診療質(zhì)量有定期評(píng)價(jià) 和分析，并有記錄?？剖覍?duì)介入術(shù)后患者出院 后隨訪登記與檔案。4. 21. 3. 4有消毒隔離 制度。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，規(guī)范實(shí)施介入診療。（醫(yī)務(wù)科、放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi) 科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）對(duì)術(shù)后患者診治效果隨訪率N90%。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）【C】介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）應(yīng)納入全院感染管理和監(jiān)測(cè)范圍。（感染管理科）按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）實(shí)施定期監(jiān)測(cè)并有記錄。（感染管理科、 放射科）對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育。（感染管理科、放射科、

19、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神 經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）4.相關(guān)人員對(duì)本部門、本崗位消毒隔離制度知曉，并執(zhí)行。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）【B】符合“C”，并院科按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。（感染管理科、放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目與標(biāo)本類 型清單與國家標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)。調(diào)查訪談：導(dǎo)管室護(hù)理人員， 根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，導(dǎo)管室 消毒隔離制度與措施。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@ 示，介入診療工作持續(xù)改 進(jìn)有成效病案首頁信息與隨訪記錄 比對(duì)訪談醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)專 職人員，患病率調(diào)查，目 標(biāo)性監(jiān)

20、測(cè)計(jì)劃（呼吸及相 關(guān)肺炎、手術(shù)切口等）、 綜合性檢測(cè)計(jì)劃等訪談醫(yī)師、護(hù)士、技師的知曉、執(zhí),行情況科室對(duì)消毒隔離、放射防護(hù) 的督導(dǎo)記錄主管部門對(duì)消毒隔離、放射 防護(hù)的督導(dǎo)記錄【A】符合B”，并院內(nèi)感染病例信息，關(guān)注介持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境、設(shè)施及人員操作等達(dá)到院內(nèi)感染管理規(guī)定。（感染管理科、入診療院內(nèi)感染病例。放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）個(gè)案追蹤介入診療院內(nèi)感 染病例4. 21. 4有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。4. 21. 4. 1 有介入診療 器材購入、使 用登記制度， 保證器材來 源可追溯。【C】有介入診療器材購入、使用

21、登記制度，保證器材來源可追溯。（后勤部）（1）每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志的記錄。（放射科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等開展介入診療技術(shù)的科室）（2）醫(yī)院對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定?！驹翰浚ㄡt(yī) 務(wù)科）】（3）所有一次性器材應(yīng)按醫(yī)療廢物管理并記錄在案。（感染管理科、放射科）所有診療器材均有合格的相關(guān)證件。（后勤部）訪談介入耗材管理人員，一 次性介入診療器材的使用、 管理等查看相關(guān)合格證件個(gè)案追蹤10份介入診療的 住院患者病歷，包括3份急 診病例。消毒設(shè)備設(shè)施、 消毒劑、醫(yī)用耗材、消毒 隔離相關(guān)產(chǎn)品清單與國家 標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)【B】符合“C”，并有多

22、部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制，職責(zé)明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。（后勤部、感染管理科、放射科）對(duì)發(fā)現(xiàn)問題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施。（后勤部、感染管理科、放射科）多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制及 聯(lián)合檢查、總結(jié)、分析與整 改的記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。（后勤部、感染管理科、放射科）個(gè)案追蹤介入器材領(lǐng)取信 息、醫(yī)囑信息與庫存信息 介入器材使川信息4. 21. 5環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。4. 21. 5. 1 環(huán)境保護(hù)及 工作人員職 業(yè)健康防護(hù) 符合規(guī)定?！綜】有職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告。（后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科

23、、腫瘤科）有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實(shí)。（后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)。（核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）患者的敏感器官和組織有防護(hù)。（核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）定期對(duì)相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。（后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）定期組織對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查。（后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行健康檢杳，有健康檔案。（保健科）1.職業(yè)病危害控制效果放射 防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告，定期對(duì)放射 診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員 進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和 檢查的記錄3.訪視：個(gè)人劑量儀佩戴情 況

24、5.介入診療工作人員的防護(hù) 培訓(xùn)記錄、應(yīng)急演練與考核 資料，并訪談醫(yī)師、技師、 護(hù)士各一名。7.介入診療人員健康檔案2.訪談介入診療技師或護(hù) 士，根據(jù)培訓(xùn)與演練記錄 選取，放射診療和放射防 護(hù)管理制度，培訓(xùn)、演練 與考核記錄。4.患者的敏感器官和組織 防護(hù)情況6.職業(yè)病危害控制效果放 射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告，定期對(duì) 放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備 和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢 測(cè)1、監(jiān)測(cè)和檢杳的記錄【B】符合“C”，并主管部門和科室對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。（后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）科室對(duì)消毒隔離、放射防護(hù) 的督導(dǎo)記錄主管部門對(duì)消毒隔離、放 射防護(hù)的督導(dǎo)記錄【A】符合“B”，并持續(xù)

25、改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。（后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）個(gè)案追蹤：職業(yè)傷害管理 部門檔案數(shù)據(jù)或?qū)嵗@ 示，環(huán)境保護(hù)及工作人員 職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。4.21.6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄4. 21. 6. 1 有具備資質(zhì) 的人員組成 的質(zhì)量與安 全管理小組， 開展質(zhì)量與 安全管理，保 證醫(yī)療質(zhì)量 與醫(yī)療安全。【C】由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管

26、理，并有工作記錄。（核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。（核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計(jì)劃，并落實(shí)。（核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）有質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施。（核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計(jì)劃。（核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 小組人員組成、工作職責(zé)、 工作計(jì)劃、工作記錄介入診療管理制度流程、 診療規(guī)范、崗位職責(zé)。調(diào)查訪談醫(yī)師、護(hù)士、技師 各一名調(diào)查訪談醫(yī)師、護(hù)士、技 師各一名，知曉質(zhì)量控制 小組成員與科室質(zhì)控活 動(dòng)與指標(biāo)3.科室質(zhì)量與安全的計(jì) 劃、落實(shí)、執(zhí)行、管理等 情況的記錄資料【B】符合“C”，并科室定期召開質(zhì)量與安全專題會(huì)議，對(duì)存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、 反饋，提出改進(jìn)意見。（核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）根據(jù)管理要求，對(duì)相應(yīng)制度應(yīng)及時(shí)更新和完善。（核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科）主管部門對(duì)科室質(zhì)量管理情況有評(píng)價(jià)，指導(dǎo)科室開展質(zhì)量與安全管理。（醫(yī)務(wù)科）科室管理小組定期自查結(jié)果 總結(jié)、存在